1、細菌性肺炎病人的護理,本節(jié)掌握內(nèi)容: 肺炎病人的護理措施 本節(jié)理解內(nèi)容： 肺炎病人的護理評估 肺炎病人的護理診斷、醫(yī)護合作性問題。,概 述,肺炎(pneumonia) 是指包括終末氣道、肺泡腔 及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)的炎癥。 可由多種病原體、理化因素、過敏因素引起， 其中以感染因素最多見，是呼吸系統(tǒng)多發(fā)病、 常見??；在各種致死病因中，肺炎占第五位。 肺炎可以是原發(fā)病，也可以是其他疾病的并 發(fā)癥。導致肺炎病人死亡的主要原因是感染 性休克。臨床上可根據(jù)病因、解剖部位及感 染來源不同進行分類。,分類及發(fā)病機制,病因分類,細菌性肺炎,病毒性肺炎,支原體肺炎,其他病原體 肺炎,真菌性肺炎,其他因素引起的

2、肺炎,是最常見的肺炎，約占肺炎的80%。病原體包括革蘭陽性球菌如肺炎鏈球菌、 金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等；革蘭陰性桿菌如肺炎克雷白桿菌、大腸 桿菌、綠膿桿菌及厭氧菌等。,包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純 皰疹病毒等。,包括立克次體、肺炎衣原體、弓形蟲、寄生蟲等， 愛滋病病人易伴發(fā)卡氏肺孢子蟲、弓形蟲等感染。,包括白色念珠菌、曲菌、放線菌等。,如放射性肺炎、化學性肺炎、過敏性肺炎等， 均可表現(xiàn)輕重不一的呼吸道癥狀。,按解剖 部位分類,大葉性（肺泡性）肺炎,炎癥初起在肺泡，經(jīng)肺泡間擴展，累及 肺段的一部分或整個肺段、肺葉，通常 并不累及支氣管。,小葉性（支氣管性

3、）肺炎,病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、 終末細支氣管及肺泡的炎癥。,間質(zhì)性肺炎,以肺間質(zhì)炎癥為主，病變累及支氣管壁及 支氣管周圍組織和肺泡壁。,按患病環(huán)境分類,社區(qū)獲得性肺炎,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染、而在入院 后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,醫(yī)院獲得性肺炎,是指病人在入院時不存在、也不處于感染潛伏期， 而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。 我國醫(yī)院獲得性肺炎占院內(nèi)感染的第一位， 多繼發(fā)于各種原發(fā)疾病的危重病人，耐藥菌株多， 且革蘭陰性桿菌所占比例高，其病死率高達3040%， 治療困難。,發(fā)病機制,微生物的侵入,微生物可通過以下途徑侵入呼吸道： 吸入

4、分泌物； 吸入周圍空氣中的細菌； 菌血癥； 鄰近部位的感染直接蔓延到肺（較少見）。如軍團菌肺炎就是通過吸入周圍空氣中的細菌而引起的肺炎。,下面，重點學習一下最常見的細菌性肺炎（80%）的知識,一.肺炎球菌肺炎,是肺炎球菌（肺炎鏈球菌）所引起的肺實質(zhì)的炎癥。 約占院外感染肺炎的一半。好發(fā)于冬季和初春。,病因及發(fā)病機制,肺炎球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖有關。肺炎球菌經(jīng)陽光直射1小時，或加熱至52 10分鐘即可殺死。但在干燥痰中可存活數(shù)月。,肺炎球菌是寄居在健康人上呼吸道的一種正常菌群。 當機體免疫功能受損，如淋雨、疲勞、醉酒、精神 刺激等因素的影響，細菌侵入下呼吸道，并在肺

5、泡 內(nèi)繁殖。其致病力是由于有高分子多糖體莢膜對組 織侵襲作用，引起肺泡壁充血水腫，繼而出現(xiàn)白細 胞和紅細胞滲出，含菌滲出液經(jīng)Cohn孔蔓延至幾 個肺段或整個肺葉。因病變開始于肺的外周，故易 累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。,病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期和消散期。 因肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，故不引起原發(fā)性組織壞死 和形成空洞，炎癥消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無破壞，不 留纖維瘢痕。極個別可因肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完 全，可能形成機化性肺炎。,臨床表現(xiàn),癥 狀,臨床特征為突然起病，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰、 全身肌肉酸痛和肺實變體征。多見于男性青壯年。由于細菌感染 毒性作用，先有寒戰(zhàn)，繼之高熱，體

6、溫可高達3941，呈稽留 熱型。病人面頰緋紅、呼吸急促，伴有頭痛，患側(cè)胸部刺痛（系 炎癥累及胸膜，引起下葉肺炎、波及隔胸膜，胸痛可放射至上腹 部類似急腹癥）。少數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹。重者出現(xiàn) 煩躁不安、神志模糊、譫妄、昏迷等。,體 征,急性病容，呼吸淺快，口唇微紺。胸部檢查患側(cè)呼吸運動減弱，語顫 增強，叩診呈濁音；聽診呼吸音減低或有管狀呼吸音及濕啰音。,并發(fā)癥,并發(fā)癥已少見，重癥病人可并發(fā)感染性休克、心肌炎、胸膜炎等。,實驗室及其他檢查,實驗室檢查,白細胞計數(shù)升高，可達（2030）109/L，中性粒細胞占80以上，核左移， 胞漿內(nèi)可見毒性顆粒。休克型肺炎白細胞計數(shù)明顯升高或不升。,胸部

7、X線檢查,早期僅見肺紋理增多，典型表現(xiàn)為與肺葉、肺段分布一致的片狀均勻致密陰影。 病變累及胸膜時，可見肋膈角變鈍或少量胸腔積液征象。,痰涂片、培養(yǎng),可找到肺炎球菌；發(fā)病初期， 血培養(yǎng)可陽性。,診斷要點,冬、春季突然寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、鐵銹色痰、呼吸急促。 肺部聽診病變部位呼吸音降低、濕啰音及肺實變體征。,治療要點,治療原則：控制感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 補充血容量，糾正休克。,胸部X線檢查病變部位 呈片狀均勻致密陰影。,護理評估,1.健康史,詢問既往身體健康狀況，有無慢性支氣管炎、 阻塞性肺氣腫病史及本次發(fā)病時間及病情進 展情況。有無勞累、受涼、淋雨及呼吸道防 御功能受損等誘因；了解

8、目前飲食、睡眠情 況。,2.身心狀況,（1）癥狀評估,多數(shù)起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰。 當炎癥累及胸膜時可有胸痛，咳嗽、深呼吸 時加重，患側(cè)臥位時減輕。,（2）護理體檢,檢查病人是否是急性病容 是否有呼吸困難和發(fā)紺 有無患側(cè)呼吸運動減弱、語顫增強、叩診呈濁音 有無支氣管呼吸音、消散期可聞及濕啰音及胸膜摩檫音,（3）并發(fā)癥,感染嚴重者意識改變、面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)紺、多汗 等要及時告知醫(yī)生并配合治療,心理評估,由于起病急驟，病情嚴重，病人及家屬 沒有思想準備，常為疾病來勢兇猛而焦 慮不安。尤其是治療不及時，產(chǎn)生并發(fā) 癥，更加重病人的心理負擔。,3.輔助檢查：血液常規(guī),細菌性肺炎可見白細

9、胞和中性粒細胞增高，并伴有核左移，或細胞內(nèi)見中毒顆粒；年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞比例仍高。,輔助檢查：病原學檢查,痰涂片革蘭染色有助于初步診斷，但易受咽喉部寄殖菌污染。為避免上呼吸道污染，應在漱口后取深部咳出的痰液送檢，或經(jīng)纖支鏡取標本檢查，結(jié)合細菌培養(yǎng)，診斷敏感性和特異性較高。必要時作血液、胸腔積液細菌培養(yǎng)，以明確診斷。,（三）護理診斷/醫(yī)護合作性問題,體溫過高 與肺部感染有關。 疼痛、胸痛 與肺部炎癥累及胸膜有關。 氣體交換受損 與氣道內(nèi)黏液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少有關。 潛在并發(fā)癥 感染性休克。,（四）護理目標,病人體溫逐漸恢復到正常范圍。

10、 病人能運用緩解胸痛的方法，使疼痛減輕。 病人呼吸平穩(wěn)，缺氧狀況改善。,（五）護理措施,1.生活護理: （1）環(huán)境與休息 安置病人于清潔、安靜、舒適的病室 ,注意通風、保持一定的溫度與濕度,（五）護理措施,1.生活護理: （2）口腔護理和飲食 ：應在清晨、餐前、餐后、睡前協(xié)助病人清潔口腔，以使其感到舒適，增進食欲；口唇干裂，可涂液狀石蠟。提供適合病人口味的高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,（五）護理措施,2.病情觀察 觀察體溫、脈搏、血壓和呼吸、意識、胸痛情況。 痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，留痰標本作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗（最好在用抗菌藥物之前留取）。 有無出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷

11、，煩躁不安，意識恍惚，脈搏快而弱，血壓下降等感染性休克的癥狀。,（五）護理措施,3.配合治療 抗生素治療 高熱：可行物理降溫，如冰枕、冰 敷、酒精 擦浴、溫水擦??；出汗時，及時協(xié)助擦汗、更換衣褲、被單、避免受涼。做好口腔護理，增強食欲；口唇皰疹者局部涂抹抗病毒軟膏等。 呼吸困難：給予半臥位、吸氧。 胸痛：胸痛病人采取患側(cè)臥位，用手或枕頭支持胸部以減輕疼痛，必要時按醫(yī)囑給予止痛劑。,（五）護理措施,3.配合治療 促進排痰：可行翻身拍背、霧化吸入、保持呼吸道通暢 抗休克,（五）護理措施：心理護理,急性期病人常因擔心病情惡化，出現(xiàn)情緒急燥。 護士應以誠懇、和謁的態(tài)度耐心幫助病人，使 病人產(chǎn)生信任感和安全感。對由疾病所引起的 軀體痛苦，給予心理上的安慰和疏導，向病人 解釋通過應用有效抗生素治療、大部分病人預 后良好，消除其焦慮。使病人積極配合治療和 護理，促進身體康復。,（五）護理措施：健康教育,向病人介紹有關肺炎的基本知識，指導病人平時注意鍛煉身體，特別要加強防寒鍛煉，并協(xié)助制定和實施鍛煉計劃。指導有皮膚感染灶者應及時治療。增加營養(yǎng)的攝入， 保證充足的睡眠時間，避免過度勞累，以增強機體抗感染的能力。,（五）護理措施：健康教育,指導慢性病病人要注意天氣變化，隨時增減衣服。避