1、血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及其意義,湘雅二醫(yī)院 楊敏,提 綱,體液酸堿物質(zhì)的來源 酸堿平衡的調(diào)節(jié) 反映酸堿平衡的常用指標(biāo)及其意義 酸堿平衡紊亂 病例分析,2020/9/17,2,體液酸堿物質(zhì)的來源,酸 能釋放H+的物質(zhì)，如H2CO3、HCl、H2SO4等 揮發(fā)酸：碳酸 CO2+H2O-H2CO3-H+HCO3- 固定酸：硫酸，磷酸，尿酸，-羥丁酸，乙酰乙酸 堿 能吸收H+的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO4-2等 氨基酸脫氨基，食物中的有機(jī)酸鹽 普通膳食條件下，酸性物質(zhì)的產(chǎn)生量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過堿性物質(zhì),2020/9/17,3,酸堿平衡的調(diào)節(jié),2020/9/17,4,2020/9/17,5,反映酸堿平衡的主要指

2、標(biāo),1、酸堿度（pH） 2、PaCO2 3、碳酸氫根（HCO3-） 4、剩余堿（BE） 5、緩沖堿（BB） 6、CO2結(jié)合力（CO2-CP） 7、 陰離子間隙（AG）,2020/9/17,6,酸堿度（pH）,反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)表示。 Henderson-hassalbalch公式 pH=pKa+lgHCO3-/H2CO3 正常值：7.35 7.45（7.40）。 pH7.45 堿中毒（失代償）,2020/9/17,7,PaCO2,PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。 正常值：35 45mmHg（40mmHg）。 PaCO2

3、45mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿 。,2020/9/17,8,碳酸氫根（HCO3-）,HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。 實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測(cè)得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響（當(dāng)PaCO2升高時(shí)，HCO3-升高）。正常值：22 27mmol/L (24mmol/L)。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、 SaO2為100%時(shí)測(cè)得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影響。 正常情況下，AB=SB ABSB, PaCO240mmHg,呼酸或代償后代堿 ABSB, PaCO240mmHg,呼堿或代償后代酸,2020/9/17,9,剩余堿（BE）,

4、在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。 只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3 +3mmol/L（全血）。 BE +3mmol/L：代堿,2020/9/17,10,緩沖堿（BB）,血液中所有具有緩沖作用的陰離子總和， HCO3-和血漿蛋白，反映機(jī)體在酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力，反映代謝因素。 正常范圍：4555mmol/L BB升高，代謝性堿中毒 BB減少，代謝性酸中毒 由于其受Hb、血漿蛋白的影響，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說明存在HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥、貧血等，糾正這種堿儲(chǔ)不足，補(bǔ)

5、充HCO3-是不適宜的。,陰離子間隙（AG）,指血清中測(cè)定的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。 AG=(Na+K+)(Cl-+ HCO3-)= Na+(Cl-+ HCO3-) 正常值：816mmol/L（12mmol/L） AG16mmol/L, 代酸（固定酸）,2020/9/17,11,2020/9/17,12,CO2結(jié)合力（CO2-CP）,將靜脈血在室溫下與含5.5% CO2的空氣平衡，然后測(cè)定血漿之CO2含量，減去物理溶解的CO2，即得出CO2結(jié)合力。 CO2-CP ：代堿 CO2-CP ：代酸 受呼吸和代謝因素的影響，目前只作為評(píng)估酸堿失衡的粗略指標(biāo)。,常見酸堿失衡,2020/9/17,13

6、,代謝性酸中毒,產(chǎn)生原因 酸產(chǎn)生過多 分解代謝亢進(jìn)（高熱、感染、驚厥、抽搐） 酮酸血癥（糖尿病、饑餓和酒精中毒） 乳酸性中毒（缺氧、腎病、休克、糖尿?。?水楊酸、甲醇中毒，酸性藥物攝入過多 酸排泄困難 腎功能衰竭 堿丟失過多 重度腹瀉、腸吸引術(shù)； 大面積燒傷；妊娠劇吐 高鉀血癥,2020/9/17,14,代謝性酸中毒,分類 AG增高型， AG正常型 對(duì)機(jī)體的影響 1.心血管系統(tǒng)：心肌收縮力減退，室性心律失常，血管反應(yīng)性下降； 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙； 3.呼吸深快 防治 （1）積極治療原發(fā)病； （2）補(bǔ)堿：pH7.20 （7.25） （3）糾正低血鉀、低血鈣,2020/9/17,15,呼吸

7、性酸中毒,產(chǎn)生原因 凡因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PCO2增高 呼吸中樞抑制（心室顫動(dòng)、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦血管意外、藥物中毒 呼吸肌麻痹（急性脊髓灰質(zhì)炎、嚴(yán)重失鉀、重癥肌無力） 呼吸道阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫） 肺部病變（ALI、肺炎、肺氣腫、肺水腫、肺纖維化） 胸廓疾病（創(chuàng)傷、積液、氣胸、嚴(yán)重畸形） 呼吸機(jī)使用不當(dāng)，通氣量過小,2020/9/17,16,呼吸性酸中毒,分類 急性呼酸，慢性呼酸 對(duì)機(jī)體影響 （1）CO2直接舒張血管，但高濃度致血管收縮 （2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、不安、焦慮、神志異常。（“肺性腦病”） 防治 （1）原發(fā)病。去除梗阻，通暢氣道，解痙治療

8、 （2）改善通氣，使PaCO2逐步下降,2020/9/17,17,代謝性堿中毒,產(chǎn)生原因 H+丟失：經(jīng)胃（劇烈嘔吐，胃液吸引）；經(jīng)腎丟失（利尿劑，糖皮質(zhì)激素） HCO3-過量負(fù)荷： H+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng) 肝衰竭時(shí)血氨過高導(dǎo)致 分類 鹽水反應(yīng)型 鹽水抵抗型,2020/9/17,18,代謝性堿中毒,對(duì)機(jī)體影響 （1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安，精神錯(cuò)亂、譫妄 （2）氧離曲線左移，不利于Hb釋氧，加重缺氧 （3）游離鈣降低 （4）低鉀血癥 防治 （1）鹽水反應(yīng)型：口服或靜脈補(bǔ)充鹽水 （2）鹽水抵抗型：對(duì)全身水腫者盡量少用利尿劑,2020/9/17,19,呼吸性堿中毒,產(chǎn)生原因 各種原因引起換氣過度，體內(nèi)失去

9、CO2太多而使血碳酸濃度降低。 （1）低氧血癥 （2）呼吸中樞 （癔病、腦血管意外、腦炎、顱腦占位致；高熱、甲亢致高代謝 （3）呼吸機(jī)使用不當(dāng),2020/9/17,20,呼吸性堿中毒,對(duì)機(jī)體影響 比代堿更易出現(xiàn)眩暈、口周麻木、意識(shí)障礙和抽搐 防治 紙袋呼吸； 精神因素所致者可酌用鎮(zhèn)靜劑,2020/9/17,21,混合性酸堿失衡,雙重酸堿失衡 1.呼酸并代堿 心跳呼吸驟停；急性肺水腫；COPD缺氧；嚴(yán)重低鉀累及心肌、呼吸??；藥物及CO中毒 2.代堿并呼堿 機(jī)械通氣、低氧血癥、顱腦外傷患者嘔吐、庫血輸入、利尿劑使用 3.呼酸并代堿 COPD肺心病患者通氣未改善前濫用NaHCO3；過急過度的人工通氣

10、；大量使用利尿劑 4.代酸并呼堿 DM、腎衰、休克患者發(fā)熱、機(jī)械通氣過度；肝腎綜合征 5.代酸并代堿 嚴(yán)重嘔吐加腹瀉并低鉀和脫水；尿毒癥或DM者劇烈嘔吐,2020/9/17,22,混合性酸堿失衡,三重酸堿失衡 1.呼酸合并AG增高性代酸和代堿 2.呼堿合并AG增高性代酸和代堿,2020/9/17,23,酸堿失衡的判斷,2020/9/17,24,酸堿失衡的判斷步驟,（1）酸中毒還是堿中毒 -根據(jù)PH（H+）的變化判斷。 （2）呼吸性還是代謝性 -根據(jù)病史和原發(fā)性失衡（PaCO2，HCO3-）。 （3）單純性還是混合性酸堿失衡 -根據(jù)代償公式判斷。,代償公式,2020/9/17,26,酸堿失衡判斷

11、,病例1. 男性，65歲，反復(fù)咳嗽咳痰20余年，活動(dòng)后氣促4年，加重1周，診斷“AECOPD”。 pH 7.36；pCO271 mmHg； HCO3- 39mmol/L,酸堿失衡判斷,病例1. 男性，65歲，反復(fù)咳嗽咳痰20余年，活動(dòng)后氣促4年，加重1周，診斷“AECOPD”。 pH 7.36；pCO271 mmHg； HCO3- 39mmol/L 判斷為代償性呼吸性酸中毒,酸堿失衡判斷,病例2. 女性，48歲，反復(fù)發(fā)作性喘息30余年，再發(fā)3天，診斷“支氣管哮喘急性發(fā)作”。 pH 7.62; pCO2 19mmol/L; HCO3- 20mmol/L,酸堿失衡判斷,病例2. 女性，48歲，反復(fù)

12、發(fā)作性喘息30余年，再發(fā)3天，診斷“支氣管哮喘急性發(fā)作”。 pH 7.62; pCO2 19mmol/L; HCO3- 20mmol/L 判斷為呼吸性堿中毒失代償,酸堿失衡判斷,病例3. 男性，27歲，吃夜宵后腹痛、腹瀉、嘔吐1天，診斷“急性胃腸炎” pH 7.56；PCO2 54 mmHg; HCO3- 48mmol/L,酸堿失衡判斷,病例3. 男性，27歲，吃夜宵后腹痛、腹瀉、嘔吐1天，診斷“急性胃腸炎” pH 7.56；PCO2 54 mmHg; HCO3- 48mmol/L 判斷為代謝性堿中毒失代償,酸堿失衡判斷,病例4 男性，68歲，因肺心病、肺性腦病入院，經(jīng)治療后查， pH 7.4

13、7, PCO2 40 mmHg, HCO3- 29.1mmol/L Na+ 140mmol/L, Cl- 92mmol/L 有無酸堿失衡？,2020/9/17,33,酸堿失衡判斷,病例5 肺心病患者入院5天，經(jīng)搶救后血?dú)饧半娊赓|(zhì)結(jié)果如下 pH 7.34, PCO2 66 mmHg, HCO3- 36mmol/L Na+ 140mmol/L, Cl- 75mmol/L, K+ 4.5mmol/L 該病人存在何種酸堿失衡,2020/9/17,34,酸堿失衡判斷,病例6 女性，79歲，因患金萄性肺炎5天入院， pH 7.61, PCO2 32 mmHg, pO2 37.6mmHg, HCO3- 28mmol/L; Na+ 141mmol/L, Cl- 94mmol/L, K+ 2.