1、小兒驚厥,一、 概述,定義-是指大腦皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突然、大量的異常放電，導(dǎo)致全身或局部骨骼肌群突然不自主的強(qiáng)直或陣攣性抽動(dòng)?？梢杂啥喾N原因引起，是腦功能暫時(shí)性紊亂的一種表現(xiàn)，常伴有意識(shí)障礙。 特點(diǎn)：.驚厥是兒科常見(jiàn)的急癥，發(fā)生率高。 2.易頻繁發(fā)作或呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。 3.新生兒，小嬰兒常呈不典型發(fā)作。,為什么驚厥易發(fā)生在小兒？ 6歲驚厥發(fā)生率是成人的1015倍，尤以 3歲多見(jiàn)。,原因： 1. 嬰幼兒大腦發(fā)育未成熟： 皮層神經(jīng)細(xì)胞分化不全，因而其鑒別及抑制功能較差; 神經(jīng)元樹(shù)突發(fā)育不全，軸突的神經(jīng)髓鞘形成未完全，興奮性沖動(dòng)易泛化。 2. 嬰幼兒腦組織的化學(xué)成分與成熟腦組織不同，耗氧高，興奮與抑制

2、性神經(jīng)介質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡也不穩(wěn)定。 3. 小兒血腦屏障功能差，毒素易進(jìn)入。 4.小兒免疫機(jī)能低下，易患急性及CNS感染。,一、 概述,驚厥的危害性： 驚厥可引起暫時(shí)性腦功能障礙，對(duì)小兒發(fā)育中的腦影響更大，1次驚厥對(duì)近記憶的一過(guò)性影響與腦震蕩所致的損傷相當(dāng)，而驚厥持續(xù)狀態(tài)可產(chǎn)生嚴(yán)重不可逆腦損害。小兒驚厥30分鐘以上就可以產(chǎn)生神經(jīng)元缺血病變，而成人驚厥超過(guò)6小時(shí)才發(fā)生此改變。,一、 概述,二 病因及分類(lèi),驚厥病因分類(lèi),電解質(zhì)紊亂：低血鈣、鎂、鈉、高血鈉、低血糖、 遺傳代謝?。?中毒：,大腦損傷及出血： HIE、產(chǎn)傷、顱腦外傷、腦血管病、 先天畸形：大腦發(fā)育不全 顱內(nèi)占位病變：腦腫瘤,不伴發(fā)熱,高熱驚厥

3、感染中毒性腦?。褐匕Y肺炎、菌痢、敗血癥等。,各種細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核菌引起的腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等、弓形體病、瘧疾、包蟲(chóng)病、豬囊蟲(chóng)病、腦吸蟲(chóng)病等寄生蟲(chóng)病。,伴發(fā)熱,顱 外 病 變,顱 內(nèi) 病 變,分類(lèi),全身驚厥： 突然意識(shí)喪失，眼球固定，上翻或斜視，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面部及四肢肌肉呈陣發(fā)性或強(qiáng)直性抽動(dòng)抽動(dòng)，嚴(yán)重者角弓反張，呼吸不整，青紫或大小便失禁等。 驚厥發(fā)作時(shí)間不等，數(shù)秒至數(shù)分鐘或更長(zhǎng)，若反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時(shí)間30分鐘以上提示病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致腦水腫、呼吸衰竭。,三 臨床表現(xiàn),局限性驚厥： 嬰幼兒驚厥有時(shí)可僅表現(xiàn)為口角、眼角或一側(cè)肢體抽動(dòng)，新生兒驚厥表現(xiàn)一側(cè)肢體跳動(dòng)、強(qiáng)直、下頜抖動(dòng)

4、，頻繁閃眼、兩眼凝視、屏氣發(fā)作、陣發(fā)性面紅、蒼白、流涎、出汗或呼吸暫停而無(wú)抽搐。 若抽搐部位恒定，反復(fù)發(fā)作，有神經(jīng)系統(tǒng)定位意義。,三 臨床表現(xiàn),1.CNS感染,化膿性腦膜炎 病毒性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 真菌性腦膜炎,表現(xiàn)：意識(shí)障礙、驚厥、局灶性NS體征、腦膜刺激征（+）、病理征（+）、腦脊液檢查、影像學(xué)檢查,三 臨床表現(xiàn),2.顱外感染性驚厥,多見(jiàn)于6月3歲，6歲后罕見(jiàn)； 驚厥多發(fā)生在體溫急劇上升時(shí)（發(fā)熱12h內(nèi)多見(jiàn)）， T38.8C，常見(jiàn)于上感；（不包括顱內(nèi)感染及顱腦病變。 驚厥呈全身性強(qiáng)直陣攣，次數(shù)少，時(shí)間短，恢復(fù)快。 無(wú)異常神經(jīng)征，一般預(yù)后好。 熱退后2周EEG正常。 3050%患兒以后發(fā)

5、熱時(shí)亦易驚厥，6歲不再發(fā)生。,高熱驚厥（Febrile Seizure）：是小兒驚厥最常見(jiàn)的原因單純性驚厥特點(diǎn)：,三 臨床表現(xiàn),三 臨床表現(xiàn),三 臨床表現(xiàn),3、急性中毒性腦病,非病原體直接侵入腦組織，而可能與感染中毒，人體對(duì)病毒的過(guò)敏反應(yīng)，缺氧，腦充血水腫，腦局部缺血壞死等有關(guān)。 特點(diǎn)：任何年齡.各種體質(zhì)均可發(fā)病。 多見(jiàn)于毒痢、 敗血癥、肺炎等極期。 驚厥可呈局限性、次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)，常有意識(shí)障礙及神經(jīng)系體征，預(yù)后較差。CSF正?；騼H壓力增高。,三 臨床表現(xiàn),4、癲癇（Epilepsy）,定義由多種病因引起的腦功能障礙綜合征，腦細(xì)胞群異常的超同步放電而引起的發(fā)作性的、突然的、暫時(shí)的腦功能紊亂。

6、分析三步曲： 是不是癲癇。 發(fā)作形式。 病因（原發(fā)或繼發(fā)）。,三 臨床表現(xiàn),是不是癲癇？,反復(fù)發(fā)作。 形式類(lèi)似。 持續(xù)短暫。 突發(fā)突止。 可自行緩解。 無(wú)熱驚厥。,三 臨床表現(xiàn),發(fā)作形式？（包括疾病、綜合征分類(lèi)）,依據(jù)發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)及發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖，按癲癇發(fā)作分類(lèi)為： 全身性發(fā)作 部分性發(fā)作,三 臨床表現(xiàn),全身性發(fā)作(廣泛性),強(qiáng)直發(fā)作 強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 肌陣攣發(fā)作（似觸電, 持續(xù)0.2秒） 陣攣發(fā)作(屈的快,伸的慢,不同于寒戰(zhàn)均勻) 失神發(fā)作(不倒地) 失張力發(fā)作(一定是發(fā)生在站或坐時(shí)) 不能分類(lèi)的發(fā)作,三 臨床表現(xiàn),發(fā)作分類(lèi)：,部分性發(fā)作(局灶或限局性),指發(fā)作最初的臨床表現(xiàn)及腦電圖

7、改變表明 : 初始的神經(jīng)原異常放電限于一側(cè)半球的某一部分，因此， 沒(méi)有意識(shí)的突然喪失，但可以有意識(shí)障礙。往往有先兆，可泛化為全身性發(fā)作。進(jìn)一步依據(jù)有無(wú)意識(shí)障礙分為： 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作,三 臨床表現(xiàn),簡(jiǎn)單部分性發(fā)作,運(yùn)動(dòng)性 感覺(jué)性 植物神經(jīng)性 精神癥狀性,三 臨床表現(xiàn),復(fù)雜部分性發(fā)作,開(kāi)始即出現(xiàn)意識(shí)障礙，或簡(jiǎn)單部分性發(fā)作繼之以意識(shí)障礙，常有自動(dòng)癥。,5、非感染性驚厥其他顱內(nèi)病因,顱腦損傷 新生兒產(chǎn)傷、缺氧（顱內(nèi)出血，HIE） 嬰幼兒、年長(zhǎng)兒意外事故。 顱內(nèi)腫瘤 發(fā)病高峰5-8歲,最小4月。多為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。 腦血管畸形 大腦大靜脈及半球靜脈畸形破裂、出血。 小頭畸形、神經(jīng)皮膚綜合征等

8、,三 臨床表現(xiàn),6、非感染性驚厥顱外病因,代謝性維生素缺乏癥，水、電解質(zhì)紊亂，氨基酸代謝異常。 心源性先心病、心衰 腎源性尿毒癥、腎炎的高血壓腦病 中毒性CO、藥物、鼠藥等 其他,三 臨床表現(xiàn),7、驚厥持續(xù)狀態(tài)（ Status epilepticus）,定義：一次性驚厥持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)超過(guò)30分鐘者。,病因：熱性驚厥 癲癇 癥狀性 病生：神經(jīng)元不可逆性損傷，加重腦損傷，引起后遺癥,三 臨床表現(xiàn),四 必要的輔助檢查,1. 三大常規(guī) 2. 血生化檢查 3. CSF檢查 4. 其他：根據(jù)需要做如眼底檢查， EEG，腦B超，腦CT，頭顱MRI。,五 診斷及鑒別診斷,

9、當(dāng)我們遇到一個(gè)小兒驚厥的病歷, 分析其病因時(shí)： 首先根據(jù)有無(wú)發(fā)熱等感染中毒表現(xiàn)，分析驚厥是感染或非感染性； 然后考慮原發(fā)病在顱內(nèi)或顱外； 最后有針對(duì)的選擇必要的檢查和化驗(yàn)以確診。 在病因診斷時(shí)，必須結(jié)合年齡、季節(jié)、病史、體檢全面分析。,1、根據(jù)年齡診斷及鑒別： 不同年齡發(fā)生驚厥常見(jiàn)原因不一， 新生兒期：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱腦畸形、低血糖等； 嬰兒期：高熱驚厥、低血鈣、腦炎等； 幼兒期：高熱驚厥、顱內(nèi)感染、中毒性腦病、中毒、外傷； 學(xué)齡前及學(xué)齡期：癲癇、中毒、中毒性腦病等。,五 診斷及鑒別診斷,2、季節(jié)： 冬春：流腦、呼吸道疾病、低血鈣； 夏秋：急性菌痢、腸病毒感染、乙腦。,五 診斷及鑒

10、別診斷,3、病史： 有無(wú)發(fā)熱； 有無(wú)嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀； 既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史； 家族中有無(wú)類(lèi)似發(fā)作者。,4、體檢： 抽搐狀態(tài)：全身性或局限性； 生命征及神經(jīng)反射：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、腦膜刺激征、病理反射等，嬰幼兒注意查前囟門(mén)、佝僂病體征及局部感染灶。,五 診斷及鑒別診斷,原則：防止窒息、鎮(zhèn)靜止驚、病因治療。 急癥處理的目的是防止腦損傷，減少后遺癥，減少以后的嚴(yán)重癲癇發(fā)作和偏癱，解除長(zhǎng)時(shí)間驚厥引起的顱內(nèi)高壓、代謝性和生理性紊亂。,六 治療,1、 一般治療： 保持安靜，禁止一切不必要的刺激； 保持呼吸道通暢：側(cè)臥位，松解頸部衣扣，放置開(kāi)口器牙墊，防止牙傷及舌后墜，及時(shí)清除口、鼻腔內(nèi)

11、分泌物； 嚴(yán)重者吸氧，減少缺氧性腦損傷。,六 治療,2 、止驚治療： 首選安定靜注，5分鐘起效，15分鐘后可重復(fù)使用。 新生兒驚厥首選：苯巴比妥； 其他 ：副醛， 10%水合氯醛05ml/kg PO 或灌腸。 EP持續(xù)狀態(tài)：氯硝安定，安定，苯妥英鈉。 用藥過(guò)程中不可連續(xù)使用幾種止痙藥，避免呼吸道抑 制等副作用。,六 治療,3、病因治療： 高熱驚厥：退熱（美林，泰諾林）、抗感染等； 低鈣驚厥：補(bǔ)充鈣劑； 癲癇：抗癲癇治療； 顱內(nèi)壓增高或感染：降顱壓，抗感染等。,4、對(duì)癥治療： 降溫：擦浴，冷鹽水灌腸，予退燒藥； 必要時(shí)脫水防治腦水腫。,六 治療,問(wèn)題1：苯二氮革類(lèi)(地西泮等)還是苯巴比妥? 當(dāng)前

12、國(guó)際上關(guān)于驚厥和驚厥持續(xù)狀態(tài)的初始急診止驚治療(院前或者急診室)，推薦的首選藥物都是苯二氮革類(lèi)，包括地西泮、勞拉西泮或者咪達(dá)唑侖(咪唑安定)。 由于脂溶性特點(diǎn)，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不穩(wěn)定，不適合用于止驚治療，所以止驚時(shí)地西泮注射液的首選方法仍為靜脈注射 首劑0.2一O.5 mgkg，最大不超過(guò)10 mg，速度l5 mgmin。,七 急癥處理（第一步）,七 急癥處理（第一步）,問(wèn)題2：為什么不首選苯巴比妥? 苯巴比妥起效較苯二氮革類(lèi)慢，尤其是肌肉注射，而且即使靜脈注射，苯巴比妥在腦組織中的蓄積也需要較長(zhǎng)時(shí)間，大約需要2060 min腦組織藥物才可達(dá)峰濃度； 由于苯巴比妥半衰期很長(zhǎng)，嬰幼兒平均50 h，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革類(lèi)容易合并長(zhǎng)時(shí)間呼吸抑制；反過(guò)來(lái)，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制發(fā)生相對(duì)較少，因?yàn)榈匚縻暮粑种谱饔贸掷m(xù)相對(duì)短； 大劑量使用苯巴比妥容易出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間低血壓及明顯呼吸抑制。,七 急癥處理（第一步）,問(wèn)3：在不能或者