1、,1,病理生理學(xué),病理生理學(xué)（Pathophysiology）第十四章 凝血與抗凝血平衡紊亂（Imbalance of coagulation and anticoagulation）,2,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),凝血與抗凝血的平衡,3,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),4,第一節(jié) 凝血系統(tǒng)功能異常,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),一、凝血系統(tǒng)的激活,5,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）,6,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),內(nèi)源性凝血系統(tǒng),7,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),共同凝血途徑的三個(gè)階段,1.凝血酶原激活物的

2、形成 FX激活成FXa，進(jìn)而形成凝血酶原激活物 2.凝血酶的形成 凝血酶原（FII）激活成凝血酶（FIIa） 3.纖維蛋白的形成 纖維蛋白原（Fbg）轉(zhuǎn)變成纖維蛋白（Fbn）,8,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),二、凝血因子的異常,（一）與出血傾向有關(guān)的凝血因子異常 1.遺傳性血漿凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病 2.獲得性血漿凝血因子減少 Vit K缺乏或嚴(yán)重肝病導(dǎo)致凝血因子合成減少 （二）與形成血栓傾向有關(guān)的凝血因子異常 凝血和抗凝成分基因的改變；病理因素下的凝血因子濃度增加均能引起血栓,9,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),血友病,是一組由于遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成的出血性疾病。 包括

3、： 血友病A（缺乏癥） 血友病B（缺乏癥） 血友病C（缺乏癥） 血友病A是典型的性染色體（X染色體）隱性遺傳疾病 表現(xiàn)：內(nèi)出血，創(chuàng)傷后出血不止,10,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),歐洲皇室血友病遺傳圖,11,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),血管性假血友病,病因：vWF（血管性假血友病因子）缺乏,12,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),13,第二節(jié) 抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功能異常,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功能異常,14,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),一、抗凝系統(tǒng)功能異常,（一）抗凝血酶-減少或缺乏 AT-缺乏、異常癥通?？僧a(chǎn)生反復(fù)性、家族性深部靜脈血栓癥。,15,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),

4、（一）抗凝血酶-減少或缺乏 1.遺傳性缺乏 AT-基因位于1號(hào)染色體，約19Kb。由于遺傳因素引起的AT-基因變異，可導(dǎo)致AT-缺乏、異常癥的發(fā)生。,16,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),一、抗凝系統(tǒng)功能異常,2.獲得性缺乏,17,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（一）抗凝血酶-減少或缺乏,18,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（二）蛋白C和蛋白S缺乏,（1）蛋白C缺乏、異常癥：PC缺乏、異常癥屬常染色體顯性遺傳，包括數(shù)量缺乏和結(jié)構(gòu)異常。臨床上多發(fā)生深部靜脈血栓癥。 （2）蛋白S缺乏、異常癥：PS是APC分解FVa、Fa的輔助因子。PS缺乏、異常癥往往可導(dǎo)致深部靜脈的血栓形成傾向。,19,人民衛(wèi)生出版社

5、病理生理學(xué),1.遺傳性缺乏和APC抵抗,（3）APC抵抗： 1）定義：正常情況下，若在血漿中加入APC，由于APC可使FVa和Fa失活，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)。但一部分靜脈血栓患者的血漿標(biāo)本，若想獲得同樣的APTT延長(zhǎng)時(shí)間，則必須加入比正常時(shí)更多的APC，通常將這一現(xiàn)象稱為APC抵抗。 2）原因：抗PC抗體、PS缺乏和抗磷脂抗體以及FV或F基因突變。,20,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),1.遺傳性缺乏和APC抵抗,2.獲得性缺乏,PC和PS缺乏的原因： Vit K缺乏或應(yīng)用Vit K拮抗劑等 嚴(yán)重肝病、肝硬化等 口服避孕藥、妊娠等情況,21,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),22,人民衛(wèi)生出

6、版社 病理生理學(xué),二、纖溶系統(tǒng)功能異常,1.遺傳性纖溶功能亢進(jìn) 2.獲得性纖溶功能亢進(jìn) （1）器官嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)釋放大量纖溶酶原激活物 （2）某些惡性腫瘤可釋放大量tPA入血 （3）肝功障礙時(shí)合成PAI減少及tPA滅活減少 （4）DIC時(shí)可產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) （5）溶栓療法時(shí)，溶栓藥物等可引起纖溶亢進(jìn),23,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（一）纖溶功能亢進(jìn)引起的出血傾向,1.遺傳性纖溶功能降低 PAI-1基因多態(tài)性改變、先天性纖溶酶原異常癥 2.獲得性血漿纖溶活性降低 血栓前狀態(tài)，動(dòng)、靜脈血栓形成性疾病，高脂血癥，缺血性中風(fēng)及口服避孕藥等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纖溶功能降低的表現(xiàn)。,2

7、4,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（二）纖溶功能降低與血栓形成傾向,25,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),血栓形成相關(guān)的先天性異常,26,第三節(jié) 血管、血細(xì)胞的異常,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),血管及各種血細(xì)胞在機(jī)體的凝血與抗凝平衡過(guò)程中發(fā)揮重要作用。,27,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),血管、血細(xì)胞的異常,（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用 1.VEC正常時(shí)不表達(dá)TF 2.生成PGI2，NO，及ADP酶等擴(kuò)血管物質(zhì)，抑制PLT聚集 3.產(chǎn)生tPA，uPA等 纖溶酶原激活物,28,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),一、血管的異常,（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用 4.抗凝作用 （1）產(chǎn)生TFPI、2巨球蛋白 （2）表

8、達(dá)TM （3）表達(dá)肝素樣物質(zhì),29,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),一、血管的異常,1.血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 血液中的各種變化可直接刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放TF，減少TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物質(zhì)的產(chǎn)生。 2.血管壁結(jié)構(gòu)的損傷 （1）先天性血管壁異常： 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、單純性紫癜。 （2）獲得性血管損傷：型、型超敏反應(yīng)導(dǎo)致血管損傷。,30,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（二）血管的異常,（一）血小板在凝血中的作用及其異常 1.血小板在凝血中的作用 2.血小板異常 （1）血小板數(shù)量異常 1）血小板減少 2）血小板增多 （2）血小板功能異常,31,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),二

9、、血細(xì)胞的異常,1.黏附（adhesion）,32,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),血小板在凝血中的作用,2.聚集（aggregation） 血小板相互結(jié)合，形成血小板止血栓，起到初步的止血作用。,33,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),血小板在凝血中的作用,未活化的血小板 活化的血小板,3.吸附（adsorption） 懸浮于血漿中的血小板能吸附許多凝血因子于其表面，形成凝血塊。 4.收縮（constriction） 借助于血小板中肌動(dòng)蛋白的收縮，使凝血塊回縮，逐漸形成堅(jiān)固血栓。,34,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),血小板在凝血中的作用,血小板減少,少于100109/L 生成障礙 破壞或消耗增多 分布異

10、常,35,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),血小板增多,多于400109/L 原發(fā)性增多 慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、早期骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥等 繼發(fā)性增多 急性感染、溶血等，某些癌癥病人,36,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),血小板功能的異常,37,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),白細(xì)胞增多時(shí)阻塞毛細(xì)血管，導(dǎo)致微循環(huán)障礙 激活的白細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子， 使內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等釋放大 量組織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng) 白細(xì)胞激活的酶類可損傷血管基 底膜和基質(zhì) 急性白血病早期40%患者可有出 血傾向,38,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（二）白細(xì)胞異常,紅細(xì)胞數(shù)量的增多使血液黏滯度增高 紅細(xì)胞釋放AD

11、P增多促進(jìn)血小板的聚集 紅細(xì)胞的大量破壞可發(fā)生DIC,39,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（三）紅細(xì)胞異常,40,第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物質(zhì)入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增多，微循環(huán)中形成廣泛的微血栓，繼而因凝血因子和血小板大量消耗，引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為特征的病理過(guò)程。主要臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙和微血管病性溶血性貧血等，是一種危重的綜合征。,41,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)

12、,彌散性血管內(nèi)凝血,42,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),DIC凝血與抗凝的變化過(guò)程,（一）DIC的常見(jiàn)病因,43,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),一、DIC的常見(jiàn)病因和發(fā)病機(jī)制,類 型 主要疾病,感染性疾病 革蘭氏陰性或陽(yáng)性菌感染、敗血癥等；病毒 性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等 腫瘤性疾病 胰腺癌、結(jié)腸癌、食道癌、膽囊癌、肝癌、 胃癌、白血病、前列腺癌、腎癌、膀胱癌、 絨毛膜上皮癌、卵巢癌、子宮頸癌、惡性葡 萄胎等,（一）DIC的常見(jiàn)病因,44,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),一、DIC的常見(jiàn)病因和發(fā)病機(jī)制,類 型 主要疾病,婦產(chǎn)科疾病 流產(chǎn)、妊娠中毒癥、子癇及先兆子癇、胎盤(pán) 早期剝離、羊水栓塞、

13、子宮破裂、宮內(nèi)死胎、 腹腔妊娠、剖腹產(chǎn)手術(shù)等 創(chuàng)傷及手術(shù) 嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓傷綜合征、大面積燒 傷、前列腺、肝、腦、肺、胰腺等臟器大手 術(shù)、器官移植術(shù)等,1.組織損傷，TF釋放，外源性凝血系統(tǒng)激活 創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外、腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞,45,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（二）DIC的發(fā)病機(jī)制,2.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,凝血、抗凝調(diào)控失調(diào) （1）膠原暴露，可激活F，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，并可激活激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)DIC的發(fā)生 （2）損傷的VEC釋放TF，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng) （3）產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低 （4）NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT黏

14、附，活化和聚集的功能降低 （5）VEC的抗凝作用降低,46,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（二）DIC的發(fā)病機(jī)制,3.血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活 （1）RBC破壞，釋放大量ADP，促進(jìn)血小板黏附，聚集 （2）WBC破壞，釋放TF 樣物質(zhì)，WBC受刺激表達(dá)TF （3）PLT黏附、聚集、激 活，促進(jìn)凝血,47,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（二）DIC的發(fā)病機(jī)制,4.促凝物質(zhì)釋放入血 （1）急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 （2）蛇毒激活F，F(xiàn)等，促進(jìn)DIC發(fā)生 （3）腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì) （4）羊水中含有組織因子樣物質(zhì) （5）內(nèi)毒素刺激VEC表達(dá)TF，損傷VEC,48,人民衛(wèi)生出版社 病

15、理生理學(xué),（二）DIC的發(fā)病機(jī)制,感染時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子作用于VEC可使TF表達(dá)增加；而同時(shí)又可使VEC上的TM、HS的表達(dá)明顯減少 內(nèi)毒素可損傷VEC，同時(shí)釋放血小板激活劑，促進(jìn)血小板的活化、聚集 白細(xì)胞激活可釋放炎癥介質(zhì)，損傷VEC，使其抗凝功能降低 細(xì)胞因子可使血管VEC產(chǎn)生tPA減少，而PAI-1產(chǎn)生增多,49,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),嚴(yán)重感染引起DIC的發(fā)病機(jī)制,（一）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物質(zhì) 清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等 壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能 全身性Shwartzman反應(yīng),50,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),二、影響DIC發(fā)

16、生發(fā)展的因素,蛋白C、AT-、纖溶酶原等合成減少 凝血因子的滅活障礙 肝細(xì)胞壞死，釋放TF,51,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（二）肝功能嚴(yán)重障礙,妊娠3周始血小板、凝血因子增多，抗凝物質(zhì)減少 酸中毒時(shí)凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱,52,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（三）血液高凝狀態(tài),休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙 巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流 低血容量時(shí)，肝、腎抗凝和纖溶功能受損,53,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（四）微循環(huán)障礙,（一）分期,54,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),三、DIC的分期和分型,1.按DIC發(fā)生快慢分型 急性型 亞急性型 慢性型 2.按DIC的代償

17、情況分型 失代償型 代償型 過(guò)度代償型,55,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),（二）分型,（一）出血 皮膚瘀斑，紫癜 嘔血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和陰道出血,56,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),四、DIC的功能代謝變化,1.凝血物質(zhì)被消耗而減少 2.纖溶系統(tǒng)激活 3.FDP形成 4.血管損傷，微血管壁通透性增高,57,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),DIC出血的機(jī)制,1.“3P”試驗(yàn)魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn) 魚(yú)精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗(yàn)陽(yáng)性。,58,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),FDP在DIC診斷中的意義,2.D-二聚體檢查 反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。,59,人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué),FDP在DIC診