1、1、 呼吸系統(tǒng)1.慢性阻塞性肺?。–OPD）老年人（吸煙史）咳、痰、喘桶狀胸肺功能檢查（一秒率FEV1/FVC%70%RV/TLC40%）慢性肺心?。ǚ尾⌒牟。┞苑尾考膊〔∈酚沂曳蚀螅≒2A2、頸靜脈怒張、肝大、肝頸征陽性、下肢水腫）2.支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作性、周期性喘息聽診滿肺哮鳴音過敏史支氣管擴(kuò)張劑緩解 分期：急性發(fā)作期（滿肺哮鳴音）；非急性發(fā)作期。3.肺炎大葉性肺炎年輕人受涼高熱咳鐵銹色痰支原體肺炎年長兒童刺激性干咳關(guān)節(jié)痛抗生素?zé)o效支氣管肺炎嬰幼兒發(fā)熱鼻翼扇動三凹征陽性金葡菌肺炎兒童高熱胸痛膿血痰胸片片狀影克雷伯桿菌肺炎老年人高熱咳磚紅色膠凍痰胸片空洞右上肺炎、左下葉肺炎咳嗽咳痰發(fā)熱肺部

2、濕啰音根據(jù)X線判斷位置4.結(jié)核肺結(jié)核青年午后低熱夜間盜汗咯血抗生素治療無效結(jié)核性胸膜炎結(jié)核胸腔積液征（胸痛語顫消失叩診實音/呼吸音消失）原發(fā)型肺結(jié)核兒童輕微癥狀胸片啞鈴形陰影（原發(fā)綜合征）結(jié)核性心包炎結(jié)核心包積液體征（心前區(qū)痛呼吸困難上腹部悶脹下肢浮腫）腸結(jié)核結(jié)核腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）結(jié)核性腹膜炎結(jié)核腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）腎結(jié)核結(jié)核膀胱刺激征腎實質(zhì)變薄并有破壞5.肺栓塞呼吸困難咯血胸痛下肢腫脹D-二聚體增高血氣分析（低氧血癥、低碳酸血癥）竇性心動過速CTPA/DSA/MRPA提示肺動脈內(nèi)充盈缺損6.肺癌中老年人吸煙痰中血絲刺激性咳嗽消瘦+X線毛刺7.血胸和氣胸血胸胸外

3、傷史氣管偏移叩診濁音（患側(cè)）呼吸音減弱胸片示肋膈角消失、弧形高密度影氣胸胸外傷史呼吸音減弱/消失閉合性氣胸呼吸困難胸廓飽滿氣管偏移叩診鼓音呼吸音減弱張力性氣胸呼吸困難皮下氣腫（握雪感）氣管偏移叩診鼓音呼吸音消失開放性氣胸呼吸困難氣管偏移縱隔撲動叩診鼓音呼吸音消失8.肋骨骨折胸外傷史骨擦音或骨擦感反常呼吸（多處骨折）2、 心血管系統(tǒng)1. 心衰左肺右體慢性左心衰竭長期心臟病史心排量減低肺循環(huán)瘀血（心源性哮喘、呼吸困難）慢性右心衰竭長期心臟病史心排量減低體循環(huán)瘀血（頸靜脈怒張、肝大、腹水、雙下肢水腫）慢性全心衰竭慢性左心衰竭慢性右心衰竭急性左心衰心臟病史急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）心功能分級1） N

4、YHA分級（單純心衰）：I無II輕III明顯，IV級不動也困難2） Killip分級（急性心梗）：I無II啰半，III腫IV休克2.冠心病中老年人陣發(fā)性胸骨后疼痛心絞痛胸骨后疼痛30min休息/硝酸甘油可緩解心電圖ST段水平下移穩(wěn)定型：發(fā)病穩(wěn)定，常與勞累有關(guān)不穩(wěn)定型：既往有胸骨疼痛病史，現(xiàn)在疼痛次數(shù)增加，程度加重心肌梗死胸骨后疼痛30min休息/硝酸甘油不緩解瀕死感ST段弓背向上抬高ST段抬高型：ECG示ST段抬高非ST段抬高型：ECG示ST段壓低心梗定位：前間壁（V1-3）、前（V3-5）、前側(cè)（V5-6）、廣泛前（V1-6）、高側(cè)（I、aVL）、正后（V7-9）、下（II、III、aVF）

5、3.高血壓頭暈既往病史收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg高血壓分級1級：140-159或90-99 2級：160-179或100-109 3級：180或110單純收縮期：140/90高血壓危險度 危險因素（年、性、脂、家、高、煙） 低危：1級 改善生活方式 中危：1級+2因素/2級不伴或低于2因素 藥物治療 高危：1-2級+3因素或靶器官損害 規(guī)律藥物治療 很高危：3級/1-2級+靶器官損害、合并心腦腎眼糖 盡快強(qiáng)化治療三、消化系統(tǒng)1.胃食管反流病反酸（制酸劑有效）胸骨燒灼感胃鏡示食管下段黏膜破損（紅色條樣糜爛帶）ECG正常2.食管癌進(jìn)食哽咽感（早期）胸骨后燒灼樣疼痛（早期）進(jìn)行性

6、吞咽困難（進(jìn)展期）3.胃炎急性胃炎急性病程不潔飲食/刺激物/藥物上腹不適或隱痛黑便慢性胃炎慢性病程上腹不適噯氣、惡心4.消化性潰瘍、出血胃潰瘍慢性周期性飽餐痛十二指腸潰瘍慢性周期性饑餓痛（餐后4小時以上）或夜間痛消化性潰瘍并出血消化性潰瘍病史嘔血或（和）黑便血壓下降消化性潰瘍并穿孔突發(fā)劇烈上腹痛壓痛、反跳痛X線提示膈下游離氣體十二指腸潰瘍并幽門梗阻十二指腸潰瘍嘔吐宿食振水音5.消化道穿孔（典型體征：肝臟濁音界的消失）消化性潰瘍病史突發(fā)上腹痛劇烈腹膜刺激征（板狀腹）腹平片膈下游離氣體。6.胃癌老年人上腹不適黑便龕影左鎖骨上淋巴結(jié)腫大腹部包塊、消瘦、貧血7.肝硬化肝病史黃疸+門脈高壓（脾大、腹水、

7、蜘蛛痣）B超肝臟縮小慢性乙型肝炎發(fā)熱黃疸HBV（）體液傳播乏力、納差8.膽石病、膽道感染膽石癥陣發(fā)性右上腹絞痛（進(jìn)食油膩后加重）B超示強(qiáng)回聲團(tuán)、后伴聲影膽囊結(jié)石陣發(fā)性右上腹絞痛B超膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)膽總管結(jié)石陣發(fā)性右上腹絞痛黃疸B超示膽管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)、后伴聲影【如繼發(fā)膽管炎則出現(xiàn)夏柯三聯(lián)征（腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸）】急性膽囊炎陣發(fā)性右上腹絞痛墨菲征陽性惡心嘔吐B超（膽囊增大、壁增厚）急性膽管炎夏柯（Charcot）三聯(lián)征（腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸）急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）雷諾五聯(lián)征【夏柯三聯(lián)征休克表現(xiàn)（BP下降）精神癥狀（神情淡漠、昏迷）】9.急性胰腺炎（水腫型）暴飲暴食/慢性膽道病史持續(xù)上腹痛惡心嘔吐

8、，吐后不緩解彎腰疼痛減輕淀粉酶增高局部腹部刺激征急性胰腺炎（出血壞死型）水腫型癥狀+Grey-Turner征或（和）Cullen征腹穿洗肉水樣改變?nèi)辜【o張、壓痛、反跳痛陽性+血糖+血鈣 確診：CT10.腸梗阻痛+吐+脹+閉+X線（香蕉/氣液平）絞窄性腸梗阻合并腹膜刺激征伴或不伴低鉀血癥。機(jī)械性腸梗阻腸道腫瘤手術(shù)史。麻痹性腸梗阻低鉀血癥腸鳴音消失。11.結(jié)、直腸癌結(jié)腸癌老年人+消瘦+腹部隱痛腹部包塊排便習(xí)慣改變大便性狀改變+CEA直腸癌消瘦+膿血便直腸刺激征直腸指檢觸及腫塊、血染指套大便變細(xì)12.結(jié)核性腹膜炎結(jié)核中毒癥狀（低熱盜汗）腹痛腹瀉腹壁柔韌感腹腔積液13.急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)?/p>

9、點壓痛+白細(xì)胞升高14.肛管、直腸良性病變內(nèi)痔無痛鮮血便肛診不能觸及內(nèi)痔脫出內(nèi)痔合并肛門脫出肛門括約肌松弛外痔肛門疼痛鮮血便痔核（肛門口觸痛腫物）血栓性外痔若外痔為暗紫色腫物觸痛明顯肛裂便時便后肛門疼痛肛裂三聯(lián)征（肛裂、前哨痔、乳頭肥大）肛瘺瘺管肛竇可見內(nèi)口肛門周圍外口，間斷少量膿血黏液肛周膿腫肛周持續(xù)性跳痛排便時加重有或無發(fā)熱肛周波動感腫物15.腹外疝腹股溝斜疝兒童或青年腹股溝包塊進(jìn)入陰囊腹股溝直疝老年男性下腹包塊不進(jìn)入陰囊股疝中老年婦女卵圓窩處包塊嵌頓16.腹部閉合性損傷肝破裂=右上腹部外傷+Bp+腹膜刺激征+移動性濁音陽性脾損傷=左上腹部外傷+Bp+全腹痛+腹腔內(nèi)出血腎損傷=腰部損傷+血

10、尿四、泌尿系統(tǒng)1.急性腎炎=青少年+眼瞼/顏面部水腫+鏈球菌感染史+血尿、蛋白尿、高血壓+C3+ASO2.慢性腎炎=慢性病史蛋白尿血尿水腫高血壓 CDK分期：1期-GFR：90-2期-60-3a期-45-3b期-30-4期-15-5期（ESRD）需透析3.尿路感染上尿路：急性腎盂腎炎=發(fā)熱腎區(qū)叩擊痛膿尿（白細(xì)胞管型）慢性腎盂腎炎=尿路結(jié)石或尿路損傷史膀胱刺激征反復(fù)發(fā)作靜脈腎盂造影示腎盂腎盞變形腎小管損害雙腎大小不等，患側(cè)腎表面凹凸不平慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=慢性腎盂腎炎診斷明確急性發(fā)作史下尿路：急性膀胱炎=已婚女性膀胱刺激征（無腰痛）五、女性生殖系統(tǒng)1.異位妊娠破裂=停經(jīng)史陰道出血下腹痛（宮頸舉

11、痛）絨毛促性腺激素（hCG）陽性伴休克2.盆腔炎性疾病=人流史/剖宮產(chǎn)術(shù)后（器械侵入史）白帶異常下腹痛（宮頸舉痛）陰道膿性分泌物六、血液系統(tǒng)1.缺鐵性貧血=月經(jīng)過多、痔、胃部手術(shù)史、消化系統(tǒng)腫瘤+皮膚黏膜蒼白+肝脾淋巴結(jié)不大+小細(xì)胞低色素性貧血 分度 Hb：120/110-輕度-90-中度-60-重度-30-極重度2.再生障礙性貧血=出血傾向+感染+骨髓紅、白、巨核三系減少+胸骨無壓痛3.急性白血病=貧血+出血+感染+胸骨壓痛+三系（或兩系）減低+骨髓增生活躍（原始細(xì)胞30%）7、 代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢女性多見+代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)興奮性增高（發(fā)熱多汗心悸、易激動、手顫）+伴或

12、不伴突眼+甲狀腺腫大、T3增高甲狀腺高功能腺瘤單側(cè)甲狀腺腫塊+甲亢高代謝征+B超示單個實性結(jié)節(jié)+甲狀腺核素掃描示熱結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫=兩側(cè)不對稱性甲狀腺腫+甲狀腺結(jié)節(jié)+B超示多個實性結(jié)節(jié)彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）甲狀腺彌漫腫大+甲亢高代謝征+血管雜音甲狀腺危象甲亢病史+昏迷2.糖尿病三多一少癥狀血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖7.0（2次），隨機(jī)血糖11.1，OGTT試驗餐后2小時血糖11.11型糖尿病青少年三多一少起病急爛蘋果味2型糖尿病中老年三多一少較不典型慢性起病一般不發(fā)生酮癥酸中毒八、神經(jīng)系統(tǒng)1.腦出血高血壓病史急性發(fā)作意識障礙定位體征腦CT高密度灶2.腦梗死高血壓病史通常安靜情況發(fā)病

13、急性發(fā)作腦CT低密度灶（急診CT陰性）九、運動系統(tǒng)1.四肢長管狀骨骨折肱骨外科頸骨折=肩部受傷肩關(guān)節(jié)活動障礙肱骨干骨折=外傷史上臂活動障礙垂腕肱骨髁上骨折=小兒手掌著地肘部半屈位肘后三角關(guān)系正常肘關(guān)節(jié)痛橈骨遠(yuǎn)端骨折=手掌著地受傷史側(cè)面銀叉樣正面槍刺樣（Colles骨折）股骨頸骨折=中老年人髖部外傷患肢縮短、屈曲、外旋4560骨盆骨折=外傷史+會陰瘀斑+骨盆擠壓及分離試驗陽性+易失血性休克股骨干骨折=大腿外傷史大腿腫脹成角、縮短、旋轉(zhuǎn)畸形脛腓骨骨折=小腿外傷史患肢局部腫脹畸形骨筋膜室綜合征2.大關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)前脫位=手掌著地受傷肩關(guān)節(jié)活動受限杜加征（Dugas征）陽性肘關(guān)節(jié)脫位=肘關(guān)節(jié)外傷+關(guān)節(jié)

14、后方空虛感+肱骨下端和尺骨鷹嘴突失去正常解剖關(guān)系橈骨頭半脫位=小兒上肢突然向上牽拉史+肘部疼痛+活動受限+X線陰性肘髖關(guān)節(jié)后脫位=髖部外傷一側(cè)下肢縮短患肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形十、風(fēng)濕免疫性疾病1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡=脫發(fā)+口腔潰瘍+骨關(guān)節(jié)腫痛+蝶形紅斑+光過敏+雷諾現(xiàn)象+腎功能受損+ANA陽性+發(fā)熱狼瘡腦病=下肢無力+SLE+認(rèn)知改變+精神障礙狼瘡腎炎=SLE+蛋白尿2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎=骨關(guān)節(jié)腫痛（對稱）+類風(fēng)濕因子（RF）陽性+小關(guān)節(jié)（腕、掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)）+抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（+）+晨僵 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=骨關(guān)節(jié)腫痛（單發(fā)）+大關(guān)節(jié)（膝、踝、肩、肘）十一、兒科疾病1.肺炎=咳嗽+肺部濕羅音+叩診濁音+胸

15、片陰影+血象改變 支原體性=干咳 細(xì)菌性=咳痰2.腹瀉病季節(jié)性發(fā)熱黃色水樣或蛋花樣大便 （輪狀病毒性腸炎可能性大）分度： 輕度（稍）：無特殊 中度（明顯）：淚少尿少四肢涼 重度（極）：無尿肢冷血壓低性質(zhì)： 低滲：Na130 等滲：Na 130-150 高滲：Na1503.小兒常見發(fā)疹性疾病麻疹=發(fā)熱上感全身丘疹口腔麻疹黏膜斑（koplik斑）風(fēng)疹=低熱上感紅色丘疹耳后淋巴結(jié)腫大觸痛幼兒急疹=突發(fā)高熱熱退疹出水痘=接觸史低熱瘙癢性水皰疹皮疹向心性分布手足口病=急性起病手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹CoxA16（柯薩奇病毒A組16型）、EV71（腸道病毒71型）抗體陽性猩紅熱=發(fā)熱咽痛草莓舌（舌

16、乳頭紅腫突出）皮疹在皮膚皺褶受摩擦部位更密集（帕氏線）口周蒼白圈十二、傳染病1.病毒性肝炎甲型病毒性肝炎=發(fā)熱HAV（+）糞口傳播肝炎共性表現(xiàn)乙型病毒性肝炎=發(fā)熱HBV（+）母嬰傳播肝炎共性表現(xiàn)丙型病毒性肝炎=發(fā)熱HCV（+）血液傳播肝炎共性表現(xiàn)病毒性肝炎共性表現(xiàn)：乏力納差+黃疸+轉(zhuǎn)氨酶增高2.細(xì)菌性痢疾=不潔飲食史腹痛腹瀉膿血便里急后重普通型=僅有膿血便里急后重腹痛中毒型（兒童多見）=伴或不伴有膿血便腦膜刺激征陽性病理征陽性夏季發(fā)病十三、其他1.軟組織急性化膿性感染癰=全身發(fā)熱紅腫熱痛背部、頸部、臀部好發(fā)糖尿病病史癤=局部紅腫熱痛危險三角易海綿竇炎急性蜂窩織炎=外傷發(fā)熱紅腫熱痛膿腫潰破丹毒=發(fā)熱下肢或面部皮膚紅疹、中間色淡、境界清、易復(fù)發(fā)水皰