1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 膽石癥 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,別名：,膽石病。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,身體部位：,腹部。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,科室：,泌尿外科消化內(nèi)科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,簡介：,膽石癥是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊和膽管）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾。主要癥狀為腹痛（脹痛或絞痛、劇痛）、惡心嘔吐、畏寒、發(fā)熱及黃疸。結(jié)石的種類和成分不完全相同，臨床表現(xiàn)取決與結(jié)石是否引起但到感染、膽道梗阻及梗阻的部位和程度。 膽石癥是世界范圍的常見病，我國也不例外。在自然人群中，膽石癥的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,簡介：,發(fā)病率達(dá)10%左右，國內(nèi)尸檢結(jié)果報告，膽石癥的發(fā)生率為7%。女性患者多見，

2、尤其是較肥胖的女性，男女之比約為12。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,膽石癥原因_由什么原因引起膽石癥 （一）發(fā)病原因 膽石形成原因迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素。膽石的成分有膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白及其他有機物與無機物等，根據(jù)結(jié)石成分的不同，通常將膽石分為膽固醇性結(jié)石、膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石（膽固醇、膽色素、鈣及其他有機物、無,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,機物混合而成）3類。多年來的研究已證明，膽石是在多種因素影響下，經(jīng)過一系列病理生理過程而形成的，這些因素包括膽汁成分的改變、過飽和膽汁或膽固醇呈過飽和狀態(tài)、膽汁囊泡及膽固醇單水晶體的沉淀、促成核因子與抗成核因子的失調(diào)、膽囊功

3、能異常、氧自由基的參與及膽道細(xì)菌、寄生蟲感染等。 1,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,.膽囊結(jié)石成因 （1）代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團(tuán)中。一般膽固醇與膽鹽之比為120130之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于113以下時，膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。如妊娠后期,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,老年人，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此??；又如肝功能受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病人，因長期大量紅細(xì)胞破壞，可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石。 （2）膽系感染：大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培

4、養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見細(xì)菌感染在結(jié),內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,石形成上有著重要作用。細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。 （3）其他：如膽汁的淤滯、膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。 2.膽管結(jié)石成因 （1）繼發(fā)于膽囊結(jié)石系某些原因膽,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,囊結(jié)石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結(jié)石較小的病例中，其發(fā)生率為14%。 （2）原發(fā)性膽管結(jié)石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染（尤其蛔蟲感染）有關(guān)。當(dāng)

5、膽道感染時，大腸埃希桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可將膽汁中的結(jié)合,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,膽紅素水解成游離膽紅素，后者再與膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石。膽道蛔蟲病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結(jié)石，這是由于蛔蟲殘體、角皮、蟲卵及其隨之帶入的細(xì)菌、炎性產(chǎn)物可成為結(jié)石的核心。膽管狹窄勢必影響膽流通暢，造成膽汁滯留，膽色素及膽固醇更易,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,沉淀形成結(jié)石。當(dāng)合并慢性炎癥時，則結(jié)石形成過程更為迅速。總之，膽道的感染、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果，相互促進(jìn)。 （二）發(fā)病機制 1.膽石形成的機制膽石形成的基本因素有：膽汁理化

6、狀態(tài)的改變、膽汁淤滯和感染等3種。常為2種以上因素聯(lián)合致病。膽汁理化性狀的改變使其中膽色素,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,或膽固醇析出，形成結(jié)石；膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收，膽汁過度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過飽和等，都可促進(jìn)膽石形成；細(xì)菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫、細(xì)胞浸潤和慢性期的纖維增生，導(dǎo)致膽道壁增厚、狹窄甚至閉塞，從而引起膽汁淤滯。炎癥時滲出的細(xì)胞或脫落上皮、細(xì)菌群、蛔蟲殘體及蟲卵,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,等也可作為結(jié)石的核心，促進(jìn)膽石形成。 （1）膽固醇性結(jié)石的形成機制：膽汁中如膽固醇含量過多呈過飽和狀態(tài)，則易析出形成膽固醇結(jié)石（如長期進(jìn)食高脂肪飲食）。正常時膽汁

7、中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇、蛋白質(zhì)組成混合體膠粒，混懸于膽汁中而不析出。在某些腸疾病時由于喪失了膽鹽則促,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,進(jìn)膽固醇的析出，形成結(jié)石。 （2）膽紅素性結(jié)石形成機制：膽汁中的游離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結(jié)合，形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合成酯類而不游離。大腸埃希桿菌等腸道細(xì)菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素游離出來的作用。所以有腸道細(xì)菌感染,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,腸道蛔蟲癥及膽道炎癥時易形成膽紅素結(jié)石。此外，膽色素含量增加（如紅細(xì)胞破壞過多），膽汁內(nèi)鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進(jìn)此類結(jié)石的形成。

8、2.病理 膽石的類型按其所含成分可分為3類： （1）膽固醇結(jié)石：結(jié)石的主要成分為膽固醇，多呈橢圓形（單發(fā)者）或多面形（多發(fā)者），,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，黃色或黃白色，質(zhì)輕軟，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結(jié)石多在膽囊內(nèi)，常為單個，體積較大，直徑可達(dá)數(shù)厘米。此類結(jié)石在我國較歐美為少，其發(fā)生率大約不超過膽石癥的20%。 （2）膽色素性結(jié)石：結(jié)石成分以膽紅素鈣為主，可含少量膽固醇。多為泥沙樣，質(zhì)軟而,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,脆，有的如泥團(tuán)狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色，大小不等。因含鈣少，X線平片上多不顯影。砂粒狀者大小為110mm，常為多個，多在肝

9、內(nèi)、外膽管中。 （3）混合性結(jié)石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等2種以上主要成分間隔而成。外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍圓，呈深綠或棕色，切面,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,呈環(huán)層狀或像樹干年輪或呈放射狀。因含鈣質(zhì)較多，在X線平片上有時顯影（即稱陽性結(jié)石）。多在膽囊內(nèi)，亦可見于較大膽管中，大小、數(shù)目不等，常為多個，一般2030個。以膽紅素為主的混合性膽石在我國最多見，約占全部膽石癥病例的90%以上。 我國膽石癥的特點： 膽石類型：混合性色,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,病因：,素泥沙樣結(jié)石遠(yuǎn)多于膽固醇性結(jié)石。 發(fā)病部位：膽管多于膽囊，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率也較高。 病因：既往統(tǒng)計膽道蛔蟲癥在膽石形

10、成上起重要作用。近年由于飲食衛(wèi)生及營養(yǎng)水平的不斷提高已有所改變。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,膽石癥癥狀_膽石癥有什么癥狀 臨床表現(xiàn) 一般而言，膽石發(fā)生在膽道的不同部位時，其癥狀并不完全相同?，F(xiàn)按膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石分別描述其臨床表現(xiàn)。 1.膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn) （1）膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛，多數(shù)是因膽囊管被結(jié)石暫時性梗阻所,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,致。如果膽囊有急性炎癥并存時，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現(xiàn)。在典型病例，患者常有反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛，疼痛可因進(jìn)食而加重；部分病例疼痛可

11、于夜間發(fā)作。絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動或缺乏運動者（如長期臥床者）。膽絞痛的典型發(fā)作,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作，少數(shù)患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續(xù)56h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數(shù)以上的患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時患者常坐臥不安。疼痛發(fā)作的間歇期可為數(shù)天、數(shù)周、數(shù),內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,月甚至數(shù)年，在發(fā)作的時間上無法預(yù)測是膽絞痛的一個特點。 （2）惡心與嘔吐：多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的

12、減輕。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。 （3）消化不良：消化不良表現(xiàn)為對脂肪和其他食物的不能耐受，常表現(xiàn)為過度噯氣或腹部,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,膨脹，餐后飽脹及早飽、燒心等癥狀。消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關(guān)。 （4）畏寒、發(fā)熱：當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱；當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著。 （5）黃疸：單純膽囊結(jié)石并不引起黃疸，只有當(dāng)伴有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,膽總管結(jié)石或炎癥（膽管炎），或膽囊結(jié)石排入膽總管引起梗阻時可出現(xiàn)黃疸，部分患者伴有皮膚瘙癢。 （6）右上腹壓痛：部分單純膽囊結(jié)石患者

13、在體檢時，右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時，則右上腹明顯壓痛，肌緊張，有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。 （7）膽心綜合征：因膽囊,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,結(jié)石等膽道疾病，反射性引起心臟功能失調(diào)或心律的改變，而導(dǎo)致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征，而患者的冠狀動脈或心臟并無器質(zhì)性病變。膽石癥引起冠心病樣癥狀的機制是由于膽石癥、膽道梗阻，膽管內(nèi)壓增高時，可通過脊髓神經(jīng)反射（膽囊與心臟的脊神經(jīng)支配，在胸45脊神經(jīng)處交叉），即經(jīng)內(nèi)臟-內(nèi)臟,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,神經(jīng)反射途徑，引起冠狀血管收縮、血流量減少，重者可導(dǎo)致心肌缺氧而發(fā)生心絞痛、心律失?；蛐碾妶D改變等。

14、2.肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石是指發(fā)生在肝總管及膽總管內(nèi)的結(jié)石，最多見的是膽總管結(jié)石，約有15%的膽囊結(jié)石患者可并存有膽總管結(jié)石，且隨年齡的增加，二者并存的比例增高,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,反之，約95%的膽總管結(jié)石患者并存有膽囊結(jié)石。膽總管結(jié)石者，其結(jié)石多位于膽總管的下端及十二指腸壺腹部。當(dāng)膽石引起膽總管梗阻即可產(chǎn)生典型癥狀與體征。其臨床表現(xiàn)主要與膽道阻塞、膽管內(nèi)壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁并發(fā)細(xì)菌感染等因素密切相關(guān)。典型癥狀有膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱及黃疸，稱之為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,膽總管結(jié)石的三聯(lián)征，即charcot征。 （1）上腹疼痛或絞痛：約90

15、%以上的膽總管結(jié)石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。發(fā)生絞痛的原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端壺腹部后，膽總管梗阻并刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致。絞痛可在進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)，或體位改變、身,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,體受到顛簸后誘發(fā)。重者可伴有冷汗、面色蒼白、惡心與嘔吐等癥狀。 （2）寒戰(zhàn)與高熱：約75%的膽總管結(jié)石患者，在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達(dá)40。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導(dǎo)致全身性感染的結(jié)果。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,少數(shù)膽總管結(jié)石者，如為急性膽管梗阻，同時

16、伴嚴(yán)重膽管內(nèi)感染而引起急性化膿性炎癥時，則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重癥急性膽管炎，可出現(xiàn)低血壓、中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現(xiàn)。 （3）黃疸：約70%的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱后的1224h即可出現(xiàn)黃疸。發(fā)生黃,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,疸的機制是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色。多數(shù)患者黃疸可呈波動性，在1周左右可有所緩解，系因膽管擴張以后，結(jié)石有所松動之故或系結(jié)石經(jīng)松弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。有學(xué)者認(rèn)為黃疸呈間歇性出現(xiàn)或表現(xiàn)為時,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,深時淺

17、是膽總管結(jié)石的特征。 （4）上腹部壓痛：體檢時在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張，肝區(qū)可有叩擊痛。如膽囊管通暢者，有時也可捫及腫大的膽囊。 3.肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)原發(fā)于左右肝管分叉處以上部位的結(jié)石，稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石。結(jié)石可廣泛分布于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,可散在于肝內(nèi)膽管的某一分支內(nèi)，也可發(fā)生在某一肝葉或肝段的膽管內(nèi)。大量資料表明，結(jié)石發(fā)生于左側(cè)肝內(nèi)膽管者多見。主要臨床表現(xiàn)有： （1）上腹部疼痛：肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀常不典型。散在于肝內(nèi)膽管的較小結(jié)石通常不引起癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹和胸背部的持續(xù)性脹痛或鈍痛。一般不發(fā)生絞痛。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥

18、,癥狀及病史：,（2）黃疸：一般的肝內(nèi)膽管結(jié)石不出現(xiàn)黃疸，只有當(dāng)雙側(cè)或左、右葉的膽管均被結(jié)石阻塞時才出現(xiàn)黃疸，此時多數(shù)可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如并發(fā)膽道感染時，也可出現(xiàn)寒戰(zhàn)與高熱，重者亦可發(fā)展為急性化膿性膽管炎。 （3）上腹部壓痛：體檢時?？捎|及腫大的肝臟并有壓痛，少數(shù)可有肝區(qū)叩擊痛。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,癥狀及病史：,多數(shù)資料表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石常與膽總管結(jié)石并存，所以當(dāng)患者有膽石癥的典型癥狀（絞痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸）時，常是膽總管結(jié)石的癥狀。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,診斷：,膽石癥鑒別診斷_如何診斷膽石癥 診斷 主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。 鑒別

19、1.與膽絞痛相鑒別的疾病 （1）膽道蛔蟲癥：單純的膽道蛔蟲癥多見于青少年，常表現(xiàn)為突然發(fā)作的劍突下絞痛或呈鉆頂樣痛，少數(shù)患者采取膝胸臥位時疼痛可有所,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,診斷：,減輕，疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，緩解期與常人一樣可毫無癥狀。多數(shù)患者伴有嘔吐，甚至有嘔吐出膽汁者，也有嘔吐出蛔蟲者。疼痛發(fā)作期癥狀雖很重，但腹部常缺乏體征，這是膽道蛔蟲癥的特點。如行B超檢查，有時在膽管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)蟲體影像。一般而言，根據(jù)疼痛特點及B超檢查，本病的確診率可達(dá)90%以上。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,診斷：,（2）急性胰腺炎：疼痛常在暴飲暴食后誘發(fā)，疼痛多呈持續(xù)性上腹部劇痛，有時呈刀割樣痛，常向左腰部放射，呈束帶狀牽

20、引痛。患者血、尿淀粉酶常明顯升高；B型超聲波檢查可見胰腺呈彌漫性或局限性腫大；CT或MRI檢查也可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大等對診斷均有重要價值。如患者出現(xiàn)休克、腹腔穿刺抽出血性腹水，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,診斷：,其中淀粉酶含量顯著升高時，則可診斷為急性出血壞死性胰腺炎。必須指出，有時膽總管結(jié)石可誘發(fā)急性胰腺炎（稱膽源性胰腺炎），此時兩者的癥狀可發(fā)生混淆，故應(yīng)加以警惕。 （3）消化性潰瘍穿孔：上腹部劇痛并迅速遍及全腹，體檢發(fā)現(xiàn)腹肌板樣強直，全腹有壓痛與反跳痛，肝濁音界縮小或消失。X線透,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,診斷：,視或平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。結(jié)合既往有潰瘍病史等診斷不難確定。 （4）心絞痛或急性心肌

21、梗死：少數(shù)心絞痛或急性心肌梗死患者可表現(xiàn)為上腹劍突下劇痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，嚴(yán)重時常有煩躁不安、出冷汗，有恐懼感或瀕死感。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)深而寬的Q波、ST段抬高及T波倒置等改變,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,診斷：,血清肌酸磷酸激酶（CPK）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）及肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高等對診斷極有幫助。 （5）其他疾病：膽石癥還需與急性腸梗阻、急性腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔、急性闌尾炎并發(fā)穿孔、腸系膜血管栓塞或血栓形成、女性宮外孕及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疼痛性疾病相鑒別。 2,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,診斷：,.與黃疸相鑒別的疾病 （1）急性病毒性肝炎：多有食欲減退、乏力及低熱等前

22、驅(qū)癥狀。黃疸出現(xiàn)快，逐漸加深，12周達(dá)到高峰，多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查可排除梗阻性黃疸的聲像圖表現(xiàn)，僅見肝臟稍增大，肝實質(zhì)回聲增強、密集等一般征象。血清酶學(xué)檢查常有ALT、AST顯著升高。多數(shù)患者,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,診斷：,可檢查出肝炎的病毒標(biāo)志物。 （2）胰頭癌：胰頭癌以男性多見，發(fā)病年齡一般較大。黃疸常呈進(jìn)行性加深，上腹部疼痛多與體位有關(guān)，平臥位時疼痛加重，而身體前傾時疼痛可減輕或緩解。十二指腸低張造影可發(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴大、移位及胃腸受壓等征象。B超、胰膽管造影（ERCP）及CT或MRI等檢,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,診斷：,查均可發(fā)現(xiàn)胰頭部的腫塊影。 （3）乏特壺腹癌：黃疸常為

23、首發(fā)癥狀，多呈進(jìn)行性加深。胃腸鋇餐低張造影、胃鏡或十二指腸鏡檢查、B超、CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)壺腹部的腫塊，對診斷極有幫助。內(nèi)鏡下結(jié)合活組織檢查可作出病理診斷。 （4）其他疾病：膽石癥還需與膽總管癌、原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,診斷：,至肝門部淋巴結(jié)（腫大的淋巴結(jié)可壓迫膽總管而致黃疸）等黃疸性疾病相鑒別。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,并發(fā)癥：,膽石癥并發(fā)癥_膽石癥有哪些并發(fā)癥 膽石癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是不同嚴(yán)重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、氣腫性膽囊炎，膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結(jié)石性膽囊炎也是膽囊結(jié)石常見的并發(fā)癥。除此之外，膽囊結(jié)石的并發(fā)癥還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜

24、脈炎、Mirizzi綜合征和膽囊,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,并發(fā)癥：,癌等。除了慢性膽囊炎（幾乎每個膽囊結(jié)石患者都合并有慢性膽囊炎）之外，大約20%的膽囊結(jié)石患者會發(fā)生并發(fā)癥，并且隨著年齡增長，發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加。 Mirizzi綜合征和合流結(jié)石： Mirizzi綜合征是膽石癥的一個少見的并發(fā)癥。它是膽石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管壓迫肝,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,并發(fā)癥：,總管并引起肝總管狹窄的一組癥狀。嵌頓于三管合流部的膽石，稱之為合流結(jié)石。 診斷Mirizzi綜合征的3個要點為：膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部；結(jié)石壓迫和結(jié)石本身刺激引起嵌頓部位的炎癥、纖維化導(dǎo)致肝總管的部分機械性梗阻；反復(fù)發(fā)作膽管

25、炎或因阻塞引起膽管炎性肝硬化。其臨床癥狀主要是右上腹,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,并發(fā)癥：,痛、黃疸、發(fā)熱等膽管炎的表現(xiàn)。Mirizzi綜合征和合流結(jié)石在膽囊造影上都不顯影（無論口服或靜脈），B超和CT診斷膽囊頸結(jié)石的陽性率偏低，故常依賴PTC和ERCP等直接膽道造影確診。Dietrich等認(rèn)為只有存在膽囊管與肝總管平行的解剖異常時才可能發(fā)生Mirizzi綜合征。但是多,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,并發(fā)癥：,數(shù)學(xué)者認(rèn)為并非如此。Mirizzi綜合征的手術(shù)治療往往很困難，術(shù)后常留有膽管狹窄和瘺管形成等后遺癥。 膽總管結(jié)石的常見并發(fā)癥為不同程度的膽管炎和膽管的細(xì)菌感染。其次，為膽石性胰腺炎、肝膿腫、敗血癥

26、、膽腸瘺及膽石性腸梗阻等。因膽石壓迫招致膽總管黏膜潰瘍，進(jìn)而引起膽總管狹窄者罕見,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,并發(fā)癥：,在我國，時而可見因膽石壓迫引起膽管黏膜潰瘍、壞死及出血，而西方國家，膽總管結(jié)石患者罕見膽道出血。此外，膽總管結(jié)石引起長期反復(fù)發(fā)作膽管炎及黃疸者可進(jìn)一步發(fā)展成膽汁性肝硬化。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,膽石癥治療方法_如何治療膽石癥 西醫(yī)治療 膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進(jìn)行手術(shù)治療。 1.非手術(shù)療法 主要適應(yīng),內(nèi)科學(xué)疾病部

27、分：膽石癥,治療：,證為：初次發(fā)作的青年患者；經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；臨床癥狀不典型者；發(fā)病已逾3天，無緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。常用的非手術(shù)療法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗感染、解痙止痛和支持對癥處理。有休克應(yīng)加強抗休克的治療，如,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。經(jīng)上述治療，多能緩解，待度過急性期后46周，再行確定性膽道手術(shù)，則可使患者免受再次手術(shù)的痛苦。 （1）控制飲食：脂肪類食物可促進(jìn)縮膽囊素（cholecystokinin）的釋放而引起膽囊的收縮，促進(jìn)膽汁的排泌，因此，為了能夠使膽

28、囊及膽道,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,得到適當(dāng)?shù)男菹?，在急性發(fā)作期，應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流汁飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期，均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用，可不必限制。 （2）緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓，以吸出胃及十二指腸內(nèi)容物、氣體，減少胃十二指腸內(nèi)容物對膽汁分泌的刺激，有利于膽汁的引流及排出，亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用，從而減少膽絞痛的發(fā)作頻率和減輕疼痛的程度。此外，還可以應(yīng)

29、用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。 硝,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,酸甘油：每次0.30.6mg，34h于舌下含服1次。亦可應(yīng)用作用時間長的硝酸酯類控釋劑。 阿托品：每次0.5mg皮下或肌內(nèi)注射，每34小時肌內(nèi)注射1次；或山莨菪堿（654-2）20mg加入10%葡萄糖250ml中靜脈點滴，12次/d。 鎮(zhèn)痛藥：哌替啶（度冷丁）,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,或布桂嗪（強痛定）50100mg肌內(nèi)注射，效果較好。 上述鎮(zhèn)痛藥與解痙藥合用，可以加強止痛效果。但嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌。有人認(rèn)為膽絞痛與局部前列腺素釋放有關(guān)，可予以吲哚美辛（消炎痛）治療。 （3）利膽及抗感染治療：硫酸鎂口服有松

30、弛Oddi括約肌的作用，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,使滯留的膽汁易于排出，口服50%硫酸鎂1015ml，3次/d，于餐后口服（有嚴(yán)重腹瀉者不宜采用）；膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁，有利于沖洗膽道，用于癥狀緩解期并持續(xù)數(shù)周，可減少癥狀復(fù)發(fā)；去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g，3次/d，餐后服用。此2種藥在膽道梗阻時不易采用，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,以免增加膽道壓力。在急性發(fā)作期膽石癥患者，多伴有細(xì)菌感染，適當(dāng)應(yīng)用抗生素是必要的。 抗生素的選擇應(yīng)考慮其抗菌藥譜、藥物在膽汁中的濃度及其不良反應(yīng)，常選用廣譜抗生素，尤對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物（如甲硝唑等），最好按

31、照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來選擇。若細(xì)菌感染的種類不明時，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,則應(yīng)優(yōu)先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素。必要時在加強抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎癥反應(yīng)、增強機體應(yīng)激能力。 （4）慢性病例的治療：可采用利膽劑，如去氧膽酸、牛膽酸鈉（膽酸鈉）、消炎利膽片、羥甲煙胺（利膽素）、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。文獻(xiàn)報道：采用去氧鵝,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,膽酸（CDCA）、熊去氧膽酸（UDCA）行溶石治療，可使部分膽囊結(jié)石縮小或消失，但用藥時間長（一般需半年1年半），大量應(yīng)用能損害肝臟，停藥后結(jié)石又可復(fù)發(fā)，故對合適病例可試用。 中醫(yī)治療 已有報道對急性膽道疾病治

32、愈率達(dá)88.2%。主要取穴為膽囊穴、陽陵泉、足三里，輔以肝俞,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,膽俞；重者加用中藥，通過辨證施治，采用舒肝理氣、利膽止痛，或清熱利濕、通里攻下（常用藥有柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳、大黃等）。通過治療，多數(shù)病例癥狀可得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對結(jié)石性膽囊炎效果差，且可引起急性化,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,膿性膽管炎、縮窄性十二指腸乳頭炎等，故不宜推廣使用。對膽管結(jié)石者排石治療效果肯定，常用膽道排石湯。 主藥為金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g，隨癥加減：高熱、黃疸、中毒癥狀重者，加茵陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等；胸悶、腹痛、腹脹嚴(yán)重者加芍藥、川棟、元胡、厚,內(nèi)科學(xué)疾病部分：膽石癥,治療：,樸等；納差者選用陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂、神曲、炒麥芽等；如惡心嘔吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛劇烈加芒硝等。一般1劑/d，分2次服；如施“總攻”療法可隔天1次，23次/周，46次為1個療程，酌情