1、,子宮內(nèi)膜異位癥,定 義（endometriosis),具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時 子宮內(nèi)膜可種植并生長在遠離子宮腔的部位 也可以出現(xiàn)在緊鄰子宮內(nèi)膜的肌層組織（?。?絕大多數(shù)情況下，異位的子宮內(nèi)膜主要集中在盆腔內(nèi)生殖器官及其鄰近的腹膜面上,概 況,是常見婦科疾病之一 近年來發(fā)病率呈上升趨勢 此病一般高發(fā)于生育年齡婦女( ！) 激素依賴性疾病 疾病的發(fā)生與卵巢功能的周期性變化密切相關(guān),發(fā)病率 10%-15%,普通育齡婦女：515%，25-45歲居多 不孕婦女：25%-35% 慢性盆腔痛：20-90 青少年女性：少見 初潮早、月經(jīng)周期短、行經(jīng)時間長、月經(jīng)過多者發(fā)病

2、率高 激素依賴性疾?。航^經(jīng)、雙卵巢切除、妊娠、性激素抑制排卵逐漸萎縮,第八屆國際子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)術(shù)會議（2002年 美國圣地亞哥召開）討論主要發(fā)病機制如下：,1、Sampson學(xué)說 （子宮內(nèi)膜種植學(xué)說） 2、淋巴及靜脈播散學(xué)說 3、體腔上皮化生學(xué)說 4、誘導(dǎo)學(xué)說 5、遺傳學(xué)說 6、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說 7、其他因素,內(nèi)異癥：發(fā)病機理,Charles Chapron. The 12th World Congress Endometriosis,內(nèi)異癥,慢性炎癥反應(yīng)增強,新生血管形成,過量的氧化 應(yīng)激過度,孕激素作用減弱,免疫 功能改變,1、Sampson學(xué)說,作為內(nèi)異癥的主導(dǎo)學(xué)說 ，經(jīng)血逆流至盆腔是常見

3、的，甚至是生理現(xiàn)象,可達90%，但是多數(shù)人并未患內(nèi)異癥。 以下目標的干預(yù)，將成為內(nèi)異癥治療的新策略的實驗和理論基礎(chǔ)： （1）經(jīng)血的逆流與種植。 （2）誘發(fā)的原因。 （3）局部發(fā)展。,內(nèi)膜細胞逆流種植到盆腔生長需要突破三道防線： （1）腹水 （2）腹腔細胞，主要是巨噬細胞、自然殺傷 細 胞等 （3）腹膜細胞外基質(zhì)（ECN) 因此，內(nèi)膜細胞就必須完成：黏附侵襲血管形成。在這“三部曲”中，雌激素、局部環(huán)境的多種酶、細胞因子等都起著重要作用。,內(nèi)膜細胞逆流種植需要4個條件：,1、內(nèi)膜細胞通過輸卵管進入腹腔 2、經(jīng)血碎片中的細胞必須是活的 3、內(nèi)膜細胞必須有能力移植到盆腔組織 4、內(nèi)異癥在盆腔的解剖學(xué)分

4、布必須與脫 落的內(nèi)膜細胞的種植原理相一致,2、淋巴及靜脈播散學(xué)說 經(jīng)臨床驗證提出：,盆腔靜脈、盆腔淋巴管、淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)EM 解釋了遠處轉(zhuǎn)移肺、四肢皮膚、肌肉的EMS,3、體腔上皮化生學(xué)說 卵巢、盆腔腹膜經(jīng)血、慢性炎癥、激活 衍生化EM。 4、誘導(dǎo)學(xué)說： 未分化的腹膜組織子宮內(nèi)膜組織,5、遺傳因素,內(nèi)膜異位癥的家族聚集性非常明顯： 美國學(xué)者報告了117個三代家族的發(fā)病情況，49的內(nèi)異癥家族至少有1個以上的1級或2級血親有手術(shù)證實的內(nèi)異癥。 以人群為基礎(chǔ)的研究表明，姊妹之間患內(nèi)異癥的相對危險是對照組的5.2倍。,6、免疫學(xué)說 免疫功能正常時，機體防御機能可阻止EM種植， 經(jīng)血逆流形成EMS的條件或環(huán)

5、境。 EMS血清中IgG，抗EM抗體上升。 外周血單抗細胞，腹腔活化巨噬細胞，NK細胞下降。,7、其他因素,血管生成參與內(nèi)異癥發(fā)生，VEGF升高 異位內(nèi)膜中芳香化酶mRNA和P-450蛋白表達增高 異位內(nèi)膜自身凋亡低于在位內(nèi)膜，且重癥者較輕者凋亡減少,病 理 異位的內(nèi)膜隨卵巢激素變化發(fā)生周期性出血，伴有纖維組織增生和囊腫、粘連形成，出現(xiàn)水泡、紫褐色斑點，進而發(fā)展成為紫褐色結(jié)節(jié)或包塊。,病理類型及表現(xiàn),腹膜子宮內(nèi)膜異位癥,局限病變(早期),廣泛病變(進展期),病理類型及表現(xiàn),腹膜子宮內(nèi)膜異位癥,病變發(fā)展過程,1-紫褐色結(jié)節(jié)形成,病變發(fā)展過程,2-病變增多并伴有組織纖維化,病變發(fā)展過程,3-巧克力

6、囊腫形成及破裂,臨床表現(xiàn),1、癥狀 1.1下腹疼痛與痛經(jīng) 1.2月經(jīng)異常 1.3不孕 1.4急腹痛 1.5性交不適 1.6盆腔外異位癥的臨床癥狀 2、體征,1、癥狀,1.1盆腔疼痛 主要表現(xiàn)為三聯(lián)征： 痛經(jīng)、性交疼痛和大便困難。,痛 經(jīng),絕大多數(shù)為繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加劇。疼痛是由于子宮內(nèi)膜異位灶出血和釋放前列腺素（PG）所致 少數(shù)異位癥患者由于生殖道畸形、阻塞引起，自月經(jīng)初潮開始即有嚴重痛經(jīng)。 約1/3異位癥患者并無痛經(jīng)發(fā)生。,性交疼痛和大便困難,性交疼痛是由于宮骶韌帶、陰道后穹窿等部位存在子宮內(nèi)膜異位病變，且因性交時位置過深引起。 大便困難常發(fā)生于宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、直腸或乙狀結(jié)腸受累時

7、。,1.2月經(jīng)異常, 月經(jīng)前后點滴出血是子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特征 部分病例表現(xiàn)為月經(jīng)周期短，持續(xù)長或經(jīng)量多 若卵巢表層受累，可引起排卵疼痛及排卵期出血。,1.3 不孕, 異位癥與不孕關(guān)系密切。正常育齡婦女不 孕率 約10%，患有異位癥女性的不孕率升 至30%40%。 曾因不孕施行手術(shù)證實患有異位癥者占 40%50%。,異位癥影響受孕的因素 輸卵管蠕動異常，輸卵管梗阻，或輸卵管粘連 腹腔液中巨噬細胞數(shù)目增加，吞噬精子或減低精子活力 腹腔液中PGF2和PGE2水平增加，可能影響排卵、輸卵管 運動、受精卵著床及黃體功能 巨噬細胞釋放的IL-1、IL-6、INF等多種細胞因子可影 響精卵質(zhì)量，對胚胎有

8、毒性作用 異位癥患者體液免疫功能增強，干擾孕卵的著床和發(fā) 育，卵巢功能障礙，25%并有黃體功能不足， 17%27%伴有未破裂卵泡黃素化綜合征,1.3 不孕,1.4 急腹痛,直徑9cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，易在圍月經(jīng)期或性交時發(fā)生囊腫破裂，引起急腹痛征象。,1.5盆腔外異位癥的臨床癥狀,盆腔外任何部分發(fā)生異位子宮內(nèi)膜生長時，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊。身體其他部位發(fā)生異位癥罕見，其中腸道及泌尿道異位癥偶可見到。 病灶位于陰道直腸隔、直腸或乙狀結(jié)腸者，出現(xiàn)與月經(jīng)有關(guān)的周期性排便脹痛，病變累及直腸粘膜時，發(fā)生月經(jīng)期便血。 病灶位于膀胱者，可出現(xiàn)周期性血尿、尿頻或尿痛，多被痛經(jīng)癥狀掩蓋而不

9、易發(fā)現(xiàn)。病灶累及輸尿管很少見。,2、體征,輕癥患者婦科檢查時缺少體征 異位癥的典型體征為 觸痛性結(jié)節(jié) 子宮后傾屈，活動度差 附件可捫及囊性腫塊 局部捫及結(jié)節(jié)，月經(jīng)期腫塊增大，局部隆起 有時表面可見紫藍色或黃褐色結(jié)節(jié)，壓痛明顯,診 斷,(1)普通部位 腹腔鏡檢是診斷的準確方法。診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài)，70%可得病理證實。 非手術(shù)診斷指標包括疼痛（痛經(jīng)、性交痛）不育盆腔檢查超聲波檢查以及血清CA125檢測5項，任何3項指標陽性都有很高的陽性預(yù)測值,診 斷,(2)特殊部位 I 消化道癥狀 便血 消化道造影, 消化道內(nèi)鏡 U 泌尿系癥狀 尿血 造影及內(nèi)鏡 L 咯血 氣胸 系統(tǒng)檢查 “閉經(jīng)

10、試驗方法” S 結(jié)節(jié), 疼痛, 與月經(jīng)密切關(guān)系,分 類,腹膜型（PEM） 卵巢型（OEM） 陰道直腸型（VREM） 特殊部位型或盆腔外型,1CM 1-3CM 3CM,子宮內(nèi)膜異位癥的分期（修正的AFS分期法）,病 灶 大 小,粘 連 范 圍,腹 膜,淺 1 2 4 深 2 4 6,1/3包入 1/32/3包入 2/3包入,卵 巢,右淺 1 2 4 薄膜 1 2 4 右深 4 16 20 致密 4 8 16 左淺 1 2 4 薄膜 1 2 4 左深 4 16 20 致密 4 8 16,輸卵管,右 薄膜 1 2 4,致密 4 4 16,左 薄膜 1 2 4,致密 4 8 16,直腸子宮陷凹 部分

11、全部,閉塞 4 40,2、此分期法將內(nèi)膜異位癥分四期 I期（微型）： 1-5分 II期 （輕型）：6-15分 III期（中型）：16-40分 IV期（重型）：40分,1、若輸卵管全部包入應(yīng)該為16分。,治療原則,縮減和去除病灶 減輕和控制疼痛 治療和促進生育 預(yù)防和減少復(fù)發(fā),治療原則,縮減和去除病灶 減輕和控制疼痛 治療和促進生育 預(yù)防和減少復(fù)發(fā),Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2008 Nov;90(5 Suppl):S260-9,子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)被看作是一種慢性

12、疾病，需要制定終身管理計劃，以最大化藥物治療為目標，避免重復(fù)的外科手術(shù)。,EM疾病管理的認識,There is no permanent cure for endometriosis,Mauricio Abrao. The 12th World Congress Endometriosis(L2-2),指南量體裁衣的手術(shù),ESHRE（2013） DGGG,OEGGG,SGGG（2013） ESGE （2014） 內(nèi)異癥手術(shù)治療指南,癥狀 病史 臨床情況 個人預(yù)后 患者需要,Practice Committee of the American Society for Reproductive M

13、edicine. Fertil Steril. 2014 Apr;101(4):927-35,ASRM 2014,錯誤的二分法,治療原則,應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和生育要求 等綜合考慮，并注意治療個體化。 癥狀輕微者采用保守治療。 輕度伴不孕的患者先行激素治療，病變 較重者行保守性手術(shù)。 無生育要求的重度患者可采用子宮切除術(shù) 輔以激素治療。 癥狀和病變均嚴重，年齡較大，無生育 要求者可行根治性手術(shù)。,治療原則,對微型、無癥狀，或癥狀輕微且無明顯體征 或僅于子宮骶骨韌帶處捫及一些結(jié)節(jié)， 可不治療，每36個月隨訪一次， 對希望生育的患者，應(yīng)鼓勵其妊娠。 隨訪期間病情加劇時， 應(yīng)改為其他較積極

14、的治療方法。,藥物治療,1、治療原則： 適用于病情較輕，無明顯子宮內(nèi)膜異位囊腫者，療程一般為69個月。 若作為手術(shù)前后的輔助治療，療程可縮短為36個月。 各種藥物治療子宮內(nèi)膜異位囊腫效果差。,藥物治療,由于妊娠和閉經(jīng)可避免發(fā)生痛經(jīng)和經(jīng)血逆流，并能導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮退化 短效避孕藥：高效孕激素加少量的雌激素，長期連續(xù)服用9個月造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，以治療子宮內(nèi)膜異位癥（假孕療法）；副作用較輕 孕激素類藥物：常用婦康片，婦寧片，安宮黃體酮片，5-10mg/日連用半年，若出現(xiàn)突破性出血，可加服少量雌激素。,藥物治療, 達那唑：為合成的17乙炔睪酮衍生物，此藥阻斷垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵

15、巢甾體激素的合成，以及可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，從而使子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)（假絕經(jīng)療法）。用法200mg 2次/日，持續(xù)6個月。 內(nèi)美通：是19-去甲睪酮甾類藥物。有抗孕激素和雌激素作用。治療的療效與達那唑相同，但遠較達那唑的副反應(yīng)為低，由于半衰期長，每周僅用藥兩次，每次2.5mg，連續(xù)用藥6個月，對肝功能影響較小。,藥物治療, 促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：人工合成的十肽類化合物，其作用是天然的GnRH高數(shù)十倍至百倍，垂體的GnRH受體被耗盡，將對垂體產(chǎn)生相反的降調(diào)作用，從而導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)，稱（藥物性卵巢切除）。 戈舍瑞林（諾雷德） 3.6

16、mg/支 皮下注射 丙亮瑞林（抑那通） 3.75mg/支 皮下注射 曲普瑞林（達菲林） 3.75mg/支 肌肉注射,GnRH-a藥物,月經(jīng)的第1天內(nèi)開始皮下或肌肉注射，每四周一次，共36個月。 用藥后第2個月開始閉經(jīng)，偶有少量淋漓出血。 停藥后8周恢復(fù)排卵，10周來月經(jīng)。月經(jīng)恢復(fù)后可考慮懷孕。,GnRH-a藥物副反應(yīng),點火效應(yīng)：用藥后2周內(nèi)可因短暫血雌激 素水平上升引起一過性疼痛加劇，乳房脹 痛，陰道出血。 低雌激素癥狀：潮熱、失眠、出汗、性情 急躁、陰道干燥、頭痛等。 骨質(zhì)丟失。 防治副反應(yīng)采取“反向添加療法”： (1)倍美力 0.3-0.625mg/d (2)利維愛 2.5mg/d (3)

17、補佳樂 0.5-1mg/d,GnRH-a對EM患者IVF影響,雙重目的： 1 控制自然的LH峰出現(xiàn)。 2 改善內(nèi)異癥患者盆腔受累生殖器的狀 況，提高卵子的產(chǎn)量、卵子質(zhì)量、受精 率、胚胎質(zhì)量和著床率，最終獲得滿意 的妊娠率。,LHRH抑制物,西曲瑞克是LHRH抑制物的代表性藥物，目前多用于抗腫瘤治療。其作用機制為直接抑制LH、FSH及性甾體激素分泌。目前國外有報道指出，其作用結(jié)果與GnRHa一致，并有其優(yōu)點：減少圍絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn)，無需反添加療法。但現(xiàn)在還處于研究階段。是一種比較有應(yīng)用前景的藥物。,米非司酮：米非司酮對子宮內(nèi)膜具有抗孕激素作用，與大劑量孕酮產(chǎn)生抗有絲分裂，促使子宮內(nèi)膜萎縮的作用相似

18、。10mg/日，3-6個月。 1.認為閉經(jīng)率高，副反應(yīng)輕，抑制疼痛效果 滿意。價格便宜。 2.可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌，不宜久用。,LHRH抑制物,DIE相關(guān)不孕患者，最佳的手術(shù)方式尚不明確,2013 WES共識,DIE相關(guān)不孕患者，最佳的手術(shù)方式尚不明確,Charles Chapron. The 12th World Congress Endometriosis (L1-3),Quality(and future) of surgery takes place in the brain of the surgeon.,手術(shù)是技巧 指征是科學(xué),Surgery is handicraft Indicat

19、ion is science,外科醫(yī)生的頭腦將決定著手術(shù)的質(zhì)量（和未來）,ERNST BUM (*1858) Professor, Charite Berlin,手術(shù)處理的目標,最多的經(jīng)驗 最小的創(chuàng)口 最短的時間 最少的術(shù)后復(fù)發(fā),手術(shù)原則,（1）腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快和術(shù)后盆腔 粘連少等優(yōu)點，術(shù)后癥狀緩解率及妊娠率 亦達到開腹手術(shù)的效果。 （2）對巨大子宮內(nèi)膜異位囊腫，估計有廣泛腸粘 連，需行腸切除術(shù)或者判定為很復(fù)雜的手術(shù)以 開腹手術(shù)為宜。 （3）對有腸道癥狀和/或腫塊，疑有深部浸潤病灶者 應(yīng)做腸道消毒準備。 （4）生殖系統(tǒng)外內(nèi)異癥多需手術(shù)治療，對位于重要 臟器內(nèi)的內(nèi)異癥病灶 ，術(shù)前可使

20、用藥物治療 3-6個月，以縮小病灶減輕出血和術(shù)中出血。,手術(shù)原則,保守性手術(shù)：保留卵巢和子宮僅切除子宮內(nèi)膜異位病灶。 適用于年輕，要求保留生育功能的各期內(nèi)異癥患者。 手術(shù)包括： 分離盆腔粘連，電灼或切除盆腔病灶 對子宮內(nèi)膜異位囊腫可行囊腫剝除術(shù)，囊腫切開 加囊內(nèi)壁燒灼或激光照射術(shù)，囊腫穿刺抽液后注入 無水酒精等。 對腹膜內(nèi)異位病灶，可行電燒灼術(shù)或激光照射術(shù)， 但對輸尿管和腸管表面的病灶注意，以免損傷。 若一側(cè)附件病變嚴重，而對側(cè)附件正常， 也可考慮切除患側(cè)附件。,合并有子宮肌瘤或子宮腺肌瘤者， 應(yīng)同時予以剔除。 對痛經(jīng)明顯，疼痛部位在中下腹的患者 可行雙側(cè)子宮韌帶電凝術(shù)或切斷術(shù)， 也可行骶前神經(jīng)切除術(shù)。 對后位子宮，可同時行子宮懸吊術(shù)。 對不孕者，應(yīng)同時行輸卵管美蘭通液， 若輸卵管阻塞予以處理。,手術(shù)原則,手術(shù)原則,子宮切除術(shù)：切除異位病灶的同時切除子宮至少要保留部分卵巢適用于無生育要求 術(shù)后藥物治療：有明顯下腹中部痛經(jīng)伴有明顯子宮病變，保守性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)者對有殘留病灶或中、重度患者術(shù)后宜行藥物治療3-6個月 。 根治性手術(shù)：切除雙側(cè)卵巢，同時常切除子宮。,小 結(jié),子宮內(nèi)膜異位癥 育齡婦女常見的疾病 性激素依賴性疾病 以非局限性、彌漫性病變?yōu)樘卣?腹腔鏡是最好的手術(shù)治療