1、婦產(chǎn)科護理學,第十一章 異常產(chǎn)褥產(chǎn)婦的護理,學習目標：,1掌握產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)后抑郁癥的護理措施。 2熟悉產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥病率、晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)后抑郁癥的概念，產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁癥的臨床表現(xiàn)和治療要點。 3. 了解產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁癥的病因，實驗室及其他輔助檢查，產(chǎn)后抑郁癥的診斷標準。,案例導入： 張女士，31歲，初產(chǎn)婦，以“產(chǎn)后第5天下腹疼痛伴畏寒、高熱、惡心、嘔吐1天”入院。足月妊娠，破膜13小時后臨產(chǎn)，因持續(xù)性枕橫位，行會陰切開娩一女嬰。胎盤自然娩出、完整，產(chǎn)后出血150ml。體格檢查：體溫39.5，脈搏105次/分。乳房無異常，子宮底平臍，有明顯壓痛

2、。婦科檢查：惡露量多，有臭味。該產(chǎn)婦可能出現(xiàn)了什么問題？可能的護理診斷有哪些？針對該產(chǎn)婦應采取哪些相應的護理措施？,第一節(jié) 產(chǎn)褥感染的護理,【概述】,產(chǎn)褥感染是指分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲引起局部或全身的炎癥變化。,產(chǎn)褥病率是指分娩24h以后的10內(nèi)，用口表每日測量體溫4次，有2次達到或超過38。引起產(chǎn)褥病率的主要原因是產(chǎn)褥感染。,1誘發(fā)因素,正常的女性生殖道有自凈作用，對致病因子具有一定的防御能力。 任何降低生殖道和全身防御功能的因素均可誘發(fā)產(chǎn)褥感染。 常見于慢性疾病、營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱、孕期貧血、妊娠晚期性生活、羊膜腔感染、胎膜早破、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血、產(chǎn)科手術(shù)操作等情況。,2.

3、病原體,大腸桿菌、葡萄球菌、需氧性鏈球菌、厭氧性鏈球菌、厭氧類桿菌屬、支原體及衣原體等，其中需氧性鏈球菌是外源性產(chǎn)褥感染的主要致病菌。,3感染途徑,（1）內(nèi)源性感染：寄生于女性生殖道的病原體多數(shù)并不致病，當機體抵抗力下降、細菌數(shù)量增多、毒力增強等感染因素出現(xiàn)時可致病。 （2）外源性感染：由外界病原菌進入生殖道引起的感染。可由污染衣物、用具、各種手術(shù)器械及產(chǎn)婦妊娠后期性生活等途徑侵入生殖道引起感染。,【護理評估】,（一）健康史 評估產(chǎn)褥感染的誘發(fā)因素，了解產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況、全身疾病情況； 有無慢性疾病史、體質(zhì)虛弱、孕期貧血等； 評估個人衛(wèi)生情況、有無妊娠晚期性生活、胎膜早破、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血等

4、； 陰道檢查及其他產(chǎn)科手術(shù)操作中有否嚴格執(zhí)行無菌操作等情況。,（二）臨床表現(xiàn),(1) 急性外陰、陰道、宮頸炎 (2) 急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎（最常見）,1癥狀 產(chǎn)褥感染三大主要癥狀為發(fā)熱、疼痛和惡露異常,陰道炎,子宮內(nèi)膜炎,子宮肌炎,（3）急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎 （4）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎 （5）血栓性靜脈炎 （6）膿毒血癥及敗血癥,急性盆腔炎,彌漫性腹膜炎,盆腔血栓性靜脈炎,盆腔膿腫,2體征,評估會陰部切口的情況，有無紅腫、熱、痛等改變，切口有無膿性分泌物滲出。 檢查陰道、宮頸等情況，有無黏膜充血、水腫及分泌物的性狀。 評估惡露的量、色、氣味和性狀是否正常。 子宮復舊是否

5、正常，子宮局部有無壓痛。 雙合診檢查宮頸抬舉痛者，提示腹腔有炎性滲出。 還可發(fā)現(xiàn)子宮體軟，輪廓不清，壓痛明顯。,（三）實驗室及其他輔助檢查,1B超、彩色多普勒超聲、CT等對感染形成的炎性包塊、膿腫及靜脈血栓做定位及定性診斷。 2后穹隆穿刺 有膿腫在直腸子宮陷凹形成，如急性盆腔腹膜炎時可在后穹隆穿刺取膿液并作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 3血液檢查 外周血白細胞計數(shù)增高，血沉加快。,（四）心理-社會狀況,疾病對產(chǎn)婦生理和心理都造成一定困擾。面對疾病的影響和新生兒的照顧雙重壓 力可使產(chǎn)婦心理應對困難而產(chǎn)生焦慮與恐慌。 丈夫與其他家庭成員的態(tài)度、經(jīng)濟狀況和社會支持系統(tǒng)均可對產(chǎn)婦心理造成較大影響。,（五）治療

6、要點,1非手術(shù)治療 （1）支持療法：加強營養(yǎng)提高免疫力，若有貧血或身體虛弱者可輸血或人血白蛋白，產(chǎn)婦取半臥位。 （2）抗生素治療：在沒有確定病原體前選用廣譜抗生素治療，再依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素的種類與劑量。 （3）血栓性靜脈炎的治療：對血栓性靜脈炎在應用抗生素的同時可加用肝素、尿激酶，同時還可口服雙香豆素、阿司匹林等。,2手術(shù)治療,（1）切開引流：會陰切口或腹部切口感染應及時行切開引流術(shù)，懷疑盆腔膿腫者可經(jīng)腹或后穹隆切開引流。 （2）處理宮腔內(nèi)殘留物：若產(chǎn)婦急性感染伴高熱，則應控制感染，待體溫下降時再徹底清宮。 （3）子宮切除：子宮出現(xiàn)嚴重感染，經(jīng)各種積極治療無效，并出現(xiàn)不能控制

7、的膿毒血癥或敗血癥時，應及時行子宮切除術(shù)。,【常見護理診斷/問題】,1體溫過高 與炎性反應 有關(guān)。 2慢性疼痛 與感染和 子宮收縮有關(guān)。 3焦慮 與擔心自身疾病 發(fā)展及母子分離有關(guān)。,【護理目標】,1產(chǎn)婦住院期間感染得到控制， 體溫恢復正常。 2產(chǎn)婦住院期間疼痛減輕或 無疼痛。 3產(chǎn)婦機體狀況得到改善， 親子互動增加，恢復母乳喂養(yǎng)。 4產(chǎn)婦焦慮情緒得以緩解，擔心 程度降低，能說出心理感受。,【護理措施】,（一）做好降溫措施，控制感染 1監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征，尤其做好體溫監(jiān)測。實時給予溫水擦浴等物理降溫措施。保持病室的安靜、清潔，每日通風23次，注意保暖。保持床單及用物清潔。保證產(chǎn)婦獲得充足的休息

8、與睡眠。 2協(xié)助產(chǎn)婦做好乳房、會陰及全身皮膚的清潔，及時更換會陰墊及內(nèi)衣內(nèi)褲，保持會陰部清潔干燥，每天用消毒液擦洗2次。,3做好會陰或腹部感染切口等切開引流術(shù)、膿腫引流術(shù)、清宮術(shù)、后穹隆穿刺術(shù)或子宮切除術(shù)等術(shù)前準備及護理配合工作。 4遵醫(yī)囑正確使用抗生素，注意抗生素使用的間隔時間，以維持血液中的有效濃度。 5大小便后外陰傷口應用1：5000高錳酸鉀溶液或1：1000苯扎溴銨溶液擦洗，必要時可用紅外線照射會陰部，每日2次，每次15分鐘。,（二）增強抵抗力，緩解疼痛,1遵醫(yī)囑行支持治療配合，建立靜脈通路，補充足夠的液體，糾正貧血和水、電解質(zhì)紊亂。 2給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物，改善全身

9、營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力。 3產(chǎn)婦可采取半坐臥位，既有利于降低腹壁傷口張力，緩解疼痛感，也有利于惡露的排出和炎癥的局限。,（三）緩解焦慮情緒,對已有產(chǎn)褥感染的產(chǎn)婦應詳細解釋疾病情況，解除產(chǎn)婦及家屬的疑慮，鼓勵患者表達自己的不適，有針對性的給予幫助，使其積極配合治療和護理。 盡可能提供母嬰接觸的機會，減輕產(chǎn)婦及家屬的焦慮。,（四）健康指導,1加強孕產(chǎn)期保健教育及衛(wèi)生宣傳工作預防產(chǎn)褥感染發(fā)生。 臨產(chǎn)前2個月內(nèi)避免盆浴和性生活，積極治療貧血等內(nèi)科合并癥。 加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。 及時發(fā)現(xiàn)外陰、陰道及宮頸等慢性炎癥并給予治療。 避免胎膜早破、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血等產(chǎn)褥感染誘發(fā)因素的出現(xiàn)。,2防止

10、醫(yī)源性感染，操作過程嚴格遵守無菌要求，減少不必要的陰道檢查，正確掌握手術(shù)指征。 3加強產(chǎn)褥期健康指導，指導產(chǎn)婦自我監(jiān)測，識別產(chǎn)褥感染復發(fā)征象，如異常惡露、發(fā)熱、腹痛等，及時就診。 4指導產(chǎn)婦注意會陰部的清潔衛(wèi)生，勤換會陰墊。 5指導產(chǎn)婦正確進行母乳喂養(yǎng)。,【護理評價】,1產(chǎn)婦體溫是否恢復正常，疼痛是否緩解，舒適感是否增強。 2感染癥狀是否消失，有無其他并發(fā)癥發(fā)生。 3能否采取措施預防感染發(fā)生，是否恢復自我護理能力。 4焦慮情緒是否得到控制，能否積極配合診療和護理。,第二節(jié) 晚期產(chǎn)后出血的護理,晚期產(chǎn)后出血（late puerperal hemorrhage)是指分娩24小時以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生

11、的子宮大量出血。 產(chǎn)后12周最為常見，亦有延至產(chǎn)后6周發(fā)病者。,病因,1胎盤、胎膜殘留 2蛻膜殘留 3子宮胎盤附著面感染或復舊不全 胎盤娩出后其附著面血管即有血栓形成，繼而血栓機化，出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。 4感染 5剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開 6其他 產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細胞腫瘤及子宮黏膜下肌瘤等。,【護理評估】,（一）健康史 了解產(chǎn)婦分娩過程，陰道流血情況。 若為陰道分娩者分娩時胎盤、胎膜是否完整娩出，剖宮產(chǎn)術(shù)式及術(shù)后恢復情況，子宮復舊情況，惡露有無異常，既往有無子宮肌瘤史等。,（二）臨床表現(xiàn),1癥狀 （1）陰道流血：胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留引起的陰道流血多于產(chǎn)后10天發(fā)生。 胎盤附

12、著部位復舊不良常發(fā)生于產(chǎn)后2周左右。 剖宮產(chǎn)子宮切口裂開或愈合不良所致的陰道流血多于術(shù)后23周發(fā)生。 （2）腹痛與發(fā)熱：見于合并感染者，常伴惡露量增多、有惡臭。,2體征 子宮復舊不良宮頸口松弛，伴有感染者子宮可有明顯壓痛。,（三）實驗室及其他輔助檢查,測定血常規(guī)檢查，了解貧血及有無感染。 血-hCG測定，有助于排除胎盤殘留及絨毛膜癌。 做B超檢查，有助于了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無殘留組織及子宮切口愈合情況。,（四）心理-社會狀況 反復陰道流血、發(fā)熱使患者及親屬產(chǎn)生焦慮情緒，發(fā)生陰道大量流血可引起患者恐慌的心理反應。,（五）治療要點,1非手術(shù)治療 （1）少量或中等量陰道流血：應給予廣譜抗生素、縮宮

13、素及其他支持療法。 （2）疑剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開：僅有少量陰道流血者應住院治療，給予廣譜抗生素及其他支持療法，密切觀察病情變化。,2手術(shù)治療 （1）疑胎盤、胎膜及蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全者：在輸液、備血及準備手術(shù)的條件下行清宮術(shù)，刮出組織應送病理檢查，明確診斷；術(shù)后給予抗生素及縮宮素。 （2）疑剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開：陰道流血多量者，可行剖腹探查術(shù)。必要時抗感染治療后重新縫合。,【常見護理診斷/問題】,1組織灌注量改變 與陰道大量流血有關(guān)。 2有感染的危險 與失血過多，機體抵抗力下降，反復檢查及操作有關(guān)。 3潛在并發(fā)癥：失血性休克。 4焦慮、恐懼 與陰道出血，擔心自身安危及對嬰兒照顧產(chǎn)

14、生的影響有關(guān)。,【護理目標】,1患者陰道出血得到控制。 2不出現(xiàn)感染征象，體溫正常。 3無失血性休克或休克得到及時處理。 4焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。,【護理措施】,（一）止血、糾正貧血，防止休克發(fā)生 1密切監(jiān)測生命體征、神志變化，觀察皮膚、黏膜、四肢的顏色及溫度，監(jiān)測尿量，注意陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)陰道出血量大或出現(xiàn)休克早期征兆時及時報告醫(yī)生，并做好搶救準備。,2建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血、輸液，及時補充血容量，糾正貧血，防止失血性休克的發(fā)生。 3胎盤、胎膜殘留者，做好清宮術(shù)前準備，盡快清除宮腔內(nèi)殘留物，并送病理檢查；若確診為切口裂開，則應配合做好剖腹探查準備。,（二）預防感染

15、,1保持床單清潔干燥，勤換會陰墊，做好會陰及傷口的護理。 每日消毒液擦洗會陰，大、小便后沖洗會陰。 2監(jiān)測體溫的變化，定時檢查子宮大小，有否壓痛。密切觀察惡露情況，有無增多、臭味等。 傷口有無紅、腫、熱、痛等改變及炎性滲出物等感染跡象。 3各項檢查及操作時注意無菌原則，減少感染幾率。 4遵醫(yī)囑給予縮宮素和廣譜抗生素。,（三）緩解焦慮與恐懼,做好心理疏導，耐心聽取患者訴說焦慮、恐懼等心理感受，主動給予關(guān)心與安慰。 給予產(chǎn)婦支持和關(guān)愛，增加安全感。 向產(chǎn)婦及家屬做好解釋工作，允許家屬陪伴，幫助照顧嬰兒，指導嬰兒喂哺，提高產(chǎn)婦戰(zhàn)勝疾病的信心。,（四）健康指導,1教會產(chǎn)婦如何觀察子宮復舊、惡露變化，正

16、確施行會陰及傷口護理。 2指導母乳喂養(yǎng)和嬰兒護理方法，合理安排休息與活動。 3產(chǎn)后定期進行復查，若發(fā)現(xiàn) 異常應及時就診。 4進行性生活指導，明確產(chǎn)褥 期禁止盆浴與性生活。,【護理評價】,1產(chǎn)婦陰道出血是否得到控制。 2是否發(fā)生失血性休克。 3能否采取措施預防感染發(fā)生，是否發(fā)生感染癥 狀，有無其他并發(fā)癥發(fā)生。 4產(chǎn)婦心理舒適感是否增強，能否積極配合治療和護理工作。,產(chǎn)褥期婦女精神疾病較婦女其他時期發(fā)病率明顯增高。WHO把與產(chǎn)褥期有關(guān)的精神和行為紊亂分為輕度和重度兩種， 輕度是指產(chǎn)褥期抑郁，稱產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）， 重度是指產(chǎn)后精神?。╬ostpartu

17、m psychosis）。本節(jié)主要闡述產(chǎn)后抑郁癥。,第三節(jié) 產(chǎn)后抑郁癥的護理,產(chǎn)后抑郁癥是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)的抑郁癥狀，是一組非精神病性抑郁癥候群。,【護理評估】,（一）健康史,產(chǎn)后抑郁的原因復雜： 內(nèi)分泌因素；分娩影響；個性特征；社會心理因素；遺傳因素。 評估時注意了解有無抑郁癥、精神病的個人史和家族史；有無重大精神創(chuàng)傷史；本次妊娠及分娩期心理狀態(tài)情況；嬰兒健康狀況；婚姻家庭關(guān)系；社會支持因素等。,（二）臨床表現(xiàn),通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)癥狀，可持續(xù)數(shù)周甚至1年，少數(shù)患者可持續(xù)1年以上。 1情緒改變，表現(xiàn)為沮喪、焦慮、易哭、易怒、易激惹和對自身及嬰兒健康過度擔憂。 2自我評價降低，自罪感、自暴自

18、棄、與家人、丈夫關(guān)系不協(xié)調(diào)。 3厭倦生活，出現(xiàn)厭食、睡眠障礙、易疲倦、性欲減退，有時處于錯亂或昏睡狀態(tài)，嚴重者可能出現(xiàn)絕望、自殺或殺嬰傾向。,（三）實驗室及其他輔助檢查 目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，可以借助心理評定量表如產(chǎn)后抑郁量表對產(chǎn)婦心理狀態(tài)進行評估。,1.在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，必須具備兩條。 情緒抑郁；對全部或多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅；體重明顯下降或增加；失眠或睡眠過度；精神運動性興奮或阻滯；疲勞或乏力；遇事皆感毫無意義或自罪感；思維力減退或注意力潰散；反復出現(xiàn)死亡想法。 2.在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病。,產(chǎn)后抑郁癥的診斷標準,（四）治療要點,1心理治療 通過主動與產(chǎn)婦進行溝通交流，盡量消除致病的心理因素，可以有效減少抑郁癥狀的產(chǎn)生。對產(chǎn)婦多加關(guān)心，照顧，幫助其調(diào)整好家庭和社會關(guān)系有利于樹立生活信心，提高個人應對能力。必要時可以通過專業(yè)心理咨詢，進行心理疏導。,2藥物治療 對于嚴重的產(chǎn)后抑郁癥應在醫(yī)生的指導下用藥，盡可能選擇不進入乳汁的抗抑郁藥物。如5-羥色胺再吸收抑制劑羅西汀、舍曲林及三環(huán)類抗抑郁藥米替林等。,【常見護理診斷/問題】,1個人應對無效 與產(chǎn)婦的抑郁行為有關(guān)。 2有暴力行為的危險 對自己或?qū)雰?與產(chǎn)后嚴重心理障礙有關(guān)。,【護理措施】,（一）做好心理疏導，