1、膈疝的護理查房,胃腸外科：李靜,2015.12.07,疝,疝氣，即人體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位。,定義,膈疝是內(nèi)疝的一種，是指腹腔時間臟器等通過膈肌異位移動到胸腔內(nèi)的疾病狀態(tài)?？煞譃閯?chuàng)傷性膈疝與非創(chuàng)傷性膈疝。非創(chuàng)傷性膈疝中最常見者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常見,膈疝癥狀輕重不一，主要決定于疝入胸內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸內(nèi)壓力增加對呼吸循環(huán)機能障礙的程度，但大致可以分為兩大類： （一）腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化如飯后飽脹、噯氣、上腹部或胸骨后燒灼感和反酸，這由于賁門機制消

2、失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎癥或食管潰瘍，嚴重時甚至可出現(xiàn)嘔血和吞咽困難。胃腸道部分梗阻可產(chǎn)生惡心嘔吐和腹脹，嚴重時發(fā)生腸胃道完全性梗阻或絞窄性梗阻時出現(xiàn)嘔血、便血、腹痛和腹脹，甚至臟器壞死、穿孔呈現(xiàn)休克狀態(tài)。 （二）胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙腹腔臟器疝入胸內(nèi)患側(cè)肺受壓和心臟被推向?qū)?cè)，輕者病人說話胸悶、氣急，重者可出現(xiàn)呼吸困難、心率加快和紫紺。,食管裂孔疝,定義：食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈肌食管裂孔進入胸腔所致的疾病。,發(fā)病原因： 先天性：膈肌食管裂孔的發(fā)育不良和先天性短食管 后天性：主要與肥胖以及其他慢性引起腹腔壓力長期增高有關。各種 食管疾病引起的食管瘢痕收

3、縮，導致食管短縮，或各種原因引起的食管、胃與膈食管裂孔位置的改變，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可產(chǎn)生食管裂孔疝；另外，創(chuàng)傷性裂孔疝也有發(fā)生,臨床表現(xiàn),1.胃食管反流癥狀 ：表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。 2.并發(fā)癥 （1）出血裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。 （2）反流性食管狹窄在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，

4、食后嘔吐等癥狀。 （3）疝囊嵌頓一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。 3.疝囊壓迫癥狀 當疝囊較大壓迫心肺、縱隔時，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。,檢查,1.X線檢查 ：仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對于可復性裂孔疝（特別是輕度者），一次檢查陰性也不能排除本病，臨床上高度可疑者應重復檢查，并取特殊體位，如仰臥頭低足高位等，其鋇餐造影可顯示直接征象及間接征象。 2.內(nèi)鏡檢查 ：內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線檢查相互補充旁證協(xié)助診斷。 3.食管測壓檢查 ：食管裂

5、孔疝時，食管測壓可有異常圖形，從而協(xié)助診斷。,治療,1.內(nèi)科治療：適用于小型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。 （1）生活方式改變減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進食。睡眠時取頭高足低位，臥位時抬高床頭。避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內(nèi)壓的因素。肥胖者應設法減輕體重，有慢性咳嗽，長期便秘者應設法治療。對于無癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當給予上述治療。 （2）藥物治療對于已有胸痛、胸骨后燒灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流癥狀者，除以上預防措施外，再給予抗反流及保護食管黏膜

6、藥物、促動力藥等。,2.外科治療 （1）手術適應證食管裂孔疝合并反流性食管炎，內(nèi)科治療效果不佳。食管裂孔疝同時存在幽門梗阻、十二指腸淤滯。食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。食管裂孔疝懷疑有癌變。 （2）手術原則復位疝內(nèi)容物。修補松弛薄弱的食管裂孔。防治胃食管反流。保持胃流出道通暢。兼治并存的并發(fā)癥。 （3）手術方法治療食管裂孔疝的手術方法很多，主要是疝修補術及抗反流手術。,病史匯報,李玉富，男，74歲 主訴：上腹痛、胸骨后燒心感伴反酸噯氣2周。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于1月前開始不明原因出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部隱痛不適，以劍突下為主，且胸骨后燒心感明顯，無放射痛，進食時明顯加重，伴反酸噯氣，偶有惡心，有進食梗曀

7、，無嘔吐腹瀉，無嘔血黑便，無胸悶心悸，無刺激性咳嗽咳痰，無發(fā)熱黃疸，無意識障礙。今來我院門診就診，為進一步診治遂入院。病程中患者神清，精神食欲一般，睡眠可，大小便正常，體重無明顯減輕。既往反流性食管炎病史。,既往史：既往反流性食管炎病史，預防接種史不詳，無肝炎及肺結(jié)核等傳染病史。無高血壓病、心臟病及糖尿病史。無重大手術史，無重大外傷史。無藥物過敏史及輸血史。 個人史：出生于原籍，無長期外地居住史。未到過流行病疫區(qū)及傳染病疫區(qū)，無疫水接觸史。無特殊嗜好，無放射性物質(zhì)接觸史。 婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女身體健康。 家族史：無家族性遺傳病及傳染病史。,體格檢查,查體：Bp 115/ 70mmHg，

8、神清，精神一般，自動體位，檢體合作，皮膚黏膜無黃染出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，呼吸平穩(wěn)，兩肺未聞及明顯干濕性啰音，心率70次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，劍突下有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，莫菲氏征陰性，肝脾肋下未及，腹部叩診鼓音，肝濁音界存在，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。,主要檢查、治療,完善相關檢查如三大常規(guī)、心肌酶譜、生化全套、胸片、心電圖、胃鏡、腹部彩超及CT等。囑戒煙酒及酸辣辛辣粗糙食物、停服可引起反流的藥物。給予抑酸、促進胃腸動力、保護胃

9、食管黏膜及對癥支持等治療。,患者定于12月1日在全麻下行腹腔鏡膈疝修補術，今日為術后第6日。 主要治療：消炎、補液、抗感染 管道：深靜脈置管、胃管、尿管、腹腔引流管（12月6的拔除）,術前護理,心理護理 消除引起腹內(nèi)壓增高的因素 告知病人控制咳嗽、解除便秘、消除排尿困難等腹內(nèi)壓增高因素；指導其保暖防感冒，多喝水、多吃蔬菜等保持大便通暢。 囑患者少活動，多臥床休息，防止疝塊脫出。 術前一日備皮做好皮膚清潔 術前晚21點禁食禁飲，更換病員服,主要護理問題及措施,一、清理呼吸道低效 與患者痰液粘稠無力咳嗽有關 護理目標：病人能有效咳痰、咳痰 護理措施:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人講解咳嗽的重要性并且

10、予 術后第一日每12小時鼓勵病人指導患者如何有效咳嗽。 2.胸部叩擊：Q2h翻身扣背，鼓勵咳嗽排痰，扣背手法 3.吸入療法：予氧氣霧化吸入法及靜脈應用化痰藥物。 護理評價：清理呼吸道有效，痰液較前減少，聽診雙肺呼吸音清。,二 有管道滑脫、引流失效的危險：與病人術后留置多種管道有關,目標：管道留置期間不發(fā)生意外脫管，各引流管均引流通暢。 1.密閉管道并且妥善固定，定期管道滑脫評分，向患者及家屬講解管道重要性，加強看護，妥善固定各管道，必要時征得家屬同意使用約束帶 2.保持有效引流，定時巡視并擠壓引流管，防止扭曲、打折、受壓、堵管。 3.嚴密觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，有無漏氣現(xiàn)象，如有異常及時匯

11、報醫(yī)生。 評價 患者各引流管道通暢，無意外脫管?；颊哂?1.10號拔出管道。,三、疼痛：與手術后切口有關,目標: 患者能夠接受手術帶來的疼痛 1、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛，避免進食過熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。 2、觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。 3、教會病人分散注意力方法，如自我放松術、催眠術、聽音樂等。 4、病人有輕微咳嗽，指導病人咳嗽時，按壓切口處以減輕疼痛。 5、遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵的應用及靜脈運用止疼藥物。 評價 ：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大緩解。,四 焦慮-與擔心疾病預后有關,目標:患者焦慮心情得到改善 1、向其講解疾病有關知識，介紹

12、預后良好的病例，緩解 緊張。 2 、心理疏導，給予精神安慰。 3 、多關心，體貼患者態(tài)度和藹，有耐心。 4 、保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢。 評價：家人及患者能接受所患疾病。,五 有泌尿系感染的危險：與病人術后留置尿管有關,目標：留置尿管期間無泌尿系感染。 1、嚴密觀察尿液量及顏色，如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。 2、會陰擦洗Bid，極早訓練膀胱功能，盡快拔出導尿管。 3、尿袋低于恥骨聯(lián)合處，防止尿液逆流。 4、鼓勵患者多飲溫開水。 評價：11月6號遵醫(yī)囑予拔除導尿管，患者無泌尿系感染的征象。,六 活動無耐力-與疼痛 、體質(zhì)弱有關,目標 :患者活動時間較前有所增加 1、讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床

13、活動前或吃飯前。 2、將常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、協(xié)助病人做好生活護理，如進食、個人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。 4、與病人或家屬共同制定適宜的活動計劃，以病人能耐受為標準，逐漸增加活動量和活動時間。 5、病人活動時，保持地面干燥，移開室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。 6、指導病人學會活動反應的自我監(jiān)測，如活動中、活動后測血壓、脈搏、呼吸。 評價：活動量及活動時間較前增加。,七 有皮膚完整性受損的危險 與術后長期臥床有關,目標：患者住院期間無 壓瘡的發(fā)生。 1.保持床單位整潔干燥，保持患者皮膚清潔干燥 2.Q2H翻身，鼓勵患者在床上多活動，鼓勵家人多給患者按摩長期受壓的皮膚，極早下床活動。 囑患者多吃高蛋白、高熱量、高維生素的食物，補充足夠的營養(yǎng)。 必要