1、.講義（打印或手寫(xiě)）降鈣素原（ PCT ）是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會(huì)導(dǎo)致其升高。PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。影響PCT水平的因素包括被感染器官的大小和類(lèi)型、細(xì)菌的種類(lèi)、炎癥的程度和免疫反應(yīng)的狀況，是一種用于細(xì)菌感染早期診斷、鑒別診斷、 治療監(jiān)控及預(yù)后判斷的具有創(chuàng)新意義的診斷指標(biāo)。 當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥時(shí)， 血漿 PCT 異常升高， 3 6h 即可測(cè)得， 6 12h 達(dá)高峰， 23 天恢復(fù)正常1. 降鈣素原適應(yīng)癥： 細(xì)菌感染與病毒感

2、染的鑒別診斷幫助 SIRS/ 膿毒癥的早期診斷，評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后抗生素治療效果的評(píng)估，指導(dǎo)臨床抗生素使用手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測(cè)胰腺炎鑒別診斷2. 降鈣素原臨床意義（ 1）細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別診斷病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過(guò)12 ng,PCT 鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)記物（如c 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞，紅細(xì)胞沉降率等）。（ 2）用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷2012 年 9 月發(fā)表的降鈣素原PCT急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱為“共識(shí)”）指出：膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒癥患者。且 PCT升高對(duì)細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高， 可

3、作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物。同時(shí)，與單純的臨床檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)相比， PCT檢測(cè)可顯著提高SIRS/ 膿毒癥診斷的敏感性（97%）和特異性（ 78%）。把PCT加入診斷標(biāo)準(zhǔn)后，診斷準(zhǔn)確率從0.77 提高到 0.94 。共識(shí)指出：PCT在 SIRS/ 膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，與病情的嚴(yán)重度呈正相關(guān)（見(jiàn)上圖），目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為0.5ng/ml.PCT0.05 ng/ml的患者患高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)菌性感染的可能性非常小，PCT濃度從 0.5 ng/ml上升超過(guò)2 ng/ml時(shí)，嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高，如果PCT值大于 2 ng/ml甚至大于 1

4、0 ng/ml時(shí)，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒癥休克的可能性非常大（超過(guò)90%），高水平 PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)立即開(kāi)始抗生素及針對(duì)性治療。（ 3）抗生素治療效果的評(píng)估監(jiān)測(cè) PCT的變化趨勢(shì)可以作為抗生素治療效果的評(píng)估手段，PCT持續(xù)升高或者不降是治療無(wú)效的表現(xiàn)。例如在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ VAP）中， PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。初始PCT水平高并且在治療過(guò)程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。.（ 4）大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與細(xì)胞因子和其它炎性指標(biāo)不同的是，在創(chuàng)傷和手術(shù)

5、時(shí)血漿PCT濃度通常不升高或輕微的升高。沒(méi)有細(xì)菌污染或內(nèi)毒素釋放的輕度創(chuàng)傷和小手術(shù)病人血漿PCT多處于正常范圍之內(nèi)，心胸外科手術(shù)出現(xiàn)輕微的升高，胃腸道手術(shù)及嚴(yán)重多發(fā)傷和燒傷病人血漿PCT通常在術(shù)后或傷后兩天內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)升高，但一般不超過(guò)23 ug/L, 推測(cè)這可能是腸道內(nèi)毒素移位所致。若不并發(fā)細(xì)菌感染、膿毒癥和MODS則很快下降。術(shù)后或傷后并發(fā)細(xì)菌感染，血漿PCT則一直保持高水平或持續(xù)升高，若感染和膿毒癥得到根除和控制則很快下降至正常水平。（ 5）胰腺炎鑒別診斷國(guó)外學(xué)者把50 例急性胰腺炎患者按水腫性、無(wú)菌壞死性和感染壞死性胰腺炎分成三組，并檢測(cè)血漿PCT、 IL-8和 CRP濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染

6、壞死組平均PCT和 IL-8明顯高于無(wú)菌壞死組，而CRP在兩組間無(wú)差別。水腫性胰腺炎組三種指標(biāo)均最低。通過(guò)ROC曲線統(tǒng)計(jì)分析，預(yù)測(cè)感染性壞死胰腺炎的最佳分界值PCT為。8ug/L,IL-8為 112 ug/L, 以此分界值為基準(zhǔn)預(yù)測(cè)感染性壞死胰腺炎 PCT的敏感性、 特異性， 準(zhǔn)確度分別為 94%、g1%、92%,IL-8 的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為 72%、75%、 74%.相比之下， PCT與感染壞死性胰腺炎發(fā)生最為相關(guān)。3. 降鈣素原參考值健康人的血漿PCT質(zhì)量、濃度低于0.05 ng/ml.老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05 rig/ml,最

7、高可達(dá) 0.1 ng/ml, 但一般不超過(guò)0.3 ng/ml.膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過(guò)0.5 ng/ml,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動(dòng)在 5500 ng/ml之間。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過(guò)1000 ng/ml 。超敏 C反應(yīng)蛋白（ hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP）是血漿中的一種 C 反應(yīng)蛋白，又稱為高敏 C反應(yīng)蛋白， C反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種全身性 炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物， 因其能與肺炎鏈球菌的莢膜 C 多糖起沉淀反應(yīng)而得名， C反應(yīng)蛋白屬于非特異性免疫機(jī)制的一部分，在鈣離子存在下可結(jié)合膜上的磷

8、脂酸膽堿，也可結(jié)合染色質(zhì)激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，刺激淋巴細(xì)胞或單核/ 巨噬細(xì)胞活化，起調(diào)理作用。在微生物入侵，組織損傷、免疫反應(yīng)、炎癥過(guò)程時(shí)升高，出現(xiàn)快，半衰期短，隨炎癥過(guò)程發(fā)生變化，CRP的水平與炎癥的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。由于其不能通過(guò)胎盤(pán)， 故正常新生兒血清中含量極微。CRP 在機(jī)體感染發(fā)生后68 小時(shí)即開(kāi)始升高，24 48 小時(shí)達(dá)到高峰，高峰值可達(dá)正常的數(shù)百倍，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。而CRP 在病毒感染時(shí)無(wú)顯著升高。1.C- 反應(yīng)蛋白監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥鑒別細(xì)菌感染與病毒感染監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染預(yù)測(cè)心血管病危險(xiǎn)用于疾病的隨訪和監(jiān)控療效2.C- 反應(yīng)

9、蛋白臨床意義（ 1）鑒別細(xì)菌感染與病毒感染CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，在感染發(fā)生后6-8h 開(kāi)始升高， 24-48h 達(dá)到高峰。比正常值高幾百倍，升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。病毒感染時(shí)，CRP不增高（除了一些嚴(yán)重.侵襲導(dǎo)致組織損傷的病毒如腺病毒、皰疹病毒等）。（ 2）監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染，并用于抗生素療效觀察CRP在血中升高的幅度與感染的程度正相關(guān)。 有研究表明，術(shù)后 6 小時(shí)左右， CRP開(kāi)始升高，如無(wú)并發(fā)癥應(yīng)在術(shù)后三天下降直至正常，如術(shù)后出現(xiàn)感染， 則 CRP長(zhǎng)時(shí)間不下降；術(shù)前 CRP升高者，術(shù)后感染率也遠(yuǎn)高于術(shù)前 CRP不高者。 對(duì)細(xì)菌感染作抗生素治療時(shí)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)CRP是必要的，

10、它比臨床體征更早作出并發(fā)癥警報(bào)和治療效果的判定，在粒細(xì)胞缺乏癥或機(jī)體免疫狀態(tài)抑制時(shí)更有臨床意義。（ 3）預(yù)測(cè)心血管病危險(xiǎn)持續(xù)的輕度CRP升高，說(shuō)明有持續(xù)的炎癥存在，可用于預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。有研究證實(shí)， 與低水平CRP婦女相比， 高水平 CRP婦女患血管性疾病的危險(xiǎn)度增加5 倍，發(fā)生心梗或中風(fēng)的危險(xiǎn)度增加8 倍。急性心肌梗死時(shí)CRP升高，在無(wú)溶栓治療時(shí)與梗死范圍呈正相關(guān)，在與梗死有關(guān)的冠狀動(dòng)脈完全堵塞時(shí)CRP更高。 CRP可作為缺血性中風(fēng)預(yù)后的獨(dú)立預(yù)報(bào)指標(biāo)， CRP大于 10 mg/L 比小于 10 mg/L 者危險(xiǎn)性大得多。如 CRP與總膽固醇、總膽固醇 / 高密度脂蛋白膽固醇比值三者結(jié)

11、合在一起更可預(yù)知發(fā)生心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度。（ 4）用于疾病的隨訪和監(jiān)控療效在疾病發(fā)作后的六小時(shí)CRP含量即迅速升高，持續(xù)的時(shí)間與病程相仿，一旦疾病恢復(fù)，CRP含量迅速下降，對(duì)臨床有一個(gè)先驅(qū)預(yù)報(bào)作用。若 CRP持續(xù)升高或再度回升提示必須予以重視。為此，在病程中，作一系列 CRP測(cè)定，對(duì)觀察有否病情加重，呈現(xiàn)并發(fā)癥和治療監(jiān)控等提供了有價(jià)值的信息。3.C- 反應(yīng)蛋白參考值感染性疾病：兒童和成年人90%3 mg/L,99%10 mg/L,10-99 mg/L提示局灶性或淺表性感染， 100 mg/L 提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重感染。敏感性達(dá)100%.新生兒細(xì)菌性感染： 一般新生兒血清 CRP水平 2

12、 mg/L, 大于此值即與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)。用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí)： 一般認(rèn)為， hs-CRP3 mg/L 為高度危險(xiǎn)性。感染類(lèi)項(xiàng)目分析據(jù)研究， PCT與 CRP臨床符合性比較結(jié)果顯示：PCT靈敏度 =85%;特異度 = 86.7%; 總符合率 =85.7%.PCT 與 CRP靈敏度 =9O%;特異度 =67%;總符合率 =8O%。數(shù)據(jù)顯示 PCT和 CRP在疾病靈敏度上差異不明顯，但在特異性上PCT的特異性明顯高于 CRP。CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，多種因素均可引起其升高，包括在心血管疾病中也會(huì)導(dǎo)致其升高， 所以臨床單憑 CRP一項(xiàng)標(biāo)志物，大大限制了輔助診斷作用。 臨床也需要更敏感、 更特異的標(biāo)志物來(lái)提高對(duì)重癥感染和敗血癥的診治。.PCT作為新的感染標(biāo)志物，水平不受非感染因素影響。因此PCT對(duì)細(xì)菌感染的診斷價(jià)值明顯高于WBC計(jì)數(shù)及