1、第八章 局 部 麻 醉Local anesthesia,鄖陽醫(yī)學院 第一臨床學院麻醉學系 全守波,1,教學重點與難點,了解： 局部麻醉的概念及分類 熟悉： 上肢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯的適應證、禁忌證、操作方法、注意事項及麻醉前準備 掌握： 局麻藥中毒反應的臨床表現(xiàn)及治療 頸叢阻滯、臂叢阻滯的方法、優(yōu)缺點、適應癥及并發(fā)癥,2,第一節(jié) 概 述,局部麻醉 也稱部位麻醉，是指將局麻藥應用于身體局部，使機體某一部位的感覺神經(jīng)傳導功能暫時被阻滯，運動神經(jīng)傳導保持完好或者程度不等的被阻滯狀態(tài)。阻滯應完全可逆，不產(chǎn)生組織損害,3,局部麻醉的分類,表面麻醉(surface anesthesia) 局部靜脈麻醉(

2、intravenous regional anesthesia)局部浸潤麻醉(infiltration anesthesia) 區(qū)域阻滯麻醉(field anesthesia) 神經(jīng)傳導阻滯(nerve block),神經(jīng)干阻滯 椎管內麻醉 (nerve trunks block) (intraspinal anesthesia ),硬膜外阻滯 (epidural anesthesia),蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 (spinal anesthesia),4,局部麻醉的優(yōu)點：,對病人生理功能干擾小 安全性大，并發(fā)癥少 簡便易行 效果確定，有效地抑制應激反應，應用于創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛 疼痛治療學的基礎,5,局部麻醉的

3、適應證,各種小型手術，以及全身情況差或伴有其他嚴重病變而不宜采用其他麻醉方法的病例 作為其他麻醉方法的輔助手段，增強其麻醉效果，減少全麻藥量，減輕麻醉對機體生理功能的干擾 對于小兒、精神病或神志障礙者，不宜單獨使用局部麻醉完成手術，必須輔助基礎麻醉或淺全身麻醉,6,局部麻醉的禁忌證,對局麻藥過敏、穿刺部位感染、腫瘤或其它不宜者,7,局部麻醉的一般原則,合理選擇麻醉方式，確保麻醉作用完善 充分解釋取得合作 適當應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，以降低大腦皮質興奮性 選擇適當?shù)木致樗帩舛群陀昧?熟悉局麻藥的劑量、性質和不良反應，具有處理意外事件的能力 熟悉周圍神經(jīng)的解剖、生理及其分布,8,第二節(jié) 常用局麻藥,9,一

4、、局麻藥作用機制,使神經(jīng)細胞興奮閾升高，動作電位降低，傳導速度減慢，直至完全喪失興奮性和傳導性，對任何刺激均不引起去極化，但仍保持正常的跨膜靜息電位 局麻藥通過阻止產(chǎn)生動作電位所必需的鈉離子內流而引起局部麻醉作用,10,二、藥理作用,11,(一)局部麻醉作用,局麻藥阻滯神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導 阻滯程度與劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別及刺激強度等有關 局麻藥必須與神經(jīng)直接接觸才發(fā)生作用 獲得滿意的神經(jīng)傳導阻滯的條件 足夠的濃度、充分的時間、有效接觸長度,12,(二)吸收作用,給藥部位吸收后可引起全身效應 最重要的是CNS和HVS的反應，劑量過大易出現(xiàn)毒性反應 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 抑制與興奮作用并存，

5、中樞抑制性神經(jīng)元比興奮性神經(jīng)元對局麻藥更敏感 對心血管系統(tǒng)的影響 抗心律失常作用 直接負性肌力作用 同CNS相比，HVS具有更大的耐受性,13,三、局麻藥的毒性反應,血液中局麻藥的濃度過高，可引起毒性反應 臨床主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管功能不全,14,(一) 毒性反應的癥狀,中樞神經(jīng)毒性反應癥狀： 舌或唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視力模糊、注視困難或眼球震顫、言語不清、肌肉顫搐、語無倫次、意識不清、驚厥、昏迷、呼吸停止、全身性強直陣攣性驚厥 心臟毒性反應： 心率、心力抑制致心功能不全,15,(二)毒性反應的預防,應用安全劑量 開放可靠靜脈 加用腎上腺素 防止誤入血管 警惕先驅癥狀 糾正麻前

6、病理 充分麻前用藥,16,(三)毒性反應的治療,停止繼續(xù)用藥 保持氣道通暢 吸氧控制驚厥 維持有效通氣 靜脈注射安定 維持循環(huán)穩(wěn)定,17,(四)加用腎上腺素的目的,減慢局麻藥的吸收速率 降低血內局麻藥的濃度 完善對神經(jīng)深層的阻滯 延長局麻或阻滯的時效 減少全身性的毒性反應,18,(五)加用腎上腺素的注意事項,末梢動脈部位不用 如手指、足趾、陰莖等處，以防組織壞死 氣管內表麻不用 腎上腺素可引起氣管平滑肌擴張，加速局麻藥的吸收 對老年病人、甲亢、糖尿病及周圍血管痙攣性疾病病人，局麻藥中不加或少用 氟烷全麻時，可發(fā)生嚴重心律失常,19,腎上腺素反應,局麻藥中加用腎上腺素，有時可引起腎上腺素反應 病

7、人表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓升高 注意與局麻藥中毒反應或過敏反應相區(qū)別 發(fā)生腎上腺素反應后可對癥處理，如應用巴比妥類藥物或吸氧 對有嚴重高血壓者可用酚妥拉明等血管擴張藥治療,20,第三節(jié) 局部麻醉方法,21,一、表面麻醉 (surface anesthesia),概念 將滲透性能強的局麻藥與局部粘膜接觸，穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局麻作用 適應證： 適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術或內鏡檢查術,22,常用的表面麻醉及麻醉方法,眼部滴入法表面麻醉 鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉 咽喉、氣管及支氣管內噴霧法表面麻醉 環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉 尿道內灌入法表面

8、麻醉,23,二、局部浸潤麻醉 (infiltration anesthesia),概念 沿手術切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤麻醉 適應證 體表手術、介入性檢查的麻醉,24,三、區(qū)域阻滯麻醉 (field anesthesia),概念 圍繞手術區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。其主要優(yōu)點在于避免穿刺病理組織 適應證 適用于門診小手術以及健康情況差的虛弱病人或高齡病人,25,四、靜脈局部麻醉(intravenous regional anesthesia),概念及適應證 靜脈局部麻醉是指在肢體上結扎止血帶后，靜脈注入局麻藥，使止

9、血帶遠端肢體得到麻醉的方法。由于受止血帶結扎時間的限制，只能用于四肢肘或膝以下的11.5h之內的短小手術 已淘汰!,26,五、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯 (nerve trunk&nerve plexus block),概念 傳導阻滯或傳導麻醉，將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢)旁，可逆性阻滯神經(jīng)的傳導功能，達到手術無痛的方法,27,注意事項,神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出異感并能辨別異感放射的部位 操作者必須熟悉定位標志，操作力求準確、輕巧 多種入路和方法中宜采用簡便、安全和易于成功的方法 但若穿刺點附近有感染、腫瘤或畸形時，則需變換入路 神經(jīng)刺激器與傳統(tǒng)的穿刺成功標志,28,麻醉前準備

10、,根據(jù)病人的精神狀態(tài)、手術范圍及時間等，決定是否采用神經(jīng)阻滯及阻滯方法 術前訪視病人時應向病人解釋神經(jīng)阻滯的特點、體位以及要求合作的內容，使病人有充分思想準備 熟悉病史和必要的體檢，注意病人軀體上與穿刺有關的解剖標志，做到心中有數(shù) 術前用藥應包括足夠的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，但不能過量，以保持病人清醒為宜,29,（一）頸神經(jīng)叢阻滯 (cervical plexus block),30,由C1C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運動神經(jīng)為主，C2 C4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維 淺支由胸鎖乳突肌后緣中點穿出后形成四個分支： 枕小N 耳大N 頸橫N 鎖骨上N 頸深支多分布于頸前及頸側方的深層組織中,頸叢解剖,31,

11、頸叢皮支分布,32,頸部淺表和較深部位手術，如甲狀腺大部分切除術及頸部大塊組織清除手術,適應證&禁忌證,難以保持上呼吸道通暢者 雙側頸深叢阻滯,33,仰臥位，去枕、頭偏向對側，胸鎖乳頭肌后緣中點為穿刺點 垂直進針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在胸鎖乳突肌淺表向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸前和鎖骨上神經(jīng),頸淺叢神經(jīng)阻滯(Superficial cervical plexus block),34,頸深叢神經(jīng)阻滯 (Deep cervical plexus block),體位、定位 仰臥，頭偏向對側，乳突尖至鎖骨中點連線中點為

12、第4頸椎橫突位置，乳突尖下方11.5cm處為第2頸椎橫突，2、4橫突之間為第3頸椎橫突 阻滯方法 在2、3、4頸椎橫突點分別行神經(jīng)阻滯，各點注射局麻藥34ml 改良頸叢阻滯技術 以C4橫突作穿刺點，一次性注入局麻藥1015ml,35,頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥,藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙 局麻藥毒性反應 膈神經(jīng)阻滯 喉返神經(jīng)阻滯 Homerssyndrom 椎動脈損傷引起血腫,36,（二）臂神經(jīng)叢阻滯 (brachial plexus block),解剖 臂神經(jīng)叢主要由C5C8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與 適應證 臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢及肩關節(jié)手術或上肢關節(jié)復

13、位術,37,38,臂神經(jīng)叢阻滯方法,肌間溝阻滯法視頻6 腋路阻滯法視頻15 鎖骨上阻滯法 鎖骨下阻滯法,39,1.肌間溝阻滯法interscalene block,體位和定位 操作方法 成功的標志 定位正確，出現(xiàn)異感，碰到橫突 使用神經(jīng)刺激器時可見上臂肌抽搐,40,優(yōu)點,易于掌握，對肥胖或不易合作的小兒較為適用 小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部 不引起氣胸,41,缺點,尺神經(jīng)阻滯起效遲 損傷椎動脈 誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙 不宜同時進行兩側阻滯 低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸 Homerssyndrom 喉返神經(jīng)被阻滯,42,2.鎖骨上阻滯法supraclavicular block,氣胸發(fā)生

14、率高，臨床上已較少采用,43,3.腋路臂叢阻滯法axillary block,體位與定位 “舉手禮”狀，先在腋窩處觸及腋動脈搏動，再沿動脈走向，向上觸及胸大肌下緣腋動脈搏動消失處，略向下取動脈搏動最高點為穿刺點 操作方法 穿刺針與動脈呈20夾角，緩慢進針，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，松開針頭，針可隨動脈搏動而擺動，即可認為針已進入腋鞘內,44,腋路臂叢阻滯成功的標志,針隨腋動脈搏動而擺動 回抽無血 注藥后呈梭形擴散 同時病人可訴上肢發(fā)麻 上肢尤其前臂不能抬起 皮膚表面血管擴張,45,易于阻滯 不會引起氣胸 不會阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng) 無誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜

15、下隙的危險,優(yōu)點,46,缺點,上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能應用此法 局麻藥毒性反應發(fā)生率較高 上臂阻滯效果較差 橈神經(jīng)阻滯可能較差,47,4.鎖骨下血管旁阻滯法,因仍有氣胸的可能性，穿刺時若無異感，失敗率達50，臨床上也已少采用,48,5.常見并發(fā)癥及處理,49,氣胸,多見于鎖骨上法，穿刺針方向不對，刺入過深，定位偏低，或穿刺時病人咳嗽使肺尖過度膨脹，胸膜及肺尖均被刺破，使肺內氣體漏至胸膜腔，此類氣胸發(fā)展緩慢，有時數(shù)小時之后病人才出現(xiàn)癥狀 行胸腔抽氣或行胸腔閉式引流,50,出血及血腫,各徑路穿刺時均有可能分別刺破頸內、外靜脈，鎖骨下動脈，腋動脈或腋靜脈，引起出血 如穿刺時回抽有血液，應拔出穿刺針，局部壓迫止血，然后再改變方向重新穿刺,51,局麻藥毒性反應,多因局麻藥用量大或誤入血管所致 及時發(fā)現(xiàn)，對癥支持治療,52,膈神經(jīng)麻痹,發(fā)生于肌間溝法和鎖骨上法，可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少，必要時吸氧或輔助呼吸,53,聲音嘶啞,因喉返神經(jīng)被阻滯所致，可發(fā)生于肌間溝法及鎖骨上法阻滯，注藥時壓力不要過大，藥量不宜過多，則可避免,54,高位硬膜外阻滯或全脊麻,肌間溝法進針過深，穿刺針從椎間孔進入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙，使局麻藥注入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下隙 一旦發(fā)生全脊麻應立即搶救，呼吸循環(huán)支持,55,Homers