1、Case 1,郜志劍，男，29歲 突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐 伴視物旋轉(zhuǎn)、心悸、出汗及走路不穩(wěn) 省醫(yī)診斷：良性位置性眩暈 平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史,2016-6-28,2016-6-29,2016-6-29,2016-6-30,PWI示：病變區(qū)高灌注,2016-6-30,MRI 擬 診,右側(cè)橋臂炎性脫髓鞘病變,治 療 經(jīng) 過(guò),激素應(yīng)用 改善微循環(huán) 改善腦代謝 支持、對(duì)癥治療 治療后臨床癥狀緩解,復(fù) 查病變縮小,2016-7-4,復(fù) 查病變縮小,2016-7-4,二次復(fù)查病變縮小,2016-7-14,二次復(fù)查病變縮小,2016-7-14,出 院 診 斷,臨床孤立綜合征,另一病例,男 37歲,臨

2、床孤立綜合征clinical isolated syndromes,一、臨床孤立綜合征(CIS)概念,指中樞神經(jīng)系統(tǒng)首次發(fā)作的特發(fā)的炎性(免疫介導(dǎo)性)脫髓鞘事件idiopathic inflammatory demyelinating disease, IIDD。 其臨床表現(xiàn)可有：視神經(jīng)炎、腦干腦炎、脊髓炎、大腦及小腦所受累部位的表現(xiàn)。 時(shí)間上的孤立，空間上可孤立或多病灶。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathog

3、enesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,2、CIS的臨床表現(xiàn),視神經(jīng)炎 21% 長(zhǎng)束癥狀和體征 46% 腦干綜合征 10% 多灶異常癥侯 23% 空間上孤立 77% 時(shí)間上孤立 100%,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:2

4、81-288,3.CIS 與MS的關(guān)系如何?,85%青年MS為亞急性CIS起病，表現(xiàn)為視神經(jīng)、腦干或脊髓病變； 30%-70%CIS患者可發(fā)展為MS； 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變CIS發(fā)展為MS的可能性是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變的2倍； 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變致殘至需輪椅者是無(wú)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累的2.8倍。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:

5、281-288,影響CIS和早期MS預(yù)后的臨床表現(xiàn),Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,CIS 與MS的關(guān)系新 容易發(fā)展作為MS的表現(xiàn),不完全的橫貫性脊髓炎： 癥狀不對(duì)稱， 感覺(jué)癥狀突出而運(yùn)動(dòng)癥候相對(duì)少， 脊髓病變小于2個(gè)脊髓節(jié)段， 異常的腦MRI， CSF-OCB 陽(yáng)性,Pelidou S

6、-H, Giannopoulos S,et al Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008, 4(3): 627-630,影響CIS預(yù)后的臨床表現(xiàn)新容易發(fā)展作為MS的表現(xiàn) Optic Neuritis,Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15,影響CIS預(yù)后的臨床表現(xiàn)新容易發(fā)展作為MS的表現(xiàn)Transverse myelitis,Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15,4、CIS的病理學(xué),CIS病理和MS相似，但病理改變較輕。 CIS的

7、病理表現(xiàn)為： 廣泛的少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡 小膠質(zhì)細(xì)胞活化， 較少的淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞浸潤(rùn) 早期表現(xiàn)嚴(yán)重的病灶中59%發(fā)生在灰質(zhì),Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,5、CIS的免疫學(xué),CIS患者中CSF中細(xì)胞分泌MBP和PLP抗體較對(duì)照組高，而且和疾病的活動(dòng)性相關(guān)。 60-70的CIS有異常的鞘

8、內(nèi)IgG合成率，且CSF中有2條或更多條OCB，而相應(yīng)的血清中無(wú)，發(fā)展為MS的風(fēng)險(xiǎn)較大。 CIS 2/3有異常B細(xì)胞反應(yīng)(CSF OB IgG)。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,CISMOG-ab,MBP-abMSBerger T,N Eng J Med 2003,349:139-45

9、,研究1 ：CISMS 復(fù)發(fā)例數(shù)(%) 復(fù)發(fā)時(shí)間(m) MOG/MBP抗體(-) 9/39(23%) 45m MOG抗體(+) 35/42(83%) 15m MOG/MBP抗體(+) 21/22(95%) 7m,5、CIS免疫學(xué),Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,5、CIS免疫學(xué),研究2：

10、CIS與對(duì)照組的MOG抗體(IgG/IgM)水平無(wú)差異。 研究3：CIS髓鞘抗體的水平與MRI異常或早期MS轉(zhuǎn)化的可能不相關(guān)。 以上的研究應(yīng)該重復(fù) 盡管有部分指標(biāo)可能有潛在的預(yù)示CIS向MS轉(zhuǎn)化的作用，但是沒(méi)有哪個(gè)免疫學(xué)標(biāo)記對(duì)于確診MS是特異的。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,6、MR

11、I對(duì)CIS病情的預(yù)測(cè),MRI的病灶數(shù)目影響疾病的病程，MRI異常者復(fù)發(fā)可能性大。 London(UK)一組患者(MRI異?；蛘?的研究發(fā)現(xiàn)，CIS發(fā)展為確診的MS的百分比是5年43%, 10年 59%，14年 68%。 癥狀不影響CIS轉(zhuǎn)變?yōu)镸S的比率，但MRI有病灶的增加會(huì)支持發(fā)展為MS的可能，且病灶的數(shù)量與復(fù)發(fā)的時(shí)間和隨后出現(xiàn)的功能障礙相關(guān)。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagno

12、sis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,6、MRI對(duì)CIS病情的預(yù)測(cè),早期MRI研究發(fā)現(xiàn)50-70%的CIS患者T2白質(zhì)異常。 隨訪發(fā)現(xiàn)MRI上有病灶的更易發(fā)展為臨床確診的MS，沒(méi)有病灶的預(yù)后較好，且在隨訪時(shí)間內(nèi)（14年）大多數(shù)不會(huì)發(fā)展為MS。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet

13、 Neurol 2005;4:281-288,7、CIS的治療,大劑量的激素治療對(duì)CIS是有效的,尤其是多發(fā)大病灶的CIS,可能加速單發(fā)視神經(jīng)炎患者視覺(jué)功能恢復(fù)的速度和程度。 血漿交換治療僅僅在單一、急性、炎性CNS病損導(dǎo)致的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙病人中有益，而多病灶逐步累積的無(wú)效。,7、CIS的治療,來(lái)自于Three Phase III clinical trials CHAMPS, CHAMPIONS,ETOMS, BENEFIT的研究表明，對(duì)CIS早期使用IFN-的治療可以顯著減少其向MS轉(zhuǎn)化的比例，或明顯延長(zhǎng)再次復(fù)發(fā)的時(shí)間，明顯減少腦內(nèi)MRI病灶的增加，明顯減少腦萎縮的發(fā)生,明顯減輕疾病的殘

14、疾程度。因此，對(duì)于有可能向MS轉(zhuǎn)化的CIS患者應(yīng)盡早使用疾病的改良治療immnomodulatory treatment,即IFN-的治療.,Pelidou S-H, Giannopoulos S,et al.clinically isolated syndromes-predicting and delaying multiple sclerosis.Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008, 4(3): 627-630,7、CIS的治療,IFN-治療有一些輕微的副作用,其療效的獲得與鞏固與正確的使用方法和長(zhǎng)期使用有關(guān)。 對(duì)于首發(fā)NMO或

15、將來(lái)成為NMO的患者使用IFN-的效果尚不確定。,Case 2,男 67歲 眩暈、心悸一天入院 查體：四肢肌力、肌張力正常，肌張力未引出，病理征陰性。,1C,1D,1D,2B,2C,2D,T2,MRA,CBV,7個(gè)月前,雙側(cè)橋臂無(wú)異常信號(hào),診 斷,華勒氏變性,單側(cè)腦橋基底部梗死常常引起雙側(cè)對(duì)稱性小腦中腳華勒變性，這主要與腦橋基底部神經(jīng)纖維走行有關(guān)。 腦橋基底部的腦橋核發(fā)出軸突橫向越過(guò)中線到達(dá)對(duì)側(cè)基底部外側(cè)，然后逐漸向后聚集形成小腦中腳，投射到小腦皮質(zhì)，完成將大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的沖動(dòng)經(jīng)皮質(zhì)腦橋束到腦橋基底核轉(zhuǎn)接，再到小腦之間的傳遞。 因此，一側(cè)腦橋基底部梗死會(huì)損害同側(cè)腦橋核及其發(fā)出的將要交叉到對(duì)側(cè)的

16、軸突，同時(shí)也損害發(fā)自對(duì)側(cè)腦橋核的已交叉的軸突。,華勒氏變性四個(gè)階段,第1階段：出現(xiàn)在發(fā)病后的4周內(nèi)，以軸突和髓鞘分離為特點(diǎn)，常規(guī)頭顱CT或MRI上信號(hào)變化不明顯。DWI能很好地顯示這一早期改變，研究表明，在成人急性額頂葉或內(nèi)囊梗死后第7天即可見(jiàn)DWI上錐體束的一過(guò)性高信號(hào)。嬰幼兒或兒童急性腦梗死后最早4 d即可見(jiàn)DWI上錐體束的高信號(hào)，并且與運(yùn)動(dòng)障礙的程度呈正相關(guān)。,第2階段：為發(fā)病后第4-14周，表現(xiàn)為髓鞘的快速降解。腦梗死后3個(gè)月左右，大部分髓鞘蛋白被降解，遺留脂質(zhì)成分，組織親水性降低，故在這一階段，MRI T2加權(quán)多表現(xiàn)為低信號(hào)。DWI、DTI、ADC等表現(xiàn)為類似第1階段的改變，并且隨著病程遷移FA值的減少較急性期可更為明顯.,第3階段：為發(fā)病4個(gè)月后，此時(shí)髓鞘幾乎完全消失，