1、關(guān)于急性腎衰竭的護(hù)理查房,病史匯報(bào)：,患者，霍玉倩，女，18歲，系“水腫、血壓升高2月余，剖宮產(chǎn)術(shù)后無(wú)尿1天”入院?，F(xiàn)病史:患者2月前（孕6月時(shí)）無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血壓升高，最高達(dá)180/110mmHg，當(dāng)時(shí)尿量正常，未查尿常規(guī)及肝腎功能，給予口服硝苯地平片10mg/tid,血壓控制不佳，未予重視。4天前患者因雙下肢水腫加重、出現(xiàn)顏面部水腫，入住安徽省婦幼保健院，,肝功能：白蛋白18.7g/L、轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽固醇12.56mmol/l、甘油三酯5.48mmol/l,考慮診斷“早發(fā)性子癇前期重度”，給予硫酸鎂解痙、拉貝洛爾降壓、地西泮鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理。10.2日上午行剖宮產(chǎn)術(shù)

2、，術(shù)中出血300ml左右（外院出院小結(jié)記錄），術(shù)后開(kāi)始出現(xiàn)尿量明顯減少，昨日手術(shù)結(jié)束至晚上18時(shí)尿量500ml左右，10.2晚至今晚基本無(wú)尿；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5；,現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入住我科。病程中，患者飲食差，睡眠可，大便正常，無(wú)尿，體重變化不詳。 既往史:平素健康狀況一般。,病史匯報(bào)：,入院查體：,T:38.6P:136次/分R:22次/分BP:172/96mmHg 。一般狀況:發(fā)育超力型，營(yíng)養(yǎng)肥胖,腎病面容，痛苦表情，自主體位，神志嗜睡，檢查欠合作，不能對(duì)答，貧血貌，腹膨隆，全腹壓痛+、反跳痛+-，下腹部可見(jiàn)手術(shù)切口，敷料干燥，無(wú)滲血，雙下肢及顏面部重度凹陷性水腫。,輔助檢查：

3、,血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)38.50*109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.34%、血紅蛋白75g/L。 查尿常規(guī)：蛋白3+、隱血2+、白細(xì)胞2+，24小時(shí)尿蛋白16960mg。 腎功能：肌酐36.8umol/l,，,入院診斷：,1.急性腎衰竭 2.腎病綜合征 3.重度子癇前期,相關(guān)知識(shí)回顧：子癇的護(hù)理,概 念： 先兆子癇：除高血壓、水腫、尿蛋白外，還出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等，可能隨時(shí)發(fā)生抽搐。子癇：先兆子癇出現(xiàn)痙攣性和強(qiáng)直性抽搐時(shí)稱(chēng)子癇。子癇為嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病時(shí)，全身小血管痙攣加重腦部病變的表現(xiàn)。根據(jù)抽搐發(fā)生在分娩前、分娩時(shí)、分娩后將子癇分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后子癇。 妊娠高血壓綜合癥（

4、PIH）：妊娠20周以后出現(xiàn)的高血壓、水腫、蛋白三大癥候群，嚴(yán)重時(shí)可有抽搐、昏迷、心腎功能衰竭、甚至發(fā)生母嬰死亡。重度妊娠高血壓綜合癥：BP160/100mmHg,尿蛋白（+）（+）: ：0.21g/24h：12g/24h，：3g/24h，可有不同程度的水腫，并有自覺(jué)癥狀，分為先兆子癇、子癇。,病因： 好發(fā)因素： 寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大、氣壓升高時(shí) 精神過(guò)分緊張或受刺激 年齡18歲或40歲 有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史 營(yíng)養(yǎng)不良 如貧血、低蛋白血癥者 矮胖 體重指數(shù)24 子宮張力大 如羊水過(guò)多、雙胎妊娠、巨大兒 家族史,臨床表現(xiàn)： 1、眼球固定，瞳孔放大 2、牙關(guān)緊閉，口角及面部肌肉顫動(dòng)

5、3、全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直。 4、抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。 5、持續(xù)時(shí)間約1-2分鐘患者可陷入深昏迷狀態(tài)。 6、在抽搐過(guò)程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等。 7、昏迷時(shí)嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。,子癇的治療原則 1、一般處理 2、控制抽搐 3、控制血壓 4、脫水利尿 5、糾正酸中毒 6、終止妊娠 7、靜脈液體治療,發(fā)生子癇時(shí)有哪些急救護(hù)理措施： 就地平臥松衣扣，側(cè)臥或頭偏向一側(cè)；轉(zhuǎn)移病人周?chē)锲?；?欄保護(hù)觀察呼吸無(wú)時(shí)，立即CPR， 觀察呼吸有時(shí)，取下假牙，壓舌板放于上下臼齒間 吸氧、環(huán)境安靜，禁食，抽搐時(shí)不可強(qiáng)壓肢體，以防骨折 使用鎮(zhèn)靜藥物 針刺或用手指按壓人中 如有腦部

6、疾?。好撍Ｗo(hù)腦細(xì)胞，高熱時(shí)降溫 如有全身性疾病：糾正低血糖、低血鈣、酸中毒、 電解質(zhì)紊亂等，降血壓,病程記錄,1、10月3號(hào)，患者T：38.6，Bp：172/96mmhg,血白蛋白：13g/l，全身重度浮腫，醫(yī)囑下病危，并急診行血透置管+血透治療，血壓高，予硝酸甘油泵入。 2、10月04號(hào)遵醫(yī)囑行床邊CRRT治療，歷時(shí)12H,脫水4500ml。 3、10月5號(hào)，查血白蛋白12.6g/l，靜脈輸入白蛋白5g。 4、10月8號(hào)，查血紅蛋白41g/l，靜脈輸入A型去白懸浮紅細(xì)胞2U。 5、10月10號(hào)，Bp:165/95mmhg，訴胸悶較前好轉(zhuǎn)，暫停硝酸甘油泵入。 6、10月14號(hào)，患者水腫較前

7、好轉(zhuǎn)，未訴胸悶，醫(yī)囑予停病危，下病重。,根據(jù)病情制定以下護(hù)理診斷及護(hù)理措施：,1,體液過(guò)多-與低蛋白血癥及腎小球?yàn)V過(guò)功能受損有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者水腫減輕或消退。 護(hù)理措施： a、限制水鈉鹽的攝入，指導(dǎo)合理飲食。 b、觀察水腫部位 ，程度及消長(zhǎng)情況。 c、監(jiān)測(cè)尿量及體重情況。 d、遵醫(yī)囑予用藥及透析治療。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者水腫較前明顯減輕。,2，感染-與機(jī)體抵抗力差有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者感染得到控制，無(wú)發(fā)熱。 護(hù)理措施：a,保持病房環(huán)境清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，定期消毒。 b,囑患者注意保暖，減少探視人員，防止交叉感染。 c,嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染，加強(qiáng)口腔及會(huì)陰護(hù)理。 d,遵醫(yī)囑予使用抗生素對(duì)

8、癥治療。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者10月10號(hào)體溫趨于正常。,3，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-與低于機(jī)體需要量，大量蛋白丟失，食欲減退有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者食欲增加，營(yíng)養(yǎng)改善。 護(hù)理措施： a、指導(dǎo)合理飲食，提倡優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。 b、提供舒適安靜的進(jìn)餐環(huán)境。 c、遵醫(yī)囑靜脈輸入血制品等。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)改善，10，10復(fù)查白蛋白22.2mmol/l。,4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚高度水腫，抵抗力降低有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整，未見(jiàn)破損。 護(hù)理措施： a、穿寬松棉質(zhì)的衣服。 b、協(xié)助經(jīng)常更換體位。 c、保持床單位整潔，干燥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。 d、嚴(yán)格無(wú)菌操作，提高穿刺成功率。 評(píng)價(jià)：皮膚未發(fā)生破損。,5，焦慮-與疾病發(fā)

9、展過(guò)快，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，焦慮減輕或消退。 護(hù)理措施： a、向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)。 b、傾聽(tīng)患者心聲，了解其需求。 c、介紹同類(lèi)成功病例，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 d、鼓勵(lì)患者多與他人溝通交流，家屬多關(guān)心患者。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。,6，活動(dòng)無(wú)耐力力與體液過(guò)多，心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)胸悶，自理活動(dòng)增加。 護(hù)理措施： a、評(píng)價(jià)患者目前日?；顒?dòng)量。 b、予吸氧，抬高床頭等，減輕胸悶癥狀。 c、告知患者體力和精神休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，保持情緒穩(wěn)定。 評(píng)價(jià)：10/6可自行翻身，10/09患者可下床活動(dòng).,7，有出血的危險(xiǎn)與透析中使

10、用抗凝劑及留置股靜脈置管有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo):血透置管妥善固定，未見(jiàn)滲出。 護(hù)理措施： a、告知患者其重要性，指導(dǎo)其勿牽拉 b、下床時(shí)，注意保護(hù)，動(dòng)作幅度不宜太大 c、勿用尖，硬物品，透析后易出現(xiàn)鼻出血，一旦出現(xiàn)，立即壓迫止血，通知醫(yī)生。 d,班班交接，加強(qiáng)巡視。 評(píng)價(jià)：患者血透置管未見(jiàn)滲出，固定妥善,8、知識(shí)缺乏與缺乏透析知識(shí)有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬獲取相關(guān)知識(shí)。 護(hù)理措施： a、護(hù)士主動(dòng)講解疾病知識(shí),獲得家屬及患者的配合。 b、在患者理解的基礎(chǔ)上教授，必要時(shí)可重復(fù)。 c、鼓勵(lì)患者主動(dòng)提出問(wèn)題，護(hù)士耐心解答。 評(píng)價(jià)：患者家屬掌握透析相關(guān)知識(shí)。,9，潛在并發(fā)癥-血栓形成，與低蛋白血癥，血液高凝狀態(tài)有關(guān)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無(wú)血栓發(fā)生。 護(hù)理措施： a、臥床期間指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動(dòng)。 b、遵醫(yī)囑予抗凝，活血等對(duì)癥處理，并觀察有無(wú)藥物副作用。 c、密切觀察患者神志等變化，嚴(yán)防血栓的發(fā)生。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無(wú)血栓形成。,10，潛在并發(fā)癥-有受傷的危險(xiǎn)，抽搐，與患者子癇前期重度有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者未受傷。 護(hù)理措施： a、密切觀察患者生命體征，病情變化。 b、遵醫(yī)囑予口服及靜脈給藥，控制血壓。 c、保持患者情緒穩(wěn)定，保持安靜環(huán)境，勿刺激患者。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生受傷。,相關(guān)健康教育：,1、生活指導(dǎo)：注意勞逸結(jié)合，避免重體力活動(dòng)和勞累。嚴(yán)格遵從飲食治療原