1、第一節(jié) 胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)癥】1、診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。2、穿刺抽液以減輕其對(duì)肺臟的壓迫。3、抽吸膿液治療膿胸、胸腔內(nèi)注射藥物。4、胸穿抽氣?！窘砂Y】1、應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長(zhǎng)或凝血機(jī)制障礙者。2、血小板計(jì)數(shù)50109/L者，應(yīng)操作前先輸血小板。3、體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。4、皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實(shí)施操作?！緶?zhǔn)備工作】1、向病人及家屬說(shuō)明穿刺的目的，簽字同意后實(shí)施。對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給安定10mg或可待因30mg以鎮(zhèn)靜止痛。為患者進(jìn)行有重點(diǎn)的查體（復(fù)查）測(cè)血壓、脈搏(6分),X光片、B超檢查定位(4分),叮囑病人在操作過(guò)程中，避

2、免深呼吸和咳嗽，有任何不適應(yīng)及時(shí)提出。2、有藥物過(guò)敏史者，需做利多卡因皮試。皮試陰性者實(shí)施。3、器械準(zhǔn)備(5分)：胸腔穿刺包：彎盤1個(gè)、8號(hào)或9號(hào)穿刺針和玻璃橡膠套管1個(gè)、消毒碗1個(gè)、鑷子1把、止血彎鉗2把、消毒杯2個(gè)、紗布2塊、無(wú)菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑）；無(wú)菌洞巾、無(wú)菌手套（2個(gè)）、5ml、20ml、50ml注射器各1個(gè)、2利多卡因。如果需要胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物?！静僮鞣椒ā?、病人體位選擇(5分)：患者取直立坐位，面向椅背，兩前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可以取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2、穿刺點(diǎn)選擇(5分)：（1）活動(dòng)性胸

3、腔積液的病人，先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位，并在B超定位后進(jìn)行穿刺。（2）包裹性胸腔積液的病人，應(yīng)在B超定位后進(jìn)行穿刺。（3）常選擇肩胛下角線79肋間、腋后線78肋間、腋中線67肋間、腋前線56肋間。均在下一肋骨的上緣穿刺。（4）穿刺點(diǎn)用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)記。3、消毒：消毒鉗持拿(4分),消毒順序和范圍(4分),脫碘(4分),鋪巾消毒及鋪巾過(guò)程中無(wú)菌觀念(4分)：由助手持持物鉗將2.53碘酒棉球、75酒精棉球分別夾入2個(gè)消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應(yīng)水平或向下持拿，整個(gè)過(guò)程避免污染），術(shù)者左手持鑷子，夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點(diǎn)為中心自內(nèi)向外順時(shí)針?lè)较蛳揪植科つw1遍，直徑大約

4、15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘2遍、脫碘范圍一次比一次小。消毒時(shí)彎盤應(yīng)置患者體側(cè)，消毒后的棉球、彎止血鉗置于彎盤內(nèi)由助手取走。鋪無(wú)菌洞巾，用膠布固定。4、局部麻醉范圍及方法(5分)：以5毫升注射器抽取2%利多卡因，在下一肋骨上緣于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，先打一皮丘，做自皮膚到胸膜壁層的逐層局部麻醉，麻醉過(guò)程中邊回抽邊進(jìn)針，回抽無(wú)血液后在注射麻藥。在估計(jì)進(jìn)入胸腔前，應(yīng)多注藥以麻醉胸膜。在回抽積液后，記錄穿刺針深度后，拔除局麻針。5、穿刺：穿刺針選擇(3分)、穿刺針通暢(3分)、穿刺方向(5分)：夾閉穿刺針后的橡膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針尖抵抗

5、感突然消失后表明針尖已經(jīng)進(jìn)入胸膜腔。術(shù)者固定穿刺針，接上60毫升注射器，松開橡皮管，由助手抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，夾閉橡皮管，取下注射器，將液體注入盛器中，計(jì)量并送化驗(yàn)檢查。術(shù)中觀察病人反應(yīng)及處理(4分)。抽液量(4分)：診斷性胸穿抽液量滿足檢查要求即可（50毫升），首次抽液不能超過(guò)600毫升，以后每次抽液不能超過(guò)1000毫升，抽液速度應(yīng)平緩。6、如需要胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥物用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸腔積液然后緩慢注入胸腔內(nèi)。7、抽液結(jié)束后處理(4分)：抽液完畢后，拔除穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑咐病人靜臥休息。觀察病人反應(yīng)及處理(4分

6、)，再次測(cè)血壓、脈膊等，注意并發(fā)癥如氣胸、肺水腫等?！咀⒁馐马?xiàng)】1、操作前必須征求病人及家屬意見(jiàn)，簽字同意后實(shí)施。2、 穿刺前應(yīng)明確積液大體部位，并行B超定位。穿刺時(shí)應(yīng)保持與超聲掃描相同的體位，并常規(guī)叩診，確定穿刺點(diǎn)無(wú)誤后實(shí)施操作。3、避免在第9肋以下穿刺，以免損傷腹腔內(nèi)臟器。4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中防止氣體進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5、穿刺過(guò)程中叮囑病人避免深呼吸和咳嗽，如果出現(xiàn)咳嗽應(yīng)終止操作。6、由肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肋間神經(jīng)和血管。抽液中固定穿刺針，避免針頭擺動(dòng)損傷肺組織。7、診斷性胸穿抽液量滿足檢查要求即可，首次抽液不能超過(guò)600毫升，以后每次抽液不能超過(guò)1000毫升，抽液速度應(yīng)平

7、緩。8、病人穿刺中有任何不適，不能堅(jiān)持的，應(yīng)立即停止抽液，拔除穿刺針。9、少量胸腔積液或包裹性積液的病人，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，可以考慮在B超引導(dǎo)下穿刺。10、積液應(yīng)盡快送檢，穿刺應(yīng)常規(guī)送積液常規(guī)及生化，并根據(jù)實(shí)際情況送檢細(xì)菌涂片、培養(yǎng)及瘤細(xì)胞檢查等。檢查瘤細(xì)胞至少要100毫升，不能及時(shí)送檢瘤細(xì)胞者，應(yīng)在胸液中加入防腐劑（9毫升胸液中加入1毫升40%甲醛）。【并發(fā)癥及處理】1、胸膜反應(yīng)：病人在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、暈厥等。立即停止抽液，讓患者平臥。觀察血壓，脈搏變化。必要時(shí)皮下注射1:1000腎上腺素0.30.5毫升，或靜脈注射葡萄糖液。在

8、下次操作前，積極做病人思想工作，打消病人思想顧慮，可在操作前半小時(shí)給予安定。2、復(fù)張性肺水腫：超量抽液引起，首次抽液不能超過(guò)600毫升，以后每次抽液不能超過(guò)1000毫升，抽液速度應(yīng)平緩。3、血胸：多由于操作時(shí)刺破肋間動(dòng)靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝。如果是血液立即停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。4、氣胸：如果由于漏入空氣所導(dǎo)致，病人無(wú)癥狀可以不必處理。如果穿刺后出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)常規(guī)拍胸片，除外大量氣胸，此時(shí)應(yīng)該按照氣胸處理。5、穿刺點(diǎn)出血：一般為少量出血，消毒棉球按壓即可止血。6、胸壁蜂窩組織炎及膿胸：為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致的細(xì)菌感染，需要抗生素治

9、療，大量膿胸可以行胸腔閉式引流。7、麻醉意外：少見(jiàn)，應(yīng)該預(yù)先皮試，陰性才進(jìn)行操作，如出現(xiàn)皮下注射1:1000腎上腺素0.51毫升，必要時(shí)35分鐘后可以重復(fù)。8、空氣栓塞：少見(jiàn)多見(jiàn)于人工氣胸治療時(shí)，病情危重可以死亡?！咎釂?wèn)】：一、胸膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥有哪些？1、診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。 2、穿刺抽液以減輕其對(duì)肺臟的壓迫。3、抽吸膿液治療膿胸、胸腔內(nèi)注射藥物。 4、胸穿抽氣。二、胸膜腔穿刺術(shù)禁忌癥有哪些？1、應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長(zhǎng)或凝血機(jī)制障礙者。2、血小板計(jì)數(shù)分葉核。） 4、髓片制備良好的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有哪些？（見(jiàn)上）5、血小板減少的患者可以做骨髓穿刺嗎？（可以，因?yàn)橐鹧“鍦p少的疾病有再障、

10、急性白血病、ITP等，必須通過(guò)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查才能確診。對(duì)于血小板極少且臨床存在活動(dòng)性出血的患者，可先輸注血小板后再實(shí)施，以減少穿刺部位的出血；穿刺后應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)皮膚510分鐘以上）6、穿刺針固定后未能抽得骨髓液，你考慮有哪些原因？（見(jiàn)上）7、臨床容易發(fā)生“干抽”的疾病有哪些？可再選擇什么檢查？（骨髓纖維化癥、某些白血病、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌等容易發(fā)生干抽，遇有上述情況者就適應(yīng)結(jié)合采用骨髓活體組織病理學(xué)檢查。）8、一次骨髓穿刺結(jié)果無(wú)異常發(fā)現(xiàn)是否就能排除血液系統(tǒng)疾病的可能？（不能。因?yàn)槟承┘膊」撬璧牟±碜兓示衷钚愿淖儯淮喂撬璐┐讨荒芊从炒┐滩课坏墓撬韫δ芑虿±頎顩r，而

11、不能反映骨髓的全面狀況，需要多次多部位的穿刺檢查，才能作出比較正確的診斷，如慢性型再生障礙性貧血。此外，惡性組織細(xì)胞病、骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局灶性，有時(shí)也需多部位骨髓穿刺才能得到確診。）泰山醫(yī)學(xué)院 臨床技能骨髓穿刺評(píng)分表實(shí)習(xí)醫(yī)院：_實(shí)習(xí)醫(yī)師姓名：_學(xué)號(hào)：_胸牌號(hào) 患者姓名：住院號(hào)：病室號(hào)：床號(hào)：項(xiàng)目及要求（滿分100分）分值扣分扣分原因得分（一）準(zhǔn)備15分穿刺包、手套、消毒液、彎盤、麻藥、推片和玻片15（二）消毒15分1、消毒的鉗持拿32、消毒順序和范圍33、脫碘34、鋪巾35、消毒及鋪巾過(guò)程中無(wú)菌觀念3（三）部位15分1、穿刺點(diǎn)選擇72、麻醉范圍及方法8（四）進(jìn)針10分1、穿刺針選擇22、穿