1、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診療指南（ ATA修訂版）,David S. Cooper, M.D. The Johns Hopkins University School of Medicine 美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南專家組主席,臨床實(shí)踐指南,指南的地位 有系統(tǒng)制定的指導(dǎo)性聲明 ，用于指引和協(xié)助臨床醫(yī)生和病人針對(duì)具體的臨床情況作出適當(dāng)診療決定 (Institute of Medicine, 1990) 制定指南的原因 為醫(yī)生提供診療建議 提供更一致、有效和可實(shí)施的健康管理 改善診療措施的質(zhì)量和患者的預(yù)后 確立該學(xué)術(shù)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)地位,結(jié)節(jié)的評(píng)估,甲狀腺切除術(shù),T4治療與監(jiān)測(cè),+ 1

2、31I消融,甲狀腺癌和甲狀腺結(jié)節(jié)的管理指南2009修訂版,結(jié)節(jié)的超聲特征、細(xì)針穿刺活檢 手術(shù)的范圍 ?預(yù)防性頸淋巴清掃術(shù) 病人的選擇 rhTSH準(zhǔn)備 TSH抑制 Tg，超聲監(jiān)測(cè) 晚期的甲狀腺癌,證據(jù)等級(jí),改編自USPSTF分類,專家意見在該指南中所占的百分比,分化型甲狀腺癌的外科手術(shù)治療患者 1,40歲女性，甲狀腺左葉1.4 cm的結(jié)節(jié) 活檢：符合甲狀腺乳頭狀癌 針對(duì)這位病人應(yīng)該如何選擇手術(shù)方式 ? 是否需要行“預(yù)防性”中央?yún)^(qū)(VI區(qū))頸淋巴結(jié)清掃術(shù)?,甲狀腺癌中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)語及手術(shù)分類的共識(shí),制定該共識(shí)的專家組成員: Gregory Randolph, David Terris, Ra

3、lph Tufano, Sally Carty, Quan-Yang Duh, and Robert Udelsman,甲狀腺癌中央?yún)^(qū)頸清掃術(shù)語及手術(shù)分類的共識(shí),治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：意味著有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)）(臨床分期 N1a). 預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：臨床或影像學(xué)均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（臨床分期 N0). 兩者的區(qū)別非常重要，因?yàn)榕R床可檢出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與顯微鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所造成的影響是不一樣的。 預(yù)防性清掃術(shù)是選擇性清掃術(shù)的同義詞。,分化型甲狀腺癌的外科手術(shù)方式,舊版 建議26 對(duì)大多數(shù)的甲狀腺癌患者，首選術(shù)式是甲狀腺全切或近全切。對(duì)不伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的體積小

4、、低風(fēng)險(xiǎn)、孤立的甲狀腺乳頭狀癌，單獨(dú)甲狀腺葉切除術(shù)可能已經(jīng)足夠。 推薦級(jí)別A 新版 建議26 除非有手術(shù)禁忌癥，對(duì)大于 1 厘米的甲狀腺癌應(yīng)該首選甲狀腺全切或近全切。甲狀腺患側(cè)葉切除術(shù)對(duì)于直徑 1厘米 、低風(fēng)險(xiǎn)、 單病灶且無頭頸部放射線暴露史或無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的甲狀腺乳頭狀癌可能已經(jīng)足夠。 推薦級(jí)別A,分化型甲狀腺癌的甲狀腺全切術(shù)Hay I Surgery 2008,乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)切除范圍影響生存率Bilimoria et al. Ann Surg 2007,兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率,兩種術(shù)式的生存率,全國(guó)腫瘤數(shù)據(jù)庫的52,173名患者 隨訪中位時(shí)間:70 個(gè)月 43,277為甲狀腺全切術(shù)(83%

5、)， 8946為甲狀腺葉切除術(shù)(17%),乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)切除范圍影響復(fù)發(fā)率Bilimoria et al. Ann Surg 2007,Adjusted for age, race, nodal status, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status, Hospital volume, year of dx,P=.04,P=.04,P=.04,Hazard Ratio,乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)切除范圍影響生存率Bilimoria et al. Ann Surg 2007,Adjusted for age, race, nodal stat

6、us, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status, Hospital volume, year of dx,P=.009,P=.04,P=.04,Hazard Ratio,分化型甲狀腺癌的手術(shù):中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃,舊版 建議27 對(duì)甲狀腺乳頭狀癌和可疑的嗜酸細(xì)胞癌患者應(yīng)考慮中央?yún)^(qū) （VI區(qū)）頸淋巴清掃術(shù)。 不伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺全切術(shù)或近全切術(shù)，可能適用于濾泡狀癌；也可以用于乳頭狀癌和嗜酸細(xì)胞癌，但術(shù)后需給予放射性碘治療。 推薦級(jí)別 B,分化型甲狀腺癌的手術(shù):中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃,新版 建議27 對(duì)累及中央或外側(cè)頸淋巴結(jié)的患者，進(jìn)行治

7、療性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（ VI區(qū) ）的同時(shí)應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)，以全面清除病灶。 推薦級(jí)別 B 建議27b 對(duì)沒有累及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的乳頭狀甲狀腺癌，特別對(duì)晚期原發(fā)腫瘤 (T3 或 T4期)，可選擇預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃（同側(cè)或雙側(cè)）術(shù)。對(duì)于體積小、非侵襲性、 臨床上不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀甲狀腺癌和大多數(shù)濾泡癌，可選擇單純甲狀腺全切或近全切術(shù)，而不進(jìn)行預(yù)防性中央頸淋巴清掃術(shù)。推薦級(jí)別 B,乳頭狀甲狀腺癌中進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃術(shù),優(yōu)勢(shì) 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高 （高達(dá) 50%） 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更常出現(xiàn)Tg水平不升高(Sywak et al. 2006) 缺點(diǎn) 與減少復(fù)發(fā)率或增加生存率無明確的關(guān)

8、聯(lián) 永久甲狀旁腺功能低下及喉返神經(jīng)損傷的比率增加 罕見并發(fā)癥： 出血、乳糜漏、 氣管損傷、 氣胸,乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的淋巴結(jié)清掃Bardet et al. Eur J Endocrinol 2008,PTC患者545人 1組: 無清掃 2:組：雙側(cè)、 2,3,4,6區(qū)清掃 3組:其他清掃方式,Macroscopic LN Disease,No macroscopic LN Disease,伴或不伴中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃的術(shù)式的手術(shù)并發(fā)癥情況 Fritze and Doherty 2010,殘余組織放射性碘消融患者 2,19歲男性，右葉甲狀腺有直徑1厘米結(jié)節(jié) 活檢為“可疑乳頭狀甲狀腺癌” 行甲狀

9、腺全切術(shù)，單病灶為1.4 厘米濾泡型乳頭狀癌 是否應(yīng)該接受放射性碘消融殘余組織？,殘余組織放射性碘消融,舊版 建議32 放射性碘消融推薦使用于以下患者：III 和 IV 期 (AJCC 第6版; 表2)患者，全部45 歲以下的II 期患者及大多數(shù)45歲或以上的II 期患者，部分I期患者，特別是多灶病變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯甲狀腺外組織、侵犯血管和/或更具侵襲性的組織學(xué)改變。 推薦級(jí)別 B,腫瘤分期 乳頭狀或?yàn)V泡癌 45歲以下 45 歲以上 Stage I Any T Any N M0T1N0 M0 Stage IIAny T Any N M1T2N0 M0 Stage IIIT3N0 M0 T1N

10、1a M0 T2N1a M0 T3N1a M0 Stage IVATa Any N M0 Stage IVBT4b Any N M0 Stage IVCAnyT Any N M1,T1 2 cm, T2 2.1-4 cm, T3 4cm,殘余組織放射性碘消融,新版 建議32a 放射性碘消融推薦應(yīng)用于以下患者：伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，累及甲狀腺外組織，原位腫瘤大于4厘米（無論是否伴有其他風(fēng)險(xiǎn)） 建議32b 對(duì)腫瘤直徑1-4 厘米、腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)的患者，放射性碘消融推薦應(yīng)用于：伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者伴其他的危險(xiǎn)因素，綜合年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)以及腫瘤組織學(xué)特點(diǎn)提示中到高度的復(fù)發(fā)率或死亡率者。推薦級(jí)別C

11、令人擔(dān)憂的組織學(xué)亞型 （如高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞, 島狀細(xì)胞、實(shí)質(zhì)變異型以及低分化的甲狀腺癌細(xì)胞） 甲狀腺內(nèi)血管侵犯 肉眼可見或鏡下的多發(fā)癌灶,傾向于碘消融,對(duì)于I期患者的放射性碘消融,0%,100%,“低風(fēng)險(xiǎn)”腫瘤的放射性碘治療,由于數(shù)據(jù)結(jié)果沖突或不足，我們不能建議或反對(duì)RAI消融。但是，對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)人群，RAI消融是有益的。,“低風(fēng)險(xiǎn)”腫瘤的放射性碘治療,由于數(shù)據(jù)結(jié)果沖突或不足，我們不能建議或反對(duì)RAI消融。但是，對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)人群，RAI消融是有益的。,殘余組織放射性碘消融,新版 建議32c 放射性碘消融不建議用于下列情況： 直徑小于 10 毫米、組織學(xué)特點(diǎn)良好、單病灶、無包膜外侵犯或淋巴結(jié)累及

12、。 推薦級(jí)別 D,殘余組織放射性碘消融患者2,19 歲男性，右葉甲狀腺有直徑1厘米結(jié)節(jié) 活檢為“可疑乳頭狀甲狀腺癌” 行甲狀腺全切術(shù)，單病灶的1.4 厘米濾泡型乳頭狀癌 是否應(yīng)該接受放射性碘消融殘余組織？,否,多病灶微小乳頭狀癌患者3,60歲的女性，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切術(shù) 手術(shù)標(biāo)本病理：多個(gè)1-4cm的腺瘤樣結(jié)節(jié) 在病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)4個(gè)直徑分別為2、2、3和6 mm的乳頭狀癌 是否需要行放射性碘消融？,殘余組織放射性碘消融,新版 建議32d 放射性碘消融不建議使用于不伴其他高危因素、且所有病灶直徑均小于1cm的多灶性甲狀腺癌。 建議強(qiáng)度： E,多發(fā)微小乳頭狀癌患者3,60 歲的女性，多結(jié)

13、節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切術(shù) 手術(shù)病理：多個(gè)1-4cm的腺瘤樣結(jié)節(jié) 在病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)4個(gè)直徑分別為2、2、3和6 mm的乳頭狀癌 是否需要行放射性碘消融？,否,甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南,促甲狀腺激素抑制療法的作用 舊版 建議40 建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌患者，血清TSH水平應(yīng)該抑制至低于 0.1 mU/l ，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者，血TSH應(yīng)保持在正常值下限或略低于正常值下限 （0.1-0.5 mU/l） 建議級(jí)別： B 新版 建議40 .相同的建議適用于未接受放射碘消融的低風(fēng)險(xiǎn)患者，即：血清 TSH 0.1-0.5 mU/l。 建議級(jí)別： B,0.010.1 0.51.010,血清 TSH mU/l,甲狀

14、腺癌中的TSH：初始治療目標(biāo),高危 低危,分化型甲狀腺癌的隨訪 患者 4,49 歲女性，單病灶乳頭狀甲狀腺癌，行甲狀腺全切術(shù) 她曾接受重組人TSH輔助下的殘余腫瘤組織放射碘消融治療 一年后，重組人TSH刺激后的甲狀腺球蛋白檢測(cè)呈陰性 何時(shí)應(yīng)再次進(jìn)行重組人TSH刺激后的復(fù)查?,“治愈”的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)接受甲狀腺全切或近全切術(shù)及消融治療的患者， “治愈”須符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)： 無腫瘤的臨床證據(jù) 無腫瘤的影像學(xué)證據(jù)(初始治療后全身掃描未現(xiàn)甲狀腺床外攝取、診斷性掃描或頸部超聲陰性) 在無其他抗體干擾，TSH抑制及刺激的情況下均未能檢測(cè)出血清甲狀腺球蛋白,分化型甲狀腺癌的隨訪,舊版 建議45 對(duì)已接受殘余腫瘤組

15、織放射性碘消融治療，并在治療后6個(gè)月時(shí)頸部超聲陰性、TSH抑制下Tg陰性的低風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在治療后12個(gè)月時(shí)，停用甲狀腺素或應(yīng)用rhTSH，檢測(cè)TSH刺激后的血清甲狀腺球蛋白水平，以再次確認(rèn)有無腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。 然而，對(duì)于上述檢測(cè)結(jié)果均為陰性的患者，是否需要及何時(shí)需要再次進(jìn)行rhTSH刺激試驗(yàn)，則尚無定論。 建議級(jí)別 A,分化型甲狀腺癌的隨訪,新版 建議45b 已接受消融治療、頸部超聲陰性及TSH 刺激后甲狀腺球蛋白陰性的低風(fēng)險(xiǎn)組患者，最初可每年進(jìn)行臨床復(fù)診和TSH抑制下的甲狀腺球蛋白檢測(cè)。 建議級(jí)別B,分化型甲狀腺癌患者 4,49 歲女性，單病灶乳頭狀甲狀腺癌，行甲狀腺全切術(shù) 接受殘余腫瘤組織

16、碘消融及rhTSH治療 1年后 rhTSH刺激后甲狀腺球蛋白檢測(cè)陰性,何時(shí)應(yīng)再次行rhTSH刺激試驗(yàn)?,該患者血清TSH應(yīng)該保持在什么水平？,不需要再進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn),甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南,分化型甲狀腺癌的長(zhǎng)期管理 長(zhǎng)期 TSH 抑制： 建議49 對(duì)于腫瘤持續(xù)存在的患者，如無禁忌癥，血清TSH水平應(yīng)維持在0.1 mU/l以下。 推薦級(jí)別B 建議50 對(duì)臨床治愈但仍有高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，其血清TSH 水平應(yīng)保持在0.1-0.5 mU/l，維持5-10 年。 推薦級(jí)別C 建議51 對(duì)臨床治愈、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者，血清TSH水平可維持在正常低限(0.3-2 mU/L)。 推薦級(jí)別C,甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌

17、指南,分化型甲狀腺癌的長(zhǎng)期管理 長(zhǎng)期 TSH 抑制： 新版 建議49d 對(duì)未接受放射性碘消融治療、臨床無病生存、血清甲狀腺球蛋白陰性、頸部超聲陰性的患者，血清TSH水平控制目標(biāo)可提升至正常范圍的下限(0.3-2 mU/L)。 推薦級(jí)別C,0.010.1 0.51.010,血清TSH mU/l,甲狀腺癌長(zhǎng)期的TSH水平,國(guó)家甲狀腺癌治療合作研究組 (NTCTCSG)Jonklaas et al. 2006,美國(guó)和加拿大的13個(gè)研究中心參與 自 1987 年以來共有4,047名甲狀腺癌患者登記 病人在各個(gè)機(jī)構(gòu)接受常規(guī)診療-無事先設(shè)計(jì)好的流程或者策略,甲狀腺素抑制治療的隊(duì)列 Jonklaas et

18、al. 2006,納入隊(duì)列研究的標(biāo)準(zhǔn)： 至少記錄有50%的TSH值 1548名患者 平均每名患者有4 個(gè)TSH值 該隊(duì)列的臨床特征與整體隊(duì)列基本相同,對(duì)2期患者單因素分析整體生存率,TSH undetectable-subnormal,TSH normal-elevated,Jonklaas et al. 2006,對(duì)3、4期患者的單因素分析整體生存率,TSH undetectable-subnormal,TSH subnormal-elevated,Jonklaas et al. 2006,Hovens et al. 2007,Median TSH 0.4,Median TSH 2,L-T4

19、 治療的17000例患者 11, 000例為正常 TSH 1,000例為被抑制的TSH 3,700例為低 TSH 2,000例為高 TSH 隨訪: 4.5 年 86% 女性,平均年齡 62 歲。,L-T4治療患者的心血管事件住院率及死亡率Flynn et al. 2009,High TSH,Suppressed TSH (0.03 mU/l),L-T4治療患者的骨折相關(guān)住院率及死亡率Flynn et al. 2009,High TSH,Suppressed TSH (0.03 mU/l),?,癌癥進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),T4 的風(fēng)險(xiǎn),高,低,TSH 0.1-0.5,TSH 0.5-2,TSH 0.1 (測(cè)

20、不出),TSH 0.5-2,甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,高,低,低風(fēng)險(xiǎn) （初始治療): ATA 和 ETA 血清 TSH 0.1-0.5 mIU/L,高風(fēng)險(xiǎn)無病 (隨訪) ：ATA: 5至10 年血清 TSH 0.1-0.5 mIU/L; ETA: 3至5 年血清TSH 0.1 mIU/L,血清 TSH mIU/L,0.1,0.5,1.0,2.0,ETA,ATA,ATA,ETA,高風(fēng)險(xiǎn) （初始治療）：ATA 和 ETA: 血清 TSH 0.1 mIU/L,低風(fēng)險(xiǎn)無病 (隨訪): ATA: 血清 TSH 0.3-2 mIU/L, ETA: 血清 TSH 0.5-1 mIU/L,ATA,ETA,ATA,E

21、TA,分化型甲狀腺癌的隨訪患者 4,49 歲女性，單病灶乳頭狀甲狀腺癌，行甲狀腺全切術(shù) 接受殘余腫瘤組織碘消融及rhTSH治療 1年后 rhTSH刺激后甲狀腺球蛋白檢測(cè)陰性 何時(shí)應(yīng)再次行刺激測(cè)試? 她適合什么血清TSH水平？ 0.3-2 mU/L 應(yīng)多常進(jìn)行超聲檢查？,分化型甲狀腺癌的隨訪,舊版 建議48 在手術(shù)后 6 至 12 個(gè)月應(yīng)進(jìn)行頸部超聲，評(píng)價(jià)甲狀腺和中央及雙側(cè)頸淋巴結(jié)情況， 3-5 年間根據(jù)疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和甲狀腺球蛋白水平至少每年查1次。 建議強(qiáng)度 B,分化型甲狀腺癌的隨訪,新版 建議48a 在手術(shù)后 6 至 12 個(gè)月應(yīng)進(jìn)行頸部超聲評(píng)價(jià)甲狀腺和中央及雙側(cè)頸淋巴結(jié)，然后根據(jù)疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和甲狀腺球蛋白狀態(tài)進(jìn)行周期性復(fù)查。 建議強(qiáng)度 B,甲狀腺癌術(shù)后10年的典型隨訪模式：無病生存、低風(fēng)險(xiǎn)患者,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,年,隨訪： TSH, FT4 86:4092-4097,Tg陽性患者的經(jīng)驗(yàn)性放射碘治療,Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097,Tg陽性患者的經(jīng)驗(yàn)性放射碘治療,建議77 當(dāng)影像學(xué)檢查無疾病證據(jù)、停用甲狀腺素后血清 Tg濃度小于10ng/ml、或采用 rhTSH刺激后Tg小于5ng/ml時(shí)，患者可長(zhǎng)期單用左旋甲狀腺素療法，若Tg濃度隨時(shí)間增高