1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),什么是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為什么要行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)：是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)，通過對(duì)作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)的測(cè)量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。 通過有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的手段對(duì)各種壓力，波形，心排血量，動(dòng)靜脈血?dú)?，氧合等?shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量合分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。,病例1,患者老年女性，77歲，因“右下腹疼痛2天”住院，初步診斷“急性腸梗阻”。準(zhǔn)備行右半結(jié)腸切除，回腸結(jié)腸端端吻合，

2、十二指腸修補(bǔ)術(shù)。 患者行擇期手術(shù)治療，麻醉方式連硬+全麻， 術(shù)中輸血輸液：乳酸林格液1000ml，佳樂施1000ml，生理鹽水100ml，濃縮RBC1.5u。共2300ml。術(shù)中出血：400ml。尿量400ml。 術(shù)畢圍拔管期血壓正常，神志清醒，肌松恢復(fù)，予拔管回復(fù)蘇室。 血壓 55/30 心率 115次/分,輸液后,臨床血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)目的,維持最佳氧輸送，保證組織灌注（循環(huán)之目的）,組織灌注氧合,心泵,血管：完整、正常的舒縮狀態(tài),容量：與心泵功能、血管容積相適宜的容量,心臟必須有序、協(xié)調(diào)地收縮與舒張,毛細(xì)血管的通透性重在保護(hù),混合靜脈血血?dú)夥治鰴z驗(yàn)組織氧供需平衡,指導(dǎo)合理使用心血管活性藥

3、指導(dǎo)容量治療,心臟-血管-血容量三者之間的平衡,11,12,壓力泵左心,左心室壁厚，收縮功能好，被認(rèn)為是高壓系統(tǒng)。 后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。 容量耐受性差，增加10容量，舒張末壓明顯增加 左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上,13,容量泵右心,室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CVP：415mmHg。 對(duì)后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10 右心功能不全時(shí)，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時(shí)進(jìn)行肺部引流，控制肺部感染。,14,什么是前負(fù)荷？,心肌纖維在舒張末期伸長(zhǎng)的程度，心室在舒張末期的容量。 臨床上通常通過測(cè)定心室充盈壓間接反映前負(fù)荷。

4、 在舒張末期-充盈階段的末期，RA壓和RV壓基本上相等； 同樣，左房壓和LV的壓力是一樣的。 因此，平均右心房壓力右心室舒張末期壓力 肺動(dòng)脈舒張末期壓力和肺動(dòng)脈阻斷壓左心室舒張末期壓力 右室前負(fù)荷：舒張末容積（RVEDV） 舒張末壓（RVEDP） 一般以CVP/RAP表示 正常CVP/RAP；6 8 mmHg 左室前負(fù)荷：舒張末容積（LVEDV） 舒張末壓（LVEDP） 一般以PCWP/LAP表示 正常PCWP/LAP；6 12 mmHg,15,什么是后負(fù)荷？,定義：心室收縮期射血時(shí)心肌纖維的壓力 決定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脈管系統(tǒng)的阻力 后果：負(fù)荷和心室功能成反比關(guān)系 增加時(shí)使

5、：收縮力下降，每搏量減少。心肌耗氧增加。 右室后負(fù)荷：肺血管阻力（PVR） PVR=（MPAPPAWP）/CO80 正常 50150dys/s/cm-5 250達(dá)因/秒/厘米-5 左室后負(fù)荷：體循環(huán)阻力（SVR） SVR=（MAPRAP）/CO80 正常 8001200達(dá)因/秒/厘米-5,18,如果我們能夠 在柔軟的導(dǎo)管末梢 放上帆， 也許我們能夠 通過血流將導(dǎo)管 正確航行到心臟。,19,20,21,22,漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈楔入壓（PAWP）,PA,S-G導(dǎo)管,LA,LV,PV,肺毛細(xì)血管,A,B,管道通暢 內(nèi)有流體 沒有流動(dòng) 壓力相等,PAWP=PVP=LAP=LVEDP,23,收縮期心室,2

6、4,舒張期心室,25,舒張期心室 導(dǎo)管楔住,26,收縮期心室 導(dǎo)管楔住,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 計(jì)算公式 正常值,經(jīng)食道超聲（TEE）,發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的 原因以指導(dǎo)治療方案,指導(dǎo)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和心 臟輔助裝置的放置,監(jiān)測(cè)心內(nèi)血栓/腫物 /贅生物/氣體等,完善術(shù)前診斷以指導(dǎo)手 術(shù)方案或評(píng)估手術(shù)效果,TEE在心臟術(shù)中的應(yīng)用,TEE在心臟術(shù)中的應(yīng)用,第一次復(fù)跳,第二次復(fù)跳,血壓能反應(yīng)臟器灌注嗎？,臨床上，臟器的灌注是否能滿足氧耗的監(jiān)測(cè)較為復(fù)雜。血壓的變化雖在一定程度上可反映灌注的情況， 由于臟器灌注與血壓相關(guān)，維持相應(yīng)的血壓就成為麻醉管理中最為重視的指標(biāo)之一,病例1,患者，男，30Y，因“高處墜落致多處腫痛八

7、小時(shí)”入院。診斷為“腹腔內(nèi)出血，脾損傷，腰椎橫突骨折”。 輔檢：CT示脾挫裂傷伴腹腔大量積液。 血常規(guī)示血鉀2.52mmol/l。 入室時(shí)痛苦貌，四肢冷，神志清，心率125次/分，血壓109/68mmHg。,有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè),橈動(dòng)脈（直徑：0.8mm）,肱動(dòng)脈（直徑：2.1mm）,22號(hào)動(dòng)脈穿刺針：0.9mm,病例2,一般情況：患者男，52歲，70kg，163cm，高血壓病史15余年，血壓控制欠佳。 主訴：因“胸痛1天”入院。（2015-7-18） 體檢：Bp 90/50mmHg，P 74次/分，T 37，神志萎靡，全身皮膚濕冷，頸靜脈充盈，頸動(dòng)脈搏動(dòng)弱，足背動(dòng)脈弱。,心排血量（CO）,心室每分鐘

8、輸出到周圍循環(huán)的血量,CO的測(cè)量,CO的調(diào)節(jié),每博量的調(diào)節(jié),心率的調(diào)節(jié),固有心率118次/min0.57年齡 交感神經(jīng)調(diào)節(jié)頸交感神經(jīng)節(jié)心胸加速神經(jīng) 副交感神經(jīng)自主調(diào)節(jié)竇房結(jié)和房室結(jié) 心室受體接受有髓鞘迷走神經(jīng)傳入纖維的支配,心肌收縮力,心肌的變性肌力狀態(tài) 心肌纖維縮短的速度和舒張,每搏量的調(diào)節(jié),房間隔移位,室壁運(yùn)動(dòng)異常,COSVHR56L/minCICO/BSA2.53.5L/(minm2),氧供與氧耗,機(jī)體氧耗量每個(gè)人之間，一個(gè)人在不同的年齡、一天中的不同時(shí)段、不同的體力負(fù)荷、不同的情緒變化下都是不一樣的 夜間睡眠狀態(tài)下可能是人氧耗最低的時(shí)刻，而不同的睡眠狀態(tài)下（深、淺睡眠）氧耗量也有差異,

9、疾病與氧耗,不同疾病即不同病理狀態(tài)的氧耗差異很大，甲亢與甲減就是明證 不同心臟疾病的氧耗也應(yīng)該有差異，如相同情況下，冠心病的氧耗可能要高于瓣膜病人 不同心功能下氧耗也有差異，心功能好者氧耗可能要高于心功能差者 急慢性心功能減退的氧耗也有差異。慢性心功能不全的氧耗可能要低于急性心功能不全，原因可能與長(zhǎng)期的調(diào)節(jié)有關(guān),手術(shù)類型、體位與氧耗,舒適狀態(tài)下的氧耗可能低于不適狀態(tài) 體表手術(shù)如鎮(zhèn)痛完善，手術(shù)體位舒適，氧耗可能低于胸腹腔手術(shù)。美容手術(shù)中的循環(huán)較其它手術(shù)平穩(wěn)可說(shuō)明此點(diǎn) 平臥位手術(shù)的氧耗可能要低于側(cè)臥位 胸腹腔內(nèi)手術(shù)氧耗的差異與手術(shù)的牽拉密切相關(guān),舒張功能不全,左心室收縮功能正常或甚至增強(qiáng) 注意等容

10、舒張期和心室充盈期,精準(zhǔn)醫(yī)療,混合靜脈氧飽和度（ SvO2 ）,SvO2 ：氧供和氧耗平衡在組織水平的結(jié)果。 SvO2 =氧供氧耗 反應(yīng)全身氧供耗平衡的指標(biāo)。 正常參考值68%77%。 SvO2 =SaO2-,血氧含量,血氧含量(CO2)指每100ml血液中，血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量，以voI%，或每分升血中的氧毫升數(shù)(ml/dl)表示。,0.0031*PO2,1.38*Hb*SO2,SvO2模型,SvO2模型,氧供,氧供是指每分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)供應(yīng)到組織的氧量，由氧含量和心排量組成。 適合的氧供依賴于有效的肺氣體交換、血紅蛋白水平、足夠的血氧飽和度和心排量。,CO,SvO2模型,氧耗,SvO2模型,S

11、vO2 60%,SvO2 80%,最常見的原因是由于敗血癥導(dǎo)致的血流的分配不均，即組織微循環(huán)灌注不良，同時(shí)動(dòng)脈、靜脈交通支開放。 FiO2增加、低溫、麻醉、肌松藥 其它少見原因：肺動(dòng)脈導(dǎo)管楔住,在敗血癥情況下，微循環(huán)的通毛細(xì)血管就會(huì)大量開放，動(dòng)脈血就會(huì)大量通過通毛細(xì)血管進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，不經(jīng)過真毛細(xì)血管與組織進(jìn)行氧交換，此時(shí)組織缺氧，但是SVO2值增加。,總結(jié)：不同SvO2的可能原因,SvO2主要應(yīng)用臨床（病例）,監(jiān)視和早期警告 指導(dǎo)調(diào)整和評(píng)估治療性干預(yù) 解釋其他變量的意義,監(jiān)視和早期警告,69 歲的急性充血性心力衰竭的男性,監(jiān)視和早期警告,56 歲的嚴(yán)重?cái)⊙Y的男性,調(diào)整和評(píng)估治療性干預(yù)的指導(dǎo)（

12、液體治療）,患者，女，72 歲 進(jìn)行 AAA 修復(fù)后16:30 時(shí)讀數(shù)顯示血容量不足，在 17:00 進(jìn)行 500 ml正常鹽水輸入后改善,解釋其他變量的意義,患者，男，59 歲，在進(jìn)行CABG和瓣膜置換后 血壓和心排量穩(wěn)定，通過檢查Hb、SaO2和VO2等影響因素，發(fā)現(xiàn)患者體溫過高。,解釋其他變量的意義,心排量的改變可能沒有臨床意義,可繼續(xù)觀察,What Do You Do if,What Do You Do if,VO2= COHb13.8(SaO2-SvO2),良好組織臟器灌注指標(biāo)的綜合評(píng)估,CO、CI并非組織臟器灌注良好的可靠指標(biāo) PCWP、EF參數(shù)滿意并非病人可獲得良好轉(zhuǎn)歸,良好組織臟器灌注指標(biāo)的綜合評(píng)估,如果SvO2穩(wěn)定在正常范圍、 血乳酸含量正常， BE穩(wěn)定在正常范圍， 呼氣末CO2穩(wěn)定，