1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017),一、概述,（一）定義和分類(lèi) 骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)是最常見(jiàn)的骨骼疾病, 是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)將其定義為以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險(xiǎn)因素，但還存在其他危險(xiǎn)因素。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性。,骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類(lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(型)、

2、老年骨質(zhì)疏松癥(型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后510年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚未明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。本指南主要針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。,（二）流行病學(xué) 骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病。目前我國(guó)60歲以上人口已超過(guò)2.1億(約占總?cè)丝诘?5.5%)，65歲以上人口近1.4億(約占總?cè)丝诘?0.1%)，是世界上老年人口絕對(duì)數(shù)最大的國(guó)家。隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國(guó)面臨的重要公共健康問(wèn)題。早期流行病學(xué)調(diào)查顯

3、示：我國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%；60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率明顯增高，女性尤為突出。據(jù)估算2006年我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者近7 000萬(wàn)，骨量減少者已超過(guò)2億人。盡管缺乏新近的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但估測(cè)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥和骨量減少人數(shù)已遠(yuǎn)超過(guò)以上數(shù)字。,骨質(zhì)疏松性骨折(或稱(chēng)脆性骨折)指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動(dòng)中即發(fā)生的骨折, 是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松性骨折的常見(jiàn)部位是椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆等，其中最常見(jiàn)的是椎體骨折。國(guó)內(nèi)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%，50歲以后椎體骨折的患病率隨增齡而漸增， 80歲以上女性

4、椎體骨折患病率可高達(dá)36.6%。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，近年來(lái)我國(guó)髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)。,研究表明：1990-1992年間，50歲以上髖部骨折發(fā)生率男性為83/10萬(wàn)，女性為80/10萬(wàn)；2002-2006年間，此發(fā)生率增長(zhǎng)為男性129/10萬(wàn)和女性229/10萬(wàn)，分別增加了1.61倍和2.76倍。預(yù)計(jì)在未來(lái)幾十年中國(guó)人髖部骨折發(fā)生率仍將處于增長(zhǎng)期。據(jù)估計(jì)，2015年我國(guó)主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)約為269萬(wàn)例次，2035年約為483萬(wàn)例次，到2050年約達(dá)599萬(wàn)例次。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性(40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)

5、生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性(13%)高于前列腺癌。,骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降。而且，骨質(zhì)疏松癥及骨折的醫(yī)療和護(hù)理，需要投入大量的人力、物力和財(cái)力，造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。據(jù)2015年預(yù)測(cè)，我國(guó)2015、2035和2050年用于主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)的醫(yī)療費(fèi)用將分別高達(dá)720億元、1320億元和1630億元。,必須強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松癥可防、可治。需加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)人群的早期篩查與識(shí)別，即使已經(jīng)發(fā)生過(guò)脆性骨折的患者，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，可有效降低再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)骨質(zhì)疏

6、松癥診療率在地區(qū)間、城鄉(xiāng)間還存在顯著差異，整體診治率均較低。即使患者發(fā)生了脆性骨折(椎體骨折和髖部骨折)，骨質(zhì)疏松癥的診斷率僅為2/3左右，接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療者尚不足1/4。鑒于我國(guó)目前骨質(zhì)疏松癥診治率過(guò)低的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，本指南建議在醫(yī)療衛(wèi)生工作中重視骨質(zhì)疏松癥及其骨折的防治，注意識(shí)別高危人群，給予及時(shí)診斷和合理治療。,二、骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制,骨骼需有足夠的剛度和韌性維持骨強(qiáng)度，以承載外力，避免骨折。為此，要求骨骼具備完整的層級(jí)結(jié)構(gòu)，包括型膠原的三股螺旋結(jié)構(gòu)、非膠原蛋白及沉積于其中的羥基磷灰石。骨骼的完整性由不斷重復(fù)、時(shí)空偶聯(lián)的骨吸收和骨形成過(guò)程維持，此過(guò)程稱(chēng)為“骨重建”。骨重建由成骨細(xì)胞

7、、破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞等組成的骨骼基本多細(xì)胞單位(basic multicellular unit, BMU)實(shí)施。成年前骨骼不斷構(gòu)建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并達(dá)到骨峰值；成年期骨重建平衡，維持骨量；此后隨年齡增加，骨形成與骨吸收呈負(fù)平衡，骨重建失衡造成骨丟失。,適當(dāng)?shù)牧W(xué)刺激和負(fù)重有利于維持骨重建，修復(fù)骨骼微損傷，避免微損傷累積和骨折。分布于哈佛管周?chē)墓羌?xì)胞(占骨骼細(xì)胞的90%95%)可感受骨骼的微損傷和力學(xué)刺激，并直接與鄰近骨細(xì)胞，或通過(guò)內(nèi)分泌、自分泌和旁分泌的方式與其他骨細(xì)胞聯(lián)系。力學(xué)刺激變化或微損傷貫通板層骨或微管系統(tǒng)，通過(guò)影響骨細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體的

8、遷移和分化。破骨細(xì)胞占骨骼細(xì)胞的1%2%，由單核巨噬細(xì)胞前體分化形成，主司骨吸收。,破骨細(xì)胞生成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)步驟包括成骨細(xì)胞產(chǎn)生的核因子-B受體活化體配體receptor activator of nuclear factor-B (NF-B) ligand，RANKL與破骨細(xì)胞前體細(xì)胞上的RANK結(jié)合，從而激活NF-B，促進(jìn)破骨細(xì)胞分化。破骨細(xì)胞的增生和生存有賴于成骨細(xì)胞源性的巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macro-phage colony-stimulating factor, M-CSF)與破骨細(xì)胞的受體c-fms相結(jié)合。成骨細(xì)胞分泌的護(hù)骨素(osteoprotegerin，OPG)，也作為可溶

9、性RANKL的受體，與RANK競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合RANKL，從而抑制破骨細(xì)胞的生成。RANKL/OPG的比值決定了骨吸收的程度，該比值受甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、1, 25雙羥維生素D1, 25-dihydroxyvitamin D, 1, 25(OH)2D、前列腺素和細(xì)胞因子等的影響。,骨吸收后，成骨細(xì)胞的前體細(xì)胞能感知轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-1(transforming growth factor-1, TGF-1) 的梯度變化而被募集。成骨細(xì)胞由間充質(zhì)干細(xì)胞分化而成，主司骨形成，并可隨骨基質(zhì)的礦化而成為包埋于骨組織中的骨細(xì)胞或停留在骨表面的骨襯細(xì)胞。成骨細(xì)胞分泌富含蛋白

10、質(zhì)的骨基質(zhì)，包括型膠原和一些非膠原的蛋白質(zhì)(如骨鈣素)等；再經(jīng)過(guò)數(shù)周至數(shù)月，羥基磷灰石沉積于骨基質(zhì)上完成礦化。,適當(dāng)?shù)牧W(xué)刺激和負(fù)重有利于維持骨重建，修復(fù)骨骼微損傷，避免微損傷累積和骨折。分布于哈佛管周?chē)墓羌?xì)胞(占骨骼細(xì)胞的90%95%)可感受骨骼的微損傷和力學(xué)刺激，并直接與鄰近骨細(xì)胞，或通過(guò)內(nèi)分泌、自分泌和旁分泌的方式與其他骨細(xì)胞聯(lián)系。力學(xué)刺激變化或微損傷貫通板層骨或微管系統(tǒng)，通過(guò)影響骨細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體的遷移和分化。破骨細(xì)胞占骨骼細(xì)胞的1%2%，由單核巨噬細(xì)胞前體分化形成，主司骨吸收。,絕經(jīng)后的抑制作用減弱，破骨細(xì)胞的數(shù)量增加、凋亡減少、壽命延長(zhǎng)，導(dǎo)致其骨吸收功能增強(qiáng)。盡管

11、成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成亦有增加，但不足以代償過(guò)度骨吸收，骨重建活躍和失衡致使小梁骨變細(xì)或斷裂，皮質(zhì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥主要是由于絕經(jīng)后雌激素水平降低，雌激素對(duì)破骨細(xì)胞骨孔隙度增加，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降。雌激素減少降低骨骼對(duì)力學(xué)刺激的敏感性，使骨骼呈現(xiàn)類(lèi)似于廢用性骨丟失的病理變化。,老年性骨質(zhì)疏松癥一方面由于增齡造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，導(dǎo)致進(jìn)行性骨丟失；另一方面，增齡和雌激素缺乏使免疫系統(tǒng)持續(xù)低度活化，處于促炎性反應(yīng)狀態(tài)。炎性反應(yīng)介質(zhì)腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-, TNF-)、白介素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E

12、2(prostaglandin E2, PGE2) 均誘導(dǎo)M-CSF和RANKL的表達(dá)，刺激破骨細(xì)胞，并抑制成骨細(xì)胞，造成骨量減少。雌激素和雄激素在體內(nèi)均具有對(duì)抗氧化應(yīng)激的作用，老年人性激素結(jié)合球蛋白持續(xù)增加，使睪酮和雌二醇的生物利用度下降，體內(nèi)的活性氧類(lèi)(reactive oxidative species，ROS)堆積，促使間充質(zhì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡，使骨形成減少。,老年人常見(jiàn)維生素D缺乏及慢性負(fù)鈣平衡，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。年齡相關(guān)的腎上腺源性雄激素生成減少、生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子軸功能下降、肌少癥和體力活動(dòng)減少造成骨骼負(fù)荷減少，也會(huì)使骨吸收增加。此外，隨增齡和生活方式

13、相關(guān)疾病引起的氧化應(yīng)激及糖基化增加，使骨基質(zhì)中的膠原分子發(fā)生非酶促交聯(lián)，也會(huì)導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低。,骨質(zhì)疏松癥及其骨折的發(fā)生是遺傳因素和非遺傳因素交互作用的結(jié)果(圖1)。遺傳因素主要影響骨骼大小、骨量、結(jié)構(gòu)、微結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特性。峰值骨量的60%至80%由遺傳因素決定，多種基因的遺傳變異被證實(shí)與骨量調(diào)節(jié)相關(guān)。非遺傳因素主要包括環(huán)境因素、生活方式、疾病、藥物、跌倒相關(guān)因素等。骨質(zhì)疏松癥是由多種基因-環(huán)境因素等微小作用積累的共同結(jié)果。,三、骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,（一）骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素 骨質(zhì)疏松癥是一種受多重危險(xiǎn)因素影響的復(fù)雜疾病，危險(xiǎn)因素包括遺傳因素和環(huán)境因素等多方面。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，

14、也有多種骨骼外的危險(xiǎn)因素與骨折相關(guān)。因此，臨床上需注意識(shí)別骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥骨折的危險(xiǎn)因素，篩查高危人群，盡早診斷和防治骨質(zhì)疏松癥，減少骨折的發(fā)生。 骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素分為不可控因素與可控因素，后者包括不健康生活方式、疾病、藥物等(表1)。,1. 不可控因素 主要有種族(患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)：白種人高于黃種人，而黃種人高于黑種人)、老齡化、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史。,2. 可控因素 不健康生活方式：包括體力活動(dòng)少、吸煙、過(guò)量飲酒、過(guò)多飲用含咖啡因的飲料、營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足、鈣和/或維生素D缺乏、高鈉飲食、體質(zhì)量過(guò)低等。 影響骨代謝的疾病：包括性腺功能減退癥等多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)

15、濕免疫性疾病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性腎臟及心肺疾病等。 影響骨代謝的藥物：包括糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類(lèi)似物、抗病毒藥物、噻唑烷二酮類(lèi)藥物、質(zhì)子泵抑制劑,（二）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 骨質(zhì)疏松癥是受多因素影響的復(fù)雜疾病，對(duì)個(gè)體進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能為疾病早期防治提供有益幫助。臨床上評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的方法較多，這里推薦國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation, IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment to

16、ol for Asians, OSTA)，作為疾病風(fēng)險(xiǎn)的初篩工具。,1. IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題 IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題是根據(jù)患者簡(jiǎn)單病史，從中選擇與骨質(zhì)疏松相關(guān)的問(wèn)題，由患者判斷是與否，從而初步篩選出可能具有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的患者。該測(cè)試題簡(jiǎn)單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)，不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，具體測(cè)試題見(jiàn)（表2）。,2. 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具 OSTA基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行骨密度測(cè)定，從中篩選出11項(xiàng)與骨密度顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能較好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡

17、和體質(zhì)量。計(jì)算方法是： OSTA指數(shù)=體質(zhì)量(kg)-年齡(歲)0.2，結(jié)果評(píng)定見(jiàn)（表3）。也可以通過(guò)簡(jiǎn)圖(圖2)根據(jù)年齡和體質(zhì)量進(jìn)行快速查對(duì)評(píng)估。,OSTA主要是根據(jù)年齡和體質(zhì)量篩查骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，但需要指出，OSTA所選用的指標(biāo)過(guò)少，其特異性不高，需結(jié)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷，且僅適用于絕經(jīng)后婦女。,3. 骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization ，WHO）推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具(fracture risk assessment tool， FRAX)，根據(jù)患者的臨床危險(xiǎn)因素及股骨頸骨密度建立模型，用于評(píng)估患者未來(lái)10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏

18、松性骨折(椎體、前臂、髖部或肩部)的概率。針對(duì)中國(guó)人群的FRAX可通過(guò)登陸以下網(wǎng)址獲得：http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2。 FRAX工具的計(jì)算參數(shù)主要包括部分臨床危險(xiǎn)因素和股骨頸骨密度(表4)。FRAX工具應(yīng)用中存在的問(wèn)題與局限：,(1) 應(yīng)用人群：不需FRAX評(píng)估者：臨床上已診斷骨質(zhì)疏松癥(即骨密度T-值-2.5) 或已發(fā)生脆性骨折者，不必再用FRAX評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始治療。,需要FRAX評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)者：具有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素，未發(fā)生骨折且骨量減少者(骨密度為T(mén)-值-1.0-2.5)，可通過(guò)FRAX計(jì)算患

19、者未來(lái)10年發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折的概率。對(duì)于FRAX評(píng)估閾值為骨折高風(fēng)險(xiǎn)者，建議進(jìn)行骨密度測(cè)量，并考慮給予治療。 FRAX工具不適于已接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療的人群。,(2) 地區(qū)、人種差異問(wèn)題：FRAX的骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素基于來(lái)自歐洲、北美、亞洲、澳大利亞等多個(gè)獨(dú)立大樣本前瞻性人群研究和大樣本的薈萃分析，因此有一定的代表性。由于針對(duì)我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究正在進(jìn)行中，初步研究提示目前FRAX預(yù)測(cè)結(jié)果可能低估了中國(guó)人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)。,(3) 判斷是否需要治療的閾值：建議給予患者治療的FRAX閾值，尚存爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為不同國(guó)家、性別、不同年齡段應(yīng)有不同的

20、干預(yù)閾值。美國(guó)指南建議FRAX預(yù)測(cè)的髖部骨折概率3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率20%時(shí)，為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊撸ㄗh給予治療；而歐洲部分國(guó)家建議FRAX預(yù)測(cè)的髖部骨折概率5%為治療閾值。鑒于FRAX可能低估中國(guó)人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)，本指南建議FRAX預(yù)測(cè)的髖部骨折概率3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率20%時(shí)，為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?，建議給予治療。,(4) FRAX的其他不足：除FRAX包括的骨折危險(xiǎn)因素，還有其他因素也與骨折發(fā)生相關(guān)。如跌倒是誘發(fā)骨折的重要危險(xiǎn)因素，但FRAX計(jì)算中沒(méi)有包括跌倒。FRAX的危險(xiǎn)因素納入了糖皮質(zhì)激素使用史，但沒(méi)有涉及糖皮質(zhì)激素的治療劑量及療程。FRAX也沒(méi)有納入與

21、骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的多種其他藥物。FRAX盡管列入了部分與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的疾病，包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、成骨不全癥等，但有待進(jìn)一步完善。,4. 跌倒及其危險(xiǎn)因素 跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，跌倒的危險(xiǎn)因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應(yīng)重視對(duì)下列跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估及干預(yù)。 環(huán)境因素：包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動(dòng)、衛(wèi)生間未安裝扶手等。 自身因素：包括年齡老化、肌少癥、視覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運(yùn)動(dòng)、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營(yíng)養(yǎng)不良、心臟疾病、體位性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患、藥物(如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物)等。,四、骨質(zhì)疏

22、松癥臨床表現(xiàn),骨質(zhì)疏松癥初期通常沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，因而被稱(chēng)為“寂靜的疾病”或“靜悄悄的流行病”。但隨著病情進(jìn)展，骨量不斷丟失，骨微結(jié)構(gòu)破壞，患者會(huì)出現(xiàn)骨痛，脊柱變形，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等后果。部分患者可沒(méi)有臨床癥狀，僅在發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥后才被診斷為骨質(zhì)疏松癥。,骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn),（一）疼痛 骨質(zhì)疏松癥患者，可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身時(shí)、起坐時(shí)及長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動(dòng)受限。,骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn),（二）脊柱變形 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折可導(dǎo)致胸廓畸

23、形，甚至影響心肺功能；嚴(yán)重的腰椎壓縮性骨折可能會(huì)導(dǎo)致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低等不適。,（三）骨折 骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，通常指在日常生活中受到輕微外力時(shí)發(fā)生的骨折。骨折發(fā)生的常見(jiàn)部位為椎體(胸、腰椎)，髖部(股骨近端)，前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端；其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。,（四）對(duì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響 骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折對(duì)患者心理狀態(tài)的危害常被忽略，主要的心理異常包括恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺少與外界接觸和交流，均會(huì)給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。應(yīng)重視和

24、關(guān)注骨質(zhì)疏松癥患者的心理異常，并給予必要的治療。,五、骨質(zhì)疏松癥診斷及鑒別診斷,骨質(zhì)疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測(cè)定、影像學(xué)檢查及必要的生化測(cè)定。臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩方面：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。,（一）常用骨密度及骨測(cè)量方法 骨密度是指單位體積(體積密度)或者是單位面積(面積密度)所含的骨量。骨密度及骨測(cè)量方法較多，不同方法在骨質(zhì)疏松癥的診斷、療效監(jiān)測(cè)以及骨折危險(xiǎn)性評(píng)估中的作用有所不同。目前臨床和科研常用的骨密度測(cè)量方法有雙能X線吸收檢測(cè)法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)、定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)

25、(quantitative computed tomography, QCT)、外周QCT(peripheral quantita-tive computed tomography, pQCT)和定量超聲(quantitative ultrasound, QUS)等。目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA測(cè)量的結(jié)果。,我國(guó)已經(jīng)將骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容，臨床上為診治骨質(zhì)疏松癥的骨密度測(cè)定指征見(jiàn)(表5)。,1. DXA檢測(cè)骨密度 DXA骨密度測(cè)量是臨床和科研最常用的骨密度測(cè)量方法，可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷、骨折風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和藥物療效評(píng)估，也是流行病學(xué)研究常用的骨骼評(píng)估方法。其主

26、要測(cè)量部位是中軸骨，包括：腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測(cè)量受限，可選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3(33%)。DXA正位腰椎測(cè)量感興趣區(qū)包括椎體及其后方的附件結(jié)構(gòu)，故其測(cè)量結(jié)果受腰椎的退行性改變(如椎體和椎小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生硬化等)和腹主動(dòng)脈鈣化影響。DXA股骨近端測(cè)量感興趣區(qū)分別為股骨頸、大粗隆、全髖和Wards三角區(qū)的骨密度，其中用于骨質(zhì)疏松癥診斷感興趣區(qū)是股骨頸和全髖。另外，不同DXA機(jī)器的測(cè)量結(jié)果如未行橫向質(zhì)控，不能相互比較。新型DXA測(cè)量?jī)x所采集的胸腰椎椎體側(cè)位影像，可用于椎體形態(tài)評(píng)估及其骨折判定(vertebral fracture assessment, VFA)。,2. 定量CT

27、QCT是在CT設(shè)備上，應(yīng)用已知密度的體模(phantom)和相應(yīng)的測(cè)量分析軟件測(cè)量骨密度的方法。該方法可分別測(cè)量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的體積密度，可較早地反映骨質(zhì)疏松早期松質(zhì)骨的丟失狀況。QCT通常測(cè)量的是腰椎和/或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度。QCT腰椎測(cè)量結(jié)果預(yù)測(cè)絕經(jīng)后婦女椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的能力類(lèi)似于DXA腰椎測(cè)量的評(píng)估。QCT測(cè)量也可用于骨質(zhì)疏松藥物療效觀察。,3. 外周骨定量CT pQCT測(cè)量部位多為橈骨遠(yuǎn)端和脛骨。該部位測(cè)量結(jié)果主要反映的是皮質(zhì)骨骨密度，可用于評(píng)估絕經(jīng)后婦女髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因目前無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚不能用于骨質(zhì)疏松的診斷及臨床藥物療效判斷。另外，高分辨pQCT除測(cè)量骨密度外，還可顯示骨微結(jié)構(gòu)

28、及計(jì)算骨力學(xué)性能參數(shù)。,4. 定量超聲 QUS定量超聲測(cè)量的主要是感興趣區(qū)(包括軟組織、骨組織、骨髓組織)結(jié)構(gòu)對(duì)聲波的反射和吸收所造成超聲信號(hào)的衰減結(jié)果，通常測(cè)量部位為跟骨。QUS測(cè)量結(jié)果不僅與骨密度有不同程度的相關(guān)，還可提供有關(guān)骨應(yīng)力、結(jié)構(gòu)等方面的信息。目前主要用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但還不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效判斷。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的QUS篩查判定標(biāo)準(zhǔn)，可參考QUS設(shè)備廠家提供的信息，如結(jié)果懷疑骨質(zhì)疏松，應(yīng)進(jìn)一步行DXA測(cè)量。,（二）胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定 椎體骨折常因無(wú)明顯臨床癥狀被漏診，需要在骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)人群中開(kāi)展椎體骨折的篩查

29、。胸腰椎X線側(cè)位影像可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法。常規(guī)胸腰椎X線側(cè)位攝片的范圍應(yīng)分別包括胸4至腰1和胸12至腰5椎體。基于胸腰椎側(cè)位X線影像并采用Genant目視半定量判定方法(圖3)，椎體壓縮性骨折的程度可以分為、度或稱(chēng)輕、中、重度。該判定方法分度是依據(jù)壓縮椎體最明顯處的上下高度與同一椎體后高之比；若全椎體壓縮，則壓縮最明顯處的上下高度與其鄰近上一椎體后高之比；椎體壓縮性骨折的輕、中、重度判定標(biāo)準(zhǔn)分別為椎體壓縮20%25%、25%40%及40%以上。,另外，DXA胸腰椎的側(cè)位椎體成像和脊椎CT側(cè)位重建影像的椎體壓縮骨折的判定也可參照上述標(biāo)準(zhǔn)。如在胸腰椎X線側(cè)位影像評(píng)估椎體

30、壓縮性骨折時(shí)見(jiàn)到其他異常X線征象時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步選擇適宜的影像學(xué)檢查，進(jìn)行影像診斷和鑒別診斷。 建議存在以下情況時(shí)，行胸腰椎側(cè)位X線影像或DXA側(cè)位椎體骨折評(píng)估(VFA)，以了解是否存在椎體骨折(表6)。,（三）骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(bone turnover markers, BTMs), 是骨組織本身的代謝(分解與合成)產(chǎn)物，簡(jiǎn)稱(chēng)骨標(biāo)志物。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物(表7)，前者反映成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)，后者代表破骨細(xì)胞活性及骨吸收水平。在正常人不同年齡段，以及不同疾病狀態(tài)時(shí)，血循環(huán)或尿液中的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平會(huì)發(fā)生不同程度的變化，代表了全身骨骼代謝的動(dòng)態(tài)狀況。,這些標(biāo)

31、志物的測(cè)定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、判斷骨轉(zhuǎn)換類(lèi)型、預(yù)測(cè)骨丟失速率、評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)、了解病情進(jìn)展、選擇干預(yù)措施，監(jiān)測(cè)藥物療效及依從性等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平往往正常或輕度升高。如果骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物水平明顯升高，需排除高轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他疾病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、畸形性骨炎及某些惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。,在以上諸多標(biāo)志物中，推薦空腹血清型原膠原N-端前肽(procollagen type 1 N-peptide, P1NP)和空腹血清型膠原C-末端肽交聯(lián)(serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen,

32、S-CTX)分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物。 （四）骨質(zhì)疏松癥診斷 骨質(zhì)疏松癥的診斷主要基于DXA骨密度測(cè)量結(jié)果和/或脆性骨折。,1. 基于骨密度測(cè)定的診斷 DXA測(cè)量的骨密度是目前通用的骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)。對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測(cè)量結(jié)果(表8)：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差及以內(nèi)屬正常；降低12.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下(或低骨量)；降低等于和超過(guò)2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨密度通常用T-值(T-Score)表示，T-值= (實(shí)測(cè)值

33、-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。基于DXA測(cè)量的中軸骨(腰椎1-4、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是T-值-2.5。,對(duì)于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議用同種族的Z值表示，Z-值=(骨密度測(cè)定值-同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。將Z-值-2.0視為“低于同年齡段預(yù)期范圍”或低骨量。 2. 基于脆性骨折的診斷 脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即發(fā)生的骨折。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴于骨密度測(cè)定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。而在肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端

34、發(fā)生的脆性骨折，即使骨密度測(cè)定顯示低骨量(-2.5T-值-1.0)，也可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表9。骨質(zhì)疏松癥診療流程見(jiàn)(圖4)。,1. 骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷 骨質(zhì)疏松可由多種病因所致。在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視和排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診或誤診。需詳細(xì)了解病史，評(píng)價(jià)可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的各種病因、危險(xiǎn)因素及藥物，特別強(qiáng)調(diào)部分導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病可能缺少特異的癥狀和體征，有賴于進(jìn)一步輔助檢查。,需要鑒別的病因參見(jiàn)（表1），主要包括：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病(甲狀旁腺疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病，影響鈣和維生素D吸收

35、和代謝的消化系統(tǒng)和腎臟疾病，神經(jīng)肌肉疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，多種先天和獲得性骨代謝異常疾病，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等。,2. 基本檢查項(xiàng)目 對(duì)已診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松癥的患者至少應(yīng)做以下幾項(xiàng)基本檢查，以助診斷和鑒別診斷。 (1) 基本實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能，血鈣、磷和堿性磷酸酶水平，血清蛋白電泳，尿鈣、鈉、肌酐和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當(dāng)有骨折時(shí)血堿性磷酸酶水平可有輕度升高。如以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查，或轉(zhuǎn)至相關(guān)專(zhuān)科做進(jìn)一步鑒別診斷。,(2) 骨骼X線影像：雖可根據(jù)常規(guī)X線影像骨結(jié)構(gòu)稀疏評(píng)估骨質(zhì)疏

36、松，但X線影像顯示骨質(zhì)疏松時(shí)其骨質(zhì)已丟失達(dá)30%以上。胸腰椎側(cè)位X線影像可作為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折及其程度判定的首選方法。另外，X像影像所示的骨質(zhì)密度受投照條件和閱片者主觀等因素的影響，且不易量化評(píng)估，故X線影像不用于骨質(zhì)疏松癥的早期診斷。但根據(jù)臨床癥狀和體征選擇性進(jìn)行相關(guān)部位的骨骼X線影像檢查，可反映骨骼的病理變化，為骨質(zhì)疏松癥的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。,3. 酌情檢查項(xiàng)目 為進(jìn)一步鑒別診斷的需要，可酌情選擇性進(jìn)行以下檢查，如血沉、C-反應(yīng)蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25羥維生素D(25-hydroxy-vitamin D, 25OHD)、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、尿游離皮質(zhì)醇或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、血?dú)夥治?、尿本周蛋白、血尿輕鏈，甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。,六、骨質(zhì)疏松癥防治,骨骼強(qiáng)壯是維持人體健康的關(guān)鍵，骨質(zhì)疏松癥的防治應(yīng)貫穿于生命全過(guò)程，骨質(zhì)疏松性骨折會(huì)增加致殘率或致死率，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療同等重要。骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標(biāo)包括改善骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量；維持骨量