1、類固醇糖尿病,概述,類固醇糖尿病為一種特殊類型的糖代謝紊亂綜合征，系由于內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌增多，或外源性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。今天主要匯報(bào)外源性糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的類固醇糖尿病。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于各種疾?。?短療程應(yīng)用：COPD急性發(fā)作，痛風(fēng)發(fā)作，化療方案，細(xì)菌性腦膜炎，促胎肺成熟 長(zhǎng)療程應(yīng)用：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，過(guò)敏性肺炎，結(jié)節(jié)病，自身免疫性疾病，重癥肌無(wú)力，多發(fā)性硬化，炎癥性腸病，器官移植術(shù)后的免疫調(diào)節(jié),糖皮質(zhì)激素的療程、相對(duì)效價(jià)、總劑量會(huì)影響類固醇糖尿病的發(fā)生,1.糖皮質(zhì)激素劑量越大，療程越長(zhǎng)則發(fā)病幾率越高，糖皮質(zhì)激素的日劑量是首當(dāng)其沖的影響因素：強(qiáng)

2、的松每日劑量50mg以上時(shí)，類固醇性糖尿病就比較常見 2.在一項(xiàng)包含11855例患者的回顧性研究*中，與對(duì)照組相比，接受50mg/d、100mg/d及大于120mg/d氫化可的松治療的患者發(fā)生SIDM的比值比（OR）分別是3.02、5.82和10.35 3.每日的氫化可的松用量每增加40mg，則發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性增加1.8倍 4.強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍對(duì)糖尿病的影響比氫化可的松強(qiáng)4倍 *Gunwitz JH, Bohn RL, Glymn RJ, Monane M, Mogun H, Avorn J. Glucocorticoids and the risk for initiation of hy

3、poglycemic therapy. Arch Intern Med 1994; 154: 97-101.,類固醇糖尿病的病理生理學(xué),細(xì)胞功能紊亂 臨床研究 短療程激素治療可抑制細(xì)胞功能 長(zhǎng)療程激素治療過(guò)程中細(xì)胞功能可部分恢復(fù)，但糖耐量受損程度相同 提示除了細(xì)胞功能紊亂外，還有其他機(jī)制參與SIDM的發(fā)生發(fā)展 體外實(shí)驗(yàn) 糖皮質(zhì)激素對(duì)大鼠胰島細(xì)胞瘤INS-1E細(xì)胞的胰島素分泌有直接抑制作用 這種效應(yīng)可能與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)穩(wěn)態(tài)受損、細(xì)胞凋亡有關(guān),類固醇糖尿病的病理生理學(xué),胰島素抵抗 氫化可的松、地塞米松、潑尼松可導(dǎo)致不同程度的胰島素抵抗，提示激素相關(guān)的高血糖程度與激素的效價(jià)有關(guān) 氫化可的松、地塞米松產(chǎn)生胰島

4、素抵抗的原因主要是胰島素與紅細(xì)胞結(jié)合能力下降，而不是胰島素受體減少，受體后途徑在胰島素抵抗中起了一定的作用 胰島素抵抗一般出現(xiàn)在可的松水平升高后的4-6小時(shí)，持續(xù)時(shí)間可超過(guò)16小時(shí),類固醇糖尿病的高危因素,長(zhǎng)療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及劑量累積 2型糖尿病的常見危險(xiǎn)因素，如高齡、男性、糖尿病家族史，高BMI，糖耐量受損基礎(chǔ) 合并使用的其他免疫抑制劑 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（特別是他克莫司）可通過(guò)抑制胰島素合成造成葡萄糖不耐受 嗎替麥考酚酯可能通過(guò)增加胰島細(xì)胞應(yīng)激導(dǎo)致胰島素分泌減低,類固醇糖尿病的高危因素,低鎂血癥 很多研究都有報(bào)道血糖水平和血鎂水平呈負(fù)相關(guān) 丙肝病毒感染 不管是在普通人群還是在肝移植患者

5、中，慢性丙肝都是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,類固醇糖尿病的臨床表現(xiàn),起病較快：既往無(wú)糖尿病史的人群在糖皮質(zhì)激素治療后平均2-3周內(nèi)可出現(xiàn)糖耐量異常 病情相對(duì)較輕，很多患者并沒有明顯癥狀，或癥狀不典型，而是經(jīng)血糖篩查才得以發(fā)現(xiàn)，并發(fā)酮癥酸中毒的比例低 腎臟排糖閾值降低，血糖值和尿糖值不成比例,類固醇糖尿病的臨床表現(xiàn),對(duì)胰島素治療反應(yīng)不一，部分患者有拮抗現(xiàn)象，需要較大劑量的胰島素方可有效控制血糖 停用激素后，許多患者的高血糖能夠逐漸緩解，但也有部分患者無(wú)法恢復(fù)正常，這往往提示病情不可逆轉(zhuǎn),類固醇糖尿病的病程特點(diǎn),老年患者存在突發(fā)糖尿病高滲狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn) 糖皮質(zhì)激素主要導(dǎo)致餐后血糖升高 血糖升高一般發(fā)生在下午

6、和晚上 說(shuō)明餐后、下午和晚上是篩查和治療SIDM的合適時(shí)機(jī),類固醇糖尿病的治療和管理,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) 1.在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前，首先應(yīng)詳盡了解患者既往糖尿病史、家族史，并檢測(cè)空腹及餐后血糖，必要時(shí)行葡萄糖耐量試驗(yàn)。 2.應(yīng)用激素治療后應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)血糖，特別是40歲以上，有糖尿病家族史，基礎(chǔ)血糖水平較高以及激素用量較大者 3.特別注意的是，根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定的指南，那些曾有過(guò)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的高血糖而在停用激素后血糖恢復(fù)正常的患者是糖尿病的高位人群，需要每年接受一次血糖篩查,治療,生活方式干預(yù) 飲食及運(yùn)動(dòng)控制，較1、2型糖尿病更加困難 二甲雙胍 雖然是2型糖尿病的一線用藥，但因?yàn)橄?/p>

7、對(duì)和絕對(duì)禁忌癥較多而不推薦用于類固醇糖尿病 噻唑烷二酮類 可以改善胰島素抵抗，相關(guān)數(shù)據(jù)較少，有待進(jìn)一步深入研究,治療,促泌劑 長(zhǎng)效促泌劑不針對(duì)餐后高血糖，如患者不能正常進(jìn)食，有可能造成低血糖 腸促胰素類似物： GLP-1受體激動(dòng)劑和DDP-4抑制劑可以促進(jìn)胰島素分泌、降低胰高血糖素水平、延緩胃排空；在已知患者中，腸促胰素類似物和其他藥物的相互作用還有待進(jìn)一步的研究,治療,胰島素 糖皮質(zhì)激素起始治療和減量過(guò)程中血糖波動(dòng)較大，胰島素治療方案具有方便、靈活的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合短療程激素治療引起的血糖升高 長(zhǎng)效胰島素可能導(dǎo)致夜間低血糖，故不推薦用于類固醇糖尿病，如果激素長(zhǎng)療程治療后空腹血糖升高，可以使用，

8、小劑量長(zhǎng)效胰島素推薦早晨注射 可根據(jù)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的時(shí)間點(diǎn)，在午餐或晚餐注射中效胰島素 精細(xì)的血糖調(diào)節(jié)需要?jiǎng)討B(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 胰島素泵治療是難以控制的SIDM的首選治療方案 隨著激素劑量和頻度的變化及時(shí)調(diào)整胰島素治療劑量及方案,血糖控制目標(biāo),如果患者長(zhǎng)期需要糖皮質(zhì)激素治療，則血糖控制目標(biāo)應(yīng)等同于普通糖尿病患者，同時(shí)應(yīng)予以糖尿病的全方位管理，如加強(qiáng)教育與自我血糖監(jiān)測(cè)，重視血壓、血脂達(dá)標(biāo) 短期使用時(shí)，目標(biāo)可適當(dāng)放寬，口服藥物的升糖作用一般只持續(xù)到停用后48小時(shí)，肌肉或關(guān)節(jié)內(nèi)注射時(shí)，作用會(huì)持續(xù)3-10天 為了避免高血糖引起一些急性并發(fā)癥，在糖皮質(zhì)激素具有升糖作用期間，應(yīng)該綜合運(yùn)用多種手段，力爭(zhēng)讓血糖控制在11.1mmol/L以下,T2DM患者使用皮質(zhì)醇后的血糖特點(diǎn),2型糖尿病由于內(nèi)源性皮質(zhì)醇等升糖激素作用高峰出現(xiàn)在上午，其血糖譜的特點(diǎn)是早餐后血糖達(dá)峰最快，峰值最高，波動(dòng)幅度最大 應(yīng)用激素的非糖尿病患者血糖峰值及波動(dòng)與所使用激素的代謝特點(diǎn)基本相符，一般午餐后血糖最高，晚餐后稍高 但對(duì)于糖尿病患者，使用糖皮質(zhì)激素的種類、使用途徑及劑量、頻率不同，血糖波動(dòng)差異巨大，目前未見相關(guān)報(bào)道 有研究血糖在靜脈滴注甲強(qiáng)龍1.5小時(shí)后開始升高，達(dá)峰在3-6小時(shí)，13小時(shí)后血糖開始下降，與甲強(qiáng)龍代謝特點(diǎn)一致,治療推薦,糖尿病患者激素治療