1、返流誤吸是如何發(fā)生的,左云霞 四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科,錯(cuò)誤的麻醉選擇導(dǎo)致返流誤吸,病例一,患者，女，65歲，體重65kg。慢性腸梗阻2月余，擬行剖腹探查術(shù)?；颊?月前出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛。診斷慢性腸梗阻。已有3天未進(jìn)食進(jìn)飲。并安有胃管實(shí)施胃腸減壓。 麻醉過(guò)程：采用常規(guī)麻醉方法：咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)，聲門(mén)暴露不佳。盲探插管未成功。撥出氣管導(dǎo)管時(shí)，大量胃內(nèi)容物涌出。再次氣管插管成功。但氣道阻力極大，只有手控快速高壓通氣，氧飽和度才能維持在80-85%左右。手術(shù)后病人進(jìn)入ICU,數(shù)日后死亡。,病例二,患兒，男，2歲，體重11kg。診斷左腹股溝斜疝，在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)

2、。由于家長(zhǎng)未按醫(yī)生囑咐在術(shù)前為患兒禁食，術(shù)日晨為患兒食用一袋牛奶（約150ml），麻醉前未能給醫(yī)生講明。按常規(guī)術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.3mg，入手術(shù)室后肌注氯氨酮55mg，患兒嚴(yán)重哭鬧，約5分鐘后突然咳嗽，呃逆，惡心，隨之發(fā)生嘔吐，立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準(zhǔn)備，以手指從嘴中掏出部分嘔吐物。此時(shí)患兒呼吸停止，面部發(fā)紺嚴(yán)重，測(cè)脈搏約180次/分，迅速準(zhǔn)備氧氣并氣管插管，但喉鏡窺喉時(shí)發(fā)現(xiàn)咽腔分泌物較多，聲門(mén)無(wú)法暴露，備好吸引器吸凈嘔吐物并插入氣管導(dǎo)管后，患兒心跳已停止。因未建立靜脈通路，從氣管注入腎上腺素稀釋液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,純氧手控呼吸并胸外按壓，心搏仍未恢復(fù)，

3、繼續(xù)腎上腺素2mg,阿托品1mg氣管內(nèi)注入仍無(wú)效，終因搶救無(wú)效死亡。,病例三,患兒，男，2歲2月，14kg,“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝包塊6h+”入院?；純?小時(shí)前午餐后與家人嬉戲時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝包塊，不可回納入腹腔，患兒哭鬧不止，急診入院診斷為“左腹股溝斜疝嵌頓”，擬行“左腹股溝斜疝嵌頓松解+疝囊高位結(jié)扎術(shù)”。查體：生命體征平穩(wěn)，蛙腹，患兒哭鬧不止，無(wú)法詳細(xì)查體，患兒家屬自訴2小時(shí)前進(jìn)食牛奶150ml。,麻醉過(guò)程,選擇不插管靜脈麻醉，氯胺酮96mg im， 力月西0.5mg iv。麻醉開(kāi)始10分鐘后，手術(shù)開(kāi)始，術(shù)者在回納腸管時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒呼吸道不通暢，呼吸動(dòng)度減弱，血氧飽和度下降至85%，立即叫停手術(shù)，

4、發(fā)現(xiàn)口腔有大量胃內(nèi)容物，予以口腔吸引，緊急行氣管插管，丙泊酚20mg iv 加深麻醉，充分吸引后行機(jī)械通氣，血氧飽和度回升至100%，繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)后患兒清醒拔管。,病例四,患者女性，57歲，體重52kg。以頸部腫塊31年、消瘦乏力10年住某院。檢查T(mén)3、T4均在正常范圍。B超示右甲狀腺大小663 cm3，左側(cè)缺如。I131吸收率及其他實(shí)驗(yàn)檢查正常。心肺未見(jiàn)異常。診斷：功能性甲狀腺瘤。擬行甲狀腺瘤切除術(shù)。入室血壓110/70mmHg ，心率82次/分，呼吸22次/分，平臥時(shí)呼吸困難，SpO2 90%， 吸氧后97%。麻醉誘導(dǎo)硫噴妥鈉5mg/，芬太尼5ug/，維庫(kù)溴銨0.1mg/。插管過(guò)程：誘導(dǎo)

5、后，聲門(mén)顯露不佳，三次氣管插管，歷時(shí)80分鐘未成功，出現(xiàn)聲門(mén)水腫。在面罩加壓供氧下行氣管切開(kāi)，因氣管左移，氣管切開(kāi)時(shí)間達(dá)85分鐘（插管和氣管切開(kāi)過(guò)程中靜滴異丙酚淺麻醉）。放置氣管切開(kāi)導(dǎo)管后，病人突發(fā)嗆咳，并從切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)涌出大量淡黃色渾濁液體，SpO2降至80%，聽(tīng)診兩肺滿(mǎn)布干濕羅音。,問(wèn)題,1.飽胃的判斷 2.麻醉選擇 3.麻醉具體的誘導(dǎo)及維持方法 4.飽胃病人術(shù)后處理（清醒拔管or深麻醉拔管？） 5.發(fā)生過(guò)誤吸的病人術(shù)后處理 6.飽胃病人非消化道手術(shù)的麻醉選擇，氯胺酮麻醉行否？,飽胃的判斷,進(jìn)食進(jìn)飲時(shí)間 外傷病人進(jìn)食進(jìn)飲時(shí)間距受傷的時(shí)間 腸梗阻病人包括嵌頓疝即使禁食時(shí)間很長(zhǎng)也當(dāng)飽胃處理,麻醉

6、選擇,區(qū)域阻滯保持病人清醒或者輕度鎮(zhèn)靜 全身麻醉必須氣管插管 嚴(yán)禁插喉罩 嚴(yán)禁不插管全麻,全身麻醉誘導(dǎo)方法,快速順序插管 鎮(zhèn)靜+局部表面麻醉 清醒插管,清醒插管,病人合作 不是一點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥都不能給 完善的表面麻醉 環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥或者喉上神經(jīng)阻滯,利：最安全 弊：病人痛苦，耗時(shí)費(fèi)力；不合作者太困難 適應(yīng)癥：高返流誤吸合并潛在通氣困難,鎮(zhèn)靜+表麻,靜脈鎮(zhèn)靜 吸入鎮(zhèn)靜 靜吸復(fù)合鎮(zhèn)靜,利：病人痛苦小，誘導(dǎo)快，比較安全 弊：過(guò)度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致返流 適應(yīng)癥：不適合控制通氣，不合作病人,快速順序插管,自主呼吸下吸純氧4-6分鐘 準(zhǔn)備小一號(hào)氣管導(dǎo)管，檢查好氣囊 靜脈推注異丙酚或者吸入七氟醚或者兩者同時(shí)使用 意識(shí)消失立即壓住環(huán)狀軟骨，不作控制通氣 注射司可林或者愛(ài)可松 60S左右插管，導(dǎo)囊充氣，連接麻醉機(jī) 輕微通氣確認(rèn)導(dǎo)管位置 立即加深麻醉,飽胃病人全身麻醉后氣管拔管時(shí)機(jī),意識(shí)恢復(fù)后拔管 禁忌深麻醉拔管,發(fā)生返流的立即處理,立即降低上半身 立即吸引，不要面罩通氣 若意識(shí)消失，環(huán)狀軟骨加壓 若病兒意識(shí)消失，呼吸停止，立即氣管插管 插管后先不通氣，立即氣管吸引,誤吸后處理,若SPO2在90-95%，CPA