1、椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)程,麻醉科 高敦明,椎管內(nèi)麻醉分類,一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 二、硬膜外腔阻滯 三、腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉 四、骶管腔阻滯,一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運動功能暫時消失，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。,1.適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術(shù)。 禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對禁忌癥。,2.麻醉前準(zhǔn)備,術(shù)前禁食、禁水6小時。 入室前肌注苯巴比妥鈉0.1克或安定10毫克

2、。 準(zhǔn)備好急救器具及藥品。,3.操作方法,體位 穿刺點 穿刺方法 調(diào)節(jié)平面 常用局部麻醉藥,體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺邊緣并與手術(shù)臺平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動體位，健肢屈曲。肛門會陰部手術(shù)亦可取坐位，如“鞍麻”。,穿刺點：一般選擇腰3-4或腰2-3，最高不得超過腰2-3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3-4棘突間隙或腰4棘突。,穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針芯是否匹配。在所選擇的穿刺點棘突間隙中點做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚

3、、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針芯見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點旁開1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10-30秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料覆蓋穿刺點，患者緩慢的改平臥位。,調(diào)節(jié)平面:影響麻醉平面的因素很多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、

4、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運動神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度時，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。,常用局部麻醉藥 布比卡因等比重液：0.5布比卡因0.5-2.5ml； 布比卡因重比重液：0.5布比卡因1-2.5ml加入10葡萄糖液1ml； 地卡因重比重液：1丁卡因、10葡萄糖液和3麻黃堿各1ml，配制成111溶液共計3m1； 視手術(shù)需要和病情給予腰麻劑量。,4.意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理,低血壓： 呼吸抑制： 惡心嘔吐： 頭痛： 尿貯留：,

5、低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mgiv，合并心率減慢阿托品0.25mg-0.5mgiv。,呼吸抑制：麻醉平面超過T4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時支持循環(huán)。,惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理：吸氧、糾正低血壓。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)予哌替啶25mg-50mg或曲馬多50-75mg或噴他佐新30mg或特耐40mg氟哌利多2.5mg iv，,頭痛：分低顱壓性、

6、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對臥床，靜脈補液，早期進(jìn)食和飲水。必要時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針灸、中藥治療等。高顱壓性頭痛給予對癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項強直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。,尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針灸、引導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿。,5.監(jiān)測,麻醉期間應(yīng)加強對患者意識、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。,二、硬膜外腔阻滯,將局部麻醉藥液注入硬脊膜外腔，使相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺、運動功能暫時消

7、失，稱為硬脊膜外腔阻滯，簡稱硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置導(dǎo)管可連續(xù)給藥，稱連續(xù)硬膜外麻醉。,1.適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：胸壁、腹部、盆腔、肛門會陰及下肢手術(shù)，術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛與疼痛治療等。 禁忌證：同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。對血液病、凝血機制障礙性疾病或應(yīng)用抗凝藥物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血腫造成截癱。,2.麻醉前準(zhǔn)備,麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg im。竇性心動過緩患者應(yīng)同時給予阿托品0.5mg im。 急救用具及藥物、麻醉機、氣管插管用具等。,3.操作,體位：同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。,選擇穿刺點:一般可選與手術(shù)切口中點相應(yīng)的脊神經(jīng)節(jié)段作為參考。胸壁手術(shù)選擇T4-5向頭端置管，上腹部

8、T8-10。下腹部T10-12向頭端置管，下肢T12-L1向尾端置管或L2-L3向頭端置管；腹、會陰手術(shù)：T12-Ll向頭置管聯(lián)合L4-L5向尾端置管。,穿刺方法：穿刺前應(yīng)仔細(xì)檢查穿刺針及硬膜外導(dǎo)管是否通暢完整和匹配。直入法：在穿刺點作皮丘及皮下浸潤麻醉；換12號粗針破皮，左手拇指固定皮膚，右手持16號或18號穿刺針，刺入皮膚及皮下組織后雙手持針，雙手用力相互拮抗，緩慢推進(jìn)，經(jīng)棘上、棘間韌帶進(jìn)入黃韌帶，有堅韌感，取出針芯，接5ml玻璃注射器，內(nèi)含生理鹽水約1ml，有少許空氣，此時試探阻力大，氣泡壓縮變形，然后邊試阻力，邊進(jìn)針，每次2mm左右，至針尖阻力消失(有明顯的落空感)，注入鹽水無阻力，氣

9、泡不變形，輕輕回抽無血液及腦脊液，根據(jù)需要向頭(尾)置管，保留導(dǎo)管34cm，退針,包扎穿刺點；側(cè)入法：穿刺點離中線1cm，經(jīng)皮膚、皮下組織，針傾斜45度向中線方向刺入達(dá)黃韌帶，其余操作同直入法。完成穿刺后，改平臥位。,判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的依據(jù)：穿透黃韌帶“阻力消失”感明確；注射無阻力，注射器內(nèi)氣泡不變形或負(fù)壓明顯(吸入水注法)。以及回抽無腦脊液、氣泡外溢試驗和導(dǎo)管置入通暢等。,誘導(dǎo)：開放靜脈后注入局麻藥液3-5ml為試驗劑量，觀察5分鐘后測試平面，平面排除脊麻后出現(xiàn)后分次追加局麻藥液直至達(dá)到手術(shù)要求范圍，一般首次總量10-15ml。,維持：根據(jù)初次總量及藥物的不同，決定術(shù)中追加劑量及間隔時

10、間。一般用量為首次量的1/2-1/3，間隔40-90分鐘。,常用藥物劑量及濃度：高位硬膜外阻滯(穿刺點在T6以上)選擇1利多卡因和0.1丁卡因混合液(內(nèi)含120萬腎上腺素)或1利多卡因和0.25布比卡因混合液；中位硬膜外阻滯(穿刺點在T5T12之間)可選擇1.3-1.6利多卡因和0.16-0.2丁卡因混合液(內(nèi)含120萬腎上腺素)或0.5布比卡因液；低位硬膜外麻醉穿刺點在T12以下，藥物可選擇2%利多卡因、1.73%碳酸利多卡因、1%羅哌卡因、0.75%左布比卡因。虛弱或老年病人所需濃度要偏低。,4.輔助用藥及血管活性藥物的應(yīng)用,神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：哌替啶1mg/kg和氟哌利多0.05mg/kg,在

11、手術(shù)野消毒或進(jìn)腹前靜注；遇有情緒緊張不安，可在平面確切后即給予。 咪唑安定：可增強鎮(zhèn)靜作用，咪唑安定1mg-2mg iv。遇呼吸抑制，SpO2下降，應(yīng)給予吸氧。 血管活性藥物：誘導(dǎo)完成后，宜加快輸液速度，常規(guī)抽好麻黃素、阿托品備用。若出現(xiàn)血壓下降明顯，可給予麻黃素10mgiv，若出現(xiàn)心率減慢，可給予阿托品0.25-0.5mg iv。若出現(xiàn)心率、血壓同時較大幅度下降可同時給予麻黃素10mg、阿托品0.25-0.5mg iv。為預(yù)防膽囊、膽道、子宮、前列腺手術(shù)時迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率減慢，可于切皮前給予阿托品0.5mg iv。,5.注意事項：,遇穿刺困難應(yīng)更換間隙，切忌反復(fù)多次在同一點穿刺。 置管超

12、過10cm遇阻力置管困難，應(yīng)將導(dǎo)管連同穿刺針一同退出，切忌單獨拉出導(dǎo)管，以免發(fā)生斷管。 每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回抽，注意有無血液及腦脊液，若遇血液返流，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗或注入含有腎上腺素的生理鹽水沖洗，至流出清徹液體后方可插入導(dǎo)管，否則更換間隙穿刺或更換麻醉方法。 待麻醉平面確切，達(dá)到預(yù)定范圍之后再消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，以免造成被動。 胸壁手術(shù)或平面較廣的腹部手術(shù)，尤其是應(yīng)用哌替啶等輔助藥時要注意防治呼吸抑制，常規(guī)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 麻醉期間應(yīng)密切觀察患者意識、呼吸和循環(huán)變化，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度。 遇鎮(zhèn)痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。不能過多復(fù)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。,

13、6.主要意外與并發(fā)癥,全脊麻：系麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血壓驟降、意識消失，不及時處理可導(dǎo)致心跳驟停。處理：立即氣管插管，人工呼吸，支持循環(huán),心跳驟停應(yīng)行心肺復(fù)蘇。 局麻藥誤入血管：可出現(xiàn)程度不同的局麻藥中毒癥狀，患者可訴耳鳴、頭昏心悸、胸悶等，嚴(yán)重者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性反應(yīng)等。停止注藥，給氧和對癥處理。若癥狀輕微，停止注藥后癥狀緩解，可將導(dǎo)管退出0.5-1cm，輕輕回抽，無血液流出，無上述癥狀出現(xiàn)，多次小量地可完成誘導(dǎo)。 低血壓、心率減慢：處理同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，以擴容加快輸液為主，必要時應(yīng)用麻黃素及阿托品糾正。 脊髓、神經(jīng)根損傷：多因穿刺困難所致，脊髓橫貫性損傷可致

14、截癱，預(yù)后不良。神經(jīng)根損傷可致相應(yīng)分布區(qū)域麻木、痛覺異常、運動障礙。一般給予對癥處理，需經(jīng)數(shù)日或數(shù)月恢復(fù)。 硬膜外血腫：多因穿刺損傷所致，尤其是凝血功能障礙者，重者可出現(xiàn)截癱。對反復(fù)穿刺或有出血者術(shù)后應(yīng)加強隨訪。若術(shù)后背痛，阻滯平面再次出現(xiàn)伴下肢活動障礙，應(yīng)盡早做CT檢查，一旦確診，盡快手術(shù)減壓。 硬膜外腔膿腫：可因不潔用具所致或膿毒血癥合并有出血，患者多伴有高熱、白細(xì)胞升高及背部劇痛和進(jìn)行性加重的脊髓壓迫癥狀，CT檢查可幫助診斷，處理宜加強抗生素的應(yīng)用及手術(shù)引流減壓。 斷針、斷管：重在預(yù)防。,三、腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉,適應(yīng)證,下腹部、盆腔，肛門會陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，

15、且起效快。連續(xù)硬膜外麻醉可提供長時間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛?？梢栽谝淮┐厅c完成兩種方法麻醉。,操作,1.麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。 2.穿刺點一般選L2-3或L3-4間隙。 3.穿刺選正中入路，先完成硬膜外腔穿刺，取下硬膜外針芯，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜穿過時有明顯脫空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置3-4cm。退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。 4.選用腰麻藥物不同，維持麻醉時間不等。當(dāng)需要延長麻醉時間或因向上平面不足時，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次5-10ml即可，以后可分次追加4-6ml。術(shù)畢留管可行

16、術(shù)后鎮(zhèn)痛。,主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻。,四、骶管腔阻滯,將局麻藥液注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運動功能暫時消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在成人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價值。,適應(yīng)證與禁忌證,肛門和會陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。骶裂孔畸形和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。,麻醉前準(zhǔn)備,同硬膜外麻醉。,操作,1.體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。 2.定位：在尾椎骨上方3-4cm處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔中心與兩髂后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。 3.穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸潤麻醉。穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進(jìn)針，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶脫空感。注入鹽水無阻力，快速注氣無皮下氣腫，進(jìn)針深度