1、腎 功 能衰竭,病理生理學(xué)教研室 劉潔,Renal Failure,患者,男，68歲，因浮腫、無尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。 查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。 化驗(yàn)：尿蛋白（+），尿比重1.015，尿鈉64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮16.2 mmol/L。,Clinical Example,2. 患者少尿、無尿的機(jī)制是什么？,患者治療后出現(xiàn)少尿、無尿的原因是什么？,Questions,3. 少尿、無尿?qū)C(jī)體有什么影響？,Urine,腎小球?yàn)V過 Glomerular filtration,腎小管重吸收 Tubu

2、lar reabsorption,腎小管分泌 Tubular secretion,Flow of filtrate,Renal corpuscle,尿液排泄 Urinary excretion,Physiological Function of the Kidneys,1. 泌尿功能,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,2. 內(nèi)分泌功能,排出代謝廢物及毒物,腎功能衰竭概念,Concept of Renal Failure,各種原因?qū)е履I功能嚴(yán)重障礙,造成:,代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,腎臟內(nèi)分泌功能障礙,第一節(jié) 急性腎功能衰竭,Acute Renal Failure ，ARF,各種

3、原因?qū)е履I臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。,急性腎功能衰竭的概念 Concept of Acute Renal Failure,一、病因與類型,(一) 腎前性急性腎功能衰竭 Prerenal Acute Renal Failure,(二) 腎性急性腎功能衰竭 Intrarenal Acute Renal Failure,(三) 腎后性急性腎功能衰竭 Postrenal Acute Renal Failure,二、發(fā)病機(jī)制,Pathogenesis,Glomerular Filtration Rate(GFR),腎小球?yàn)V過率,腎血流量,腎小球有效濾

4、過壓,腎小球?yàn)V過膜通透性與面積,Net Filtration Pressure,NFP,BHP,60 out,COP,32 in,CP,（一）腎 缺 血,Renal Ischemia,腎血流灌注不足,腎內(nèi)血流異常分布,Inferior vena cava,Adrenal gland,Kidney,Aorta,Ureter,Bladder,Urethra,正常安靜情況下，兩腎血流量占心輸出量20%30%，約1200 ml/min.,94%,6%,血流量,85%,15%,BP 80160 mmHg,BP80 mmHg,1. 腎灌注壓降低,2. 腎血管收縮,體內(nèi)兒茶酚胺增加,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

5、,腎前列腺素生成減少,Contraction of Renal Blood Vessel,休克 創(chuàng)傷 腎中毒,體 內(nèi) 兒 茶 酚 胺 增 加,The Juxtaglomerular Apparatus(腎小球旁器),有效循環(huán)血量,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,3. 腎臟血液流變學(xué)的變化,（二）腎小管阻塞,Tubular Obstruction,（三）原尿反流,Reflux of Urine,三、機(jī)能與代謝變化,Functional and Metabolic Alterations,（一）少尿型急性腎功能衰竭,Oliguric Acute Renal Failure,1.少尿期 Oliguric

6、Phase,（1）尿的變化 Alteration of Urine,尿量 少尿(400ml/d)或無尿(100ml/d),尿成分 與腎小管損害有關(guān),（2）氮質(zhì)血癥,Azotemia,腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。,概念,血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN),常用指標(biāo),內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate, CCr ),血漿肌酐 (serum creatinine, SCr),(3) 水中毒 Water Intoxication,(4)高鉀血癥 Hyperkal

7、emia,尿排鉀 攝入鉀 分解代謝 ，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放 酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,(5)代謝性酸中毒 Metabolic Acidosis,2.多尿期 Diuretic Phase,標(biāo)志：尿量400 ml/d,腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù),腎小管阻塞解除,濃縮功能尚未恢復(fù),代償性排出更多溶質(zhì),滲透性利尿,腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分,Urea,H2O,3.恢復(fù)期 Recovery Phase,（二）非少尿型急性腎功能衰竭,Nonoliguric Acute Renal Failure,無明顯少尿(4001000 ml/d) 尿比重低 尿鈉含量低 有氮質(zhì)血癥 多無高鉀血癥,主 要 特 點(diǎn),四

8、、防治的病理生理基礎(chǔ),Pathophysiological basis of prevention and treatment,(一) 治療原發(fā)病 (Treatment of primary diseases),(二) 對癥治療 (Treatment according to symptoms), 嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法,血液透析,腎活檢病理：腎小球無明顯病變，腎小管上皮細(xì)胞重度彌漫性變性、崩解，并有再生，管腔內(nèi)可見細(xì)胞碎片和管型，腎間質(zhì)彌漫性水腫。,Clinical Example (Contd),Nephrotoxic drugs,第二節(jié) 慢

9、性腎功能衰竭,Chronic Renal Failure，CRF,各種慢性腎臟疾病使腎單位進(jìn)行性破壞，造成： 代謝廢物潴留 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 腎內(nèi)分泌功能障礙,慢性腎功能衰竭的概念 Concept of Chronic Renal Failure,一、病因,腎疾患（慢性腎小球腎炎最多）,腎血管疾患,尿路慢性梗阻,Causes,二、疾病進(jìn)程,Clinical Course,(一) 代償期,受損腎單位不超過50% CCr在正常30%以上 無氮質(zhì)血癥 無臨床癥狀,Compensation Phase,腎功能不全期 stage of renal insufficiency,(二)失代償期,De

10、compensation Phase,受損腎單位約為75% CCr降至正常的25%30% 輕、中度氮質(zhì)血癥 多尿、夜尿、輕度貧血,1.腎功能不全期 Stage of Renal Insufficiency,受損腎單位約為90% CCr降至正常的20%25% 較重的氮質(zhì)血癥 夜尿、嚴(yán)重貧血、水與電解質(zhì) 及酸堿平衡紊亂,2. 腎功能衰竭期,Stage of Renal Failure,CCr降至正常值20%以下 嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重全身中毒癥狀 明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂,3. 尿 毒 癥 期,Stage of Uremia,急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一

11、系列自體中毒癥狀的綜合征。,尿毒癥的概念 Concept of Uremia,三、發(fā) 病 機(jī) 制,Pathogenesis,（一）健存腎單位學(xué)說,Intact Nephron Hypothesis,慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intact nephron),（二）矯枉失衡學(xué)說,機(jī)體在對腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)過程中出現(xiàn)新的失衡，從而加重內(nèi)環(huán)境的紊亂。,Trade-off Hypothesis,失 衡,矯 枉,（三）腎小球過度濾過學(xué)說,Glomerular Hyperfiltration Hypothesis,健存腎單位長期 代償性肥大和功能增強(qiáng),(四) 腎小

12、管-間質(zhì)損傷 Renal Tubulointerstitial Damage,細(xì)胞高代謝狀態(tài),四、機(jī)能與代謝變化,Functional & Metabolic Alterations,(一) 泌尿功能障礙 Urinary dysfunction,少尿、無尿 oliguria,anuria,1. 尿量 urine volume,夜尿nocturia,多尿 polyuria,成人尿量2000 ml/d為多尿,慢性腎疾患,部分腎單位破壞,髓袢功能受損,濃縮功能障礙,健存腎單位代償,原尿溶質(zhì),滲透性利尿,血流原尿流速,水重吸收,多尿,2. 尿比重和滲透壓 Urine Specific Gravity

13、& Osmolality,3. 尿液成分 urine components,蛋白尿 血尿 膿尿,（二）氮質(zhì)血癥,早期：不明顯,晚期：嚴(yán)重，以尿素增多為主,Azotemia,（三）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,Water，Electrolytes & Acid-base Disturbances,濃縮和稀釋功能障礙,1. 水 代 謝 紊 亂,Disturbance of Water Metabolism,健存腎單位尿流速加快,鈉重吸收 滲透性利尿使鈉重吸收 甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收,2. 鈉 代 謝 紊 亂,“失鹽性腎”，尿鈉含量高。,Disturbance of Sodium Metabolism

14、,3. 鉀代謝紊亂,Disturbance of Potassium Metabolism, 鈣磷代謝紊亂,Disturbances of Calcium & Phosphate Metabolism,高血磷(hyperphosphatemia),低血鈣(hypocalcemia),腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy),晚期：GFR極低,固定酸排出,5. 代謝性酸中毒,早期：腎小管重吸收HCO3- ,Metabolic Acidosis,（四）腎性高血壓,Renal Hypertension,促紅細(xì)胞生成素減少 血中毒性物質(zhì)蓄積 紅細(xì)胞破壞增多 出血,（五）腎性貧血,Renal An