1、主動螺旋電極植入技巧,傳統(tǒng)右室心尖部起搏,迄今已有近40年的歷史 很容易固定導(dǎo)線 即使是植入較少的醫(yī)生，也比較容易掌握 操作時間短，透視時間少 術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥少 大多數(shù)主動或被動固定導(dǎo)線都能被運(yùn)用,在中國已累計(jì)近幾十萬人從中受益，挽救了生命！但是當(dāng)前，我們已逐漸明了右室心尖部起搏部位是非生理的，從而會對患者產(chǎn)生潛在危害！,傳統(tǒng)右室心尖部起搏,傳統(tǒng)的右室心尖部起搏人為造成1： 右室心尖部起搏會引起2,3： 電的非同步：心室間和/或 右室功能減低 心室的傳導(dǎo)延遲。 二尖瓣功能減低 機(jī)械的非同步：負(fù)荷和壓力造成 致心律時常作用 室壁運(yùn)動異常。 增加死亡率 結(jié)構(gòu)的非同步：心室重構(gòu),不對稱的 降低左

2、室功能 室間隔肥厚，肌原纖維紊亂， 分子重構(gòu) ,現(xiàn)在是時候放棄右室 心尖部起搏，轉(zhuǎn)向間 隔部起搏了！ Dri. Harry G Mond,右室中間隔起搏VS右室心尖起搏，來自Europace的新證據(jù),目標(biāo) 證實(shí)右室中位間隔起搏的可行性，長期安全性及臨床轉(zhuǎn)歸 方法 2003年至2012年植入，共453例 94例RVAP，225例RVSP，134例RVXP 比較患者的臨床表現(xiàn)以及電學(xué)參數(shù)，最終評估三組患者的臨床轉(zhuǎn)歸以及生存率 結(jié)論 右室中位間隔起搏時安全有效 長時間應(yīng)用右室中位間隔起搏，起搏及感知參數(shù)均比較穩(wěn)定 右室中位間隔起搏療法可以減少不利的臨床轉(zhuǎn)歸以及可以減低全因死亡率（3 年降低全因死亡風(fēng)

3、險達(dá)28%） EUROPACE-CARDIOSTIM 2015 June21-24,Milan,Italy,右室流出道起搏？ CRT中，間隔部起搏是否優(yōu)于心尖部？ 希氏束或希氏束旁起搏？,主動電極的優(yōu)勢,易于選擇部位起搏 電極脫位發(fā)生率低 有利于電極的拔除 避免被動電極遠(yuǎn)期閾值不穩(wěn)定 尤其適宜心肌病和心臟擴(kuò)大及三尖瓣反流患者,右室流出道間隔_解剖位,右室流出道可以簡單的分成四個部分。在肺動脈和下緣（右室間隔到右室游離壁）的中間畫一條水平線，形成上部和下部。 以連接肺動脈和RVOT下緣的直線垂直對半分，將RVOT 分成右室間隔和右室游離壁。這個概念定義高和低RVOT間隔部和高和低右室游離壁。,右

4、室流出道間隔_解剖位置與標(biāo)測影像,RAO,PA,RVOT,右室中位間隔_解剖位置,右室間隔部植入_評價起搏位置的方法,X線透視影像 后前位（PA） RAO 45o LAO 30o 左側(cè)位（Left Lateral） 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 Lead I,X影像_PA位_RVOT間隔 vs 中間隔,RVOT間隔,PA,PA,右室中間隔,X影像_RAO 30_RVOT間隔 vs 中間隔,RAO 30 電極頭端不緊貼心緣（緊貼心緣：很大可能電極頭端在室間隔和前壁交界處）,RVOT間隔,中間隔,X影像_LAO 45,LAO,X影像_LAO 45_RVOT間隔 vs 中間隔,LAO 45 指向脊柱，但不過脊柱，

5、避免進(jìn)入冠狀竇,RVOT間隔,中間隔,X影像_左側(cè)位（Left Lateral）,LL,LL,右室間隔部,右室游離壁,12導(dǎo)聯(lián)心電圖_Lead I,Lead I（-）,Lead I（+）,右室流出道間隔,右室流出道游離壁 右室中位間隔,右室流出道前壁,Lead I 呈等電位表現(xiàn),X影像_左側(cè)位_RVOT間隔 vs 中間隔,RVOT間隔,中間隔,左側(cè)位 比LAO 45 更為準(zhǔn)確判斷右室間隔部起搏的影像位置 但術(shù)中往往因?yàn)橄绢檻]，很少應(yīng)用,12導(dǎo)聯(lián)心電圖_RVOT間隔 vs 中間隔,評價間隔部起搏 X影像評價的重要性Lead I主波方向 國內(nèi)傾向于中或低位間隔部起搏位點(diǎn) 中或低位間隔部起搏QRS

6、較窄，可能起搏位點(diǎn)與浦-野纖維較接近有關(guān),F,RVOT間隔,中間隔,鋼絲塑型技巧,塑形鋼絲_RVOT間隔 vs 中間隔,導(dǎo)線過瓣后送入右室流出道，即可換入塑形鋼絲,只需輕撤已置有塑形鋼絲的導(dǎo)線，即可定位于中或更低的右室間隔部位,塑形鋼絲_植入常見問題一,置有塑形鋼絲的導(dǎo)線下落并指向心尖部時，該如何操作才能恢復(fù)原有形態(tài)？ 此時，導(dǎo)線頭端并未指向心尖部，而是隨鋼絲第二彎指向心臟后方 只需向前推送導(dǎo)線即可輕易形成天鵝頸形態(tài)，不會造成穿孔,塑形鋼絲_植入常見問題二,預(yù)留多少導(dǎo)線長度才能保證適合的導(dǎo)線張力？ 在釋放導(dǎo)線頭端螺絲后，撤除塑形的同時，推送盡量多的導(dǎo)線余量直至出現(xiàn)三尖瓣曲度,塑形鋼絲_植入常見

7、問題三,心臟大小有差異，鋼絲該如何塑形？ 使導(dǎo)線較穩(wěn)定地定位于RVOT間隔部或中/低位間隔部是需要較大的第一彎，它能提供更好的支撐力和對導(dǎo)線的穩(wěn)定度,腔內(nèi)心電圖(EGM)損傷電位 (Injury Potential) 測試,Atrial EGM 房內(nèi)心電圖,Ven. EGM 室內(nèi)心電圖, 重要性: 確認(rèn)螺旋旋入心肌, 防止脫位 腔內(nèi)心電圖(EGM): 單或雙極 (unipolar or bipolar) 損傷電位觀察: rS,R/S 或R/s,ST段上抬,心室間隔螺旋電極植入步驟,指引鋼絲彎成天鵝型 調(diào)整指引鋼絲，將心室導(dǎo)線引導(dǎo)到右心室間隔部 保留/回退 20mm鋼絲 LAO45度/RAO30

8、度觀察 損傷電流 勻速釋放螺旋 螺旋釋放確認(rèn)（1圈半，w或m型，1.8mm) 測試閾值/腔內(nèi)電圖（即刻和10分鐘）,心房主動電極直接植入技巧,房間隔直接植入法,A：LAO，房間隔走向大體與右室間隔面一致；電極盡可能向上向顱側(cè)放置，判斷是否已頂在心房頂部：用已塑形的彎鋼絲則提拉電極，直至J型打開 B：RAO，放置在BB位置的心房電極頭端指向前 Heart Rhythm 2005, Jul;2(7):784-786,房間隔直接植入法,LAO,PA,起搏導(dǎo)線植入：房間隔,影像學(xué) LAO：由心尖部的心室導(dǎo)線來判斷間 隔平面，操作心房電極 頭向間隔平面靠近 RAO：電極頭是向前的，但比RAA位置高 AP

9、： 左右擺動小，沒有RAA幅度大 ECG 起搏后P波比自身P波短10-20ms左右,起搏導(dǎo)線植入:LAS,塑形起搏導(dǎo)線鋼絲：如圖示，直鋼絲頭端3-4cm做J型彎,主動電極植入：心耳,將電極緊抵心耳,回撤鋼絲10-20mm,主動螺旋導(dǎo)線固定旋出的正確方法,不要急于旋轉(zhuǎn)，盡量做到每轉(zhuǎn)動一圈之間有些時間間隔（推薦1秒/圈），以讓傳動力有效傳遞至電極頭端。,心房導(dǎo)線操作及注意事項(xiàng),將導(dǎo)線緊抵心耳或房間隔，不需退出鋼絲，測試參數(shù)正常后旋出螺旋； 若植入部位為房間隔，因解剖位置的原因，比較難以 90垂直旋入，一般是斜角旋入房間隔； 將鋼絲退出，把導(dǎo)線推成較大的“J”形； 心耳導(dǎo)線頭橫向擺動；間隔導(dǎo)線頭無橫向擺動； 囑病人咳嗽，不建議牽拉導(dǎo)線試驗(yàn)導(dǎo)線的穩(wěn)定性。,34,SelectSecure電極 重要特性,4.1 Fr 雙極 主動固定 主動螺旋固定 長度 59 厘米 (型號 383059) 69 厘米 (型號 383069) 74 厘米 (型號 383074) 激素電極 丙酸倍氯米松,Advanced lead design,35,電極體的結(jié)構(gòu),復(fù)合設(shè)計(jì) 1:1 的扭力傳遞 等軸設(shè)計(jì) 沒有突起或凹陷,Advanced le