1、,未做皮試使用抗生素不良事件案例分析,匯報(bào)內(nèi)容,1,案例呈現(xiàn),2,原因分析,4,5,有效措施,對(duì)策實(shí)施,3,對(duì)策擬定,1 案例呈現(xiàn),某醫(yī)院內(nèi)科病房，一肺部感染病人，3月20日長(zhǎng)期醫(yī)囑示0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g靜滴Q12h，4天后復(fù)查，治療效果欠佳，于3月24日8：00醫(yī)囑停用哌拉西林，改為0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜滴Q12h，臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生未開具頭孢哌酮舒巴坦鈉皮試，辦公室護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)也未發(fā)現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士剛休假1周結(jié)束后第一天上班管床，見到輸液卡，遂為患者輸入頭孢哌酮，直到次日護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)醫(yī)囑時(shí)才發(fā)現(xiàn)。,2 未做皮試使用抗生素原因分析,參加人員：張桂華、劉麗萍、

2、周碧蘭、趙昕、張小英、王紹蘭、李莉亞、李小瓊、龍艷、李玉蕭、劉成瑛、顏美玲 時(shí)間：2015年5月25日,人員,2 未做皮試使用抗生素要因分析評(píng)分表,2 數(shù)據(jù)說話,2 主要原因,參加人員：張桂化、劉麗萍、張小英、周碧蘭、趙昕、王紹蘭、李莉亞、李小瓊、龍艷、李玉蕭、劉成瑛、顏美玲 時(shí)間：2015年3月25日,人員,3 對(duì)策擬定,注：全體參加人員12人，就每一項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式，以1-3分，優(yōu)為3分，一般為2分，差1分，總分108分，以80/20定律，86分或86分以上為可行對(duì)策，以上均為有效對(duì)策。,4 對(duì)策實(shí)施（一）,4 對(duì)策實(shí)施（二）,4 對(duì)策實(shí)施（三）,

3、4 對(duì)策實(shí)施（四）,5 XX科室為了正確使用抗生素進(jìn)一步采取的有效措施,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度與抗生素使用流程。（見下圖） 制定本科室特殊藥、?？扑幹R(shí)手冊(cè)，達(dá)到應(yīng)知應(yīng)會(huì)全科護(hù)士。 治療室、治療車警示標(biāo)示清楚醒目：做皮試了嗎？ 護(hù)士長(zhǎng)每日10:00新增一次對(duì)新醫(yī)囑查對(duì)。 每月就安全用藥進(jìn)行考核一次，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高臨床用藥的安全性。,5 醫(yī)囑查對(duì)與抗生素使用流程,考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)囑核對(duì)正確,考評(píng)標(biāo) 1、操作正確 2、患者用藥中，用藥后出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,患者的用藥安全至關(guān)重要，我們護(hù)理人員責(zé)無旁貸細(xì)節(jié)決定健康 優(yōu)秀的護(hù)理人員是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的前提，完善細(xì)節(jié)是防止危害發(fā)生的基礎(chǔ)，行之有效的管理措施更是實(shí)施“以人為本”和以“醫(yī)療質(zhì)量”為核心的護(hù)理目標(biāo)，在保證患者用藥安全精益求精的細(xì)節(jié)背后，在各項(xiàng)行之有效的精益管理下，實(shí)施精益管理，質(zhì)量上我們要求盡善盡美，管理上我們要精益求精，向零失誤無限接近，向零失誤目標(biāo)不懈追求。保證每一位患者的用藥安全，在臨床護(hù)理工作中確保萬無一失。,零失誤的不懈追求 精益管理保證患者用藥安全,收獲,培訓(xùn)前 不會(huì)使用PDCA 工具 不會(huì)使用魚骨圖 在科室培訓(xùn)上形 式單一 科室管理上不具體， 方法單一。,培訓(xùn)后 了解了PDCA工具的使用 能熟練掌握魚骨圖的使用方法 培訓(xùn)方式要多樣化，讓護(hù)理人員共同參與才能真正掌握并使用。