1、精品,1,腦 梗 死,精品,2,概念:腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應神經功能缺損。 腦梗死:包括腦血栓形成腔隙性梗死和腦栓塞等。 約占全部腦卒中的70%,精品,3,一、腦血栓形成：是腦梗死最常見的類型,斑塊破裂,泡沫細胞,單核細胞,黏附分子,膽固醇,精品,4,病因和發(fā)病機制,動脈粥樣硬化 高血壓病、糖尿病和高脂血癥可加速動脈粥樣硬化。,精品,5,病因和發(fā)病機制,3. 動脈炎：動脈炎(結締組織病&細菌、病毒、螺旋體感染等) 4.少見原因：藥源性(可卡因、安非他明)；血液系統(tǒng)疾?。t細胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內凝血、鐮狀細胞貧

2、血、抗凝血酶缺乏、高凝狀態(tài)等）,精品,6,病理和病理生理,腦缺血性病變病理分期： 超早期(1-6h): 部分血管內皮細胞、神經細胞、星形 膠質細胞腫脹, 線粒體腫脹空化。 急性期(6-24h): 缺血腦組織蒼白、輕度腫脹, 神經 細胞、膠質細胞、內皮細胞明顯缺血改變。 壞死期(24-48h): 大量神經細胞消失, 膠質細胞壞 變, 中性粒細胞、淋巴、巨噬細胞浸潤, 腦組織水腫 軟化期(3d-3w): 病變區(qū)液化變軟 恢復期(3-4w后): 壞死腦組織被格子細胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質瘢痕, 大病灶中風囊,精品,7,病理和病理生理,腦組織對缺血、缺氧損害極敏感； 阻斷血流30秒腦代

3、謝發(fā)生改變； 缺血1分鐘神經元功能活動停止； 完全性腦缺血5分鐘腦梗死。 神經元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血：僅某些神經元喪失； 完全缺血：神經元、膠質C、內皮C均壞死。,精品,8,病理和病理生理,急性腦梗死病灶：中心壞死區(qū)-完全缺血腦細胞死亡 周圍缺血半暗帶：存在側支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經元，如血流恢復、腦代謝改善，神經細胞仍可恢復功能。 缺血半暗帶腦細胞損傷的 可逆性是急性腦梗死患者急 診溶栓的病理學基礎。,精品,9,病理和病理生理,缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時間限制的，即：治療時間窗，腦缺血超早期治療時間窗在6h之內。 腦血流再通超過此時間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產生再

4、灌注損傷。,精品,10,頸動脈 椎動脈 系統(tǒng) 模式圖,精品,11,病理和病理生理,再灌注損傷機制：自由基“瀑布式”連鎖反應。 神經細胞內鈣超載； 興奮性氨基酸細胞毒性作用和酸中毒等； 搶救缺血半暗帶，關鍵是超早期溶栓； 減輕再灌注損傷，應積極進行腦保護； 缺血半暗帶和再灌注損傷概念提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念。,精品,12,臨床表現(xiàn),腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。 他們病理表現(xiàn)相同，但起病形式有所區(qū)別： 腦血栓形成：多于安靜或睡眠中發(fā)病，局灶性體征在發(fā)病后10余小或1-2天達高峰。 腦栓塞：常于活動中突然發(fā)病，可立即或數(shù)小時內達到高峰。 腔隙性腦梗死：可毫無征兆或有輕度癥

5、狀體征。 均可有TIA前驅癥狀：如言語不清、肢麻、無力等。 一般意識清楚，基底動脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識障礙,精品,13,臨床表現(xiàn),大腦后動脈深穿支閉塞 丘腦穿通動脈紅核丘腦綜合征： 病側小腦性共濟失調，意向性震顫； 舞蹈樣不自主運動； 對側感覺障礙。 丘腦膝狀體動脈丘腦綜合征： 對側深感覺障礙，自發(fā)性疼痛，感覺過度； 輕偏癱，共濟失調，舞蹈-手足徐動癥等。,精品,14,臨床表現(xiàn),特殊類型的腦梗死 1.大面積腦梗死 頸內動脈主干、大腦中動脈主干及皮質支完全性卒中； 病灶對側完全性偏癱； 偏身感覺障礙； 向病灶對側凝視麻痹。 椎-基底動脈主干梗死 意識障礙、四肢癱、多數(shù)腦神經麻痹, 進行性加重

6、； 明顯腦水腫、顱內壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝。,精品,15,輔助檢查,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)小時： T1WI低信號T2WI高信號病灶，出血性梗死混雜T1WI高信號, 釓增強敏感。 DWI發(fā)病2h內可顯示病變。 圖： MRI顯示右顳枕葉 大面積腦梗死(A: T1, B: T2) 右側外側裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失。,精品,16,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞部位； 顯示動脈炎、Moyamoya病、動脈瘤、動靜脈畸形。 圖： DSA顯示閉塞大腦中動脈,17,可編輯,精品,18,輔助檢查,2. 腰穿檢查 無條件做CT檢查和臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者：腦壓和 CSF常規(guī)正

7、常。 3. 經顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內外動脈狹窄、動脈粥樣硬化斑、血栓形成。 4. 超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂。 5.血液化驗和心電圖檢查。,精品,19,診斷,中年以上，有高血壓及動脈硬化患者； 靜息狀態(tài)下或睡眠中突然發(fā)??； 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征； 可歸因于某顱內動脈閉塞綜合征； CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診； 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎致血栓形成的可能。,精品,20,鑒別診斷,(1) 腦出血：腦梗死與腦出血的鑒別要點,精品,21,鑒別診斷,(2) 腦栓塞 起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰； 心源性栓子來源(風心病

8、冠心病心肌梗死亞急性細菌性心內膜炎), 合并心房纖顫； 大腦中動脈栓塞常見大面積腦梗死腦水腫和顱內壓增高, 可伴癇性發(fā)作。,精品,22,鑒別診斷,(3) 顱內占位病變： 卒中樣發(fā)病的顱內腫瘤,硬膜下血腫,腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征。 顱內壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆。 CT 和 MRI可鑒別。,精品,23,急性期治療原則,調整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進展，減少梗死范圍，綜合治療與個體化治療相結合,治 療,精品,24,急性期治療原則,治 療,1.一般處理 （1) 臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質平衡 （2）調整血壓 （3）降低顱內壓防治腦水腫 （4）其他，如降

9、溫,精品,25,2.溶栓治療,治 療,急性期治療原則,尿激酶(UK) 25100萬IU加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水i.v滴注，30min-2h內滴完,組織型纖溶酶原激活物(t-PA),精品,26,治 療,溶栓適應證 急性缺血性卒中, 無昏迷 發(fā)病3h內, 在MRI指導下可延長至6h 年齡18歲 CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內出血 患者本人或家屬同意,2.溶栓治療,精品,27,肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測凝血時間與凝血酶原時間,治 療,(3) 抗凝治療,精品,28,低分子右旋糖酐或706代血漿，500ml,靜點，1次天，連續(xù)710天,治 療,(4) 血液稀釋療法,精品,29,治 療,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),(5)抗血小板治療,精品,30,自由基清除劑：V.EV.C依達拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 鈣通道阻斷劑等,治 療,許多腦保護劑動物實驗有效, 臨床療效不肯定,(6) 腦保護治療,精品,31,擴血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹與過度灌流腦內盜血,治 療,中藥制劑(銀杏川芎嗪三七葛根丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究,(7) 其他藥物,精品,32,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重