1、肺部感染性疾病肺炎 肺膿腫,中山三院呼吸內(nèi)科 黃 靜,第一節(jié) 肺炎概述,一、定義 肺炎（Pneumonia): 指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。,二、流行病學(xué),發(fā)病率： 社區(qū)獲得性肺炎：12/1000人口 醫(yī)院獲得性肺炎：510/1000住院患者 病死率： 門診：1%5% 住院：12 ICU： 40%,肺炎的發(fā)病率死亡率居高不下,社區(qū)人口老齡化 吸煙 免疫功能低下 伴有基礎(chǔ)疾病 病原學(xué)診斷困難 抗生素不合理使用，病原體變異和耐藥 醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率上升,空氣/人工氣道吸入 病原體 血液播散 鄰近蔓延 呼吸道/胃腸道定植菌誤吸 宿主因素,三、

2、發(fā)病機(jī)制,四、肺炎分類,1.大葉性(肺泡性)肺炎 病原菌 肺泡 肺段、肺葉（有實(shí)變） 2.小葉性(支氣管性)肺炎 病原菌 支氣管 細(xì)支氣管、終末細(xì) 支氣管及肺泡（無實(shí)變） 3.間質(zhì)性肺炎 支氣管壁及周圍、肺泡壁增生及間質(zhì)水腫,（一）解剖分類,（二）病因分類,細(xì)菌性肺炎 非典型病原體肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎 放射性肺炎 化學(xué)性肺炎 類脂性肺炎,（三）患病環(huán)境分類,1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP): 院外、潛伏期內(nèi) 近期呼吸道癥狀/加重； 發(fā)熱； 肺實(shí)變/濕啰音； WBC/； 胸部X線；排除其他肺、血管疾病。 病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，非典型病原體等 2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP

3、): 入院48小時(shí)后 T38； WBC/； 膿性氣道分泌物； 胸部X線新或進(jìn)展肺浸潤(rùn)。 除外肺不張，心衰肺水腫，肺栓塞等 病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、 G-桿菌，綠膿桿菌，不動(dòng)桿菌，肺炎克雷白桿菌等,HAP的分類,一般性醫(yī)院內(nèi)肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(HCAP),四、細(xì)菌性肺炎臨床表現(xiàn),癥狀： 全身癥狀：發(fā)熱 呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難/窘迫 體征： 呼吸困難 發(fā)紺 肺實(shí)變 胸腔積液,五、診斷與鑒別診斷,診斷步驟 （1）確診：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線 （2）鑒別 1.上、下呼吸道感染 2.肺結(jié)核 3.肺癌 4.急性肺膿腫 5.肺

4、血栓栓塞癥 6.非感染性肺部浸潤(rùn),(3)病情評(píng)估,依 據(jù)：炎癥程度、炎癥播散、全身反應(yīng) 影響因素： 1.病史：年齡65歲；基礎(chǔ)疾病、高危因素 2.體征：生命體征、意識(shí)障礙、肺外感染 3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)陽性，腎功能、 血常規(guī)、血?dú)夥治?、DIC 4.X線胸片：多葉、空洞、胸水等,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),1.主要標(biāo)準(zhǔn) 有創(chuàng)通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療 2.次要標(biāo)準(zhǔn) R30次/分；PaO2/FiO2250；多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙/定向障礙；氮質(zhì)血癥； WBC4.0109 ；血小板10.0109； T36；血壓90/60 mmHg 需要液體復(fù)蘇。 上述一項(xiàng)主要或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 診斷重癥肺炎。,（4）確

5、定病原體,1.痰液：所謂“合格”痰標(biāo)本 (鱗狀上皮細(xì)胞25/低倍) 致病菌濃度107cfu/L 污染菌104cfu/L 兩者之間重復(fù)培養(yǎng)，如相同菌連續(xù)兩次以上可以作為致病菌 2. 纖支鏡或人工氣道取痰105cfu/L 3. 放污染毛刷（PSB）103cfu/L 4. 支氣管肺泡灌洗（BAL）104cfu/L 5. 血和胸水培養(yǎng) 血和痰菌相同；血培養(yǎng)(排除靜脈導(dǎo)管感染)； 胸水菌；所有均排除皮膚污染。 6. 尿抗原試驗(yàn)（軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌）,六、治 療,抗生素選擇依據(jù) 經(jīng)驗(yàn)治療：當(dāng)?shù)胤窝撞≡w流行病學(xué)資料 抗病原體治療：依照可靠的細(xì)菌學(xué) 患者年齡 有無基礎(chǔ)疾病 是否有誤吸 所住病房：普通病房或I

6、CU 住院時(shí)間長(zhǎng)短 肺炎的嚴(yán)重程度,治 療 青壯年 青霉素類 一代頭孢or聯(lián)合 無基礎(chǔ)疾病CAP 大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮 老年人 二、三代頭孢氟喹諾酮 有基礎(chǔ)疾病CAP 內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、 厄他培南大環(huán)內(nèi)酯類 HAP 二、三代頭孢氟喹諾酮 內(nèi)酰胺類/酶抑制劑 碳青霉烯類 重癥肺炎 廣譜、強(qiáng)力、足量、聯(lián)合,療效評(píng)價(jià)(48-72h無效) 應(yīng)換藥或聯(lián)合用藥 無效原因： 1.窄譜/耐藥 2.特殊病原體 3.并發(fā)癥/免疫抑制等 4.誤診 5.藥物熱,停藥指征 療程7-10天或以上 至少5天 或體溫正常2-3d。,病情再評(píng)價(jià),治療有效指標(biāo)： 體溫下降 癥狀改善 臨床狀態(tài)穩(wěn)定 白細(xì)胞下降或恢復(fù)正常 胸片病灶

7、有所吸收,預(yù) 防,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì) 減少危險(xiǎn)因素 流感疫苗 肺炎疫苗,第二節(jié)細(xì)菌性肺炎,一、肺炎鏈球菌肺炎,（streptococcus pneumoniae）,（一）發(fā)病機(jī)制,1. 上呼吸道免疫防御功能受損 2. 細(xì)菌夾膜 肺泡壁水腫 紅白細(xì)胞滲出 肺段或肺葉炎癥 Cohn孔,（二）病理,1.充血期: 肺組織充血水腫； 2.紅肝變期：肺泡內(nèi)漿液滲出，紅細(xì)胞浸潤(rùn) 3.灰肝變期：白細(xì)胞浸潤(rùn) 4.消散期：細(xì)胞吞噬細(xì)菌，纖維蛋白滲出物 溶解、吸收、肺泡重新充氣。 病理特點(diǎn)：病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無破壞， 不留纖維瘢痕,（三）臨床表現(xiàn),（1）癥狀： 1.前驅(qū)癥狀:上呼吸道感染癥狀。 2.典型癥狀

8、: 急性起病、高熱（稽留熱）、寒戰(zhàn)、 全身肌肉酸痛； 胸痛、咳嗽、咳血痰或鐵銹色痰。 3.不典型癥狀:惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉。,（四）體 征 肺部體征： 早 期： 胸廓呼吸動(dòng)度減小、輕度濁音、 呼吸音減低、胸膜摩擦音。 肺實(shí)變：濁音、觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。 消散期：濕性羅音。 全身體征：急性面容、口角皰疹、發(fā)紺； 休克、ARDS和神經(jīng)癥狀。,（五）并發(fā)癥,1.感染性休克： 血壓降低、四肢冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過速、 心律失常 2.胸膜炎、膿胸、肺膿腫 3.心包炎 4.腦膜炎 5.關(guān)節(jié)炎,（六）實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血常規(guī)檢查: WBC10-20109/L,N80%。 2.痰涂片:革蘭染色和莢膜染

9、色（） 3.痰培養(yǎng):1-2天有結(jié)果。 4.PCR、熒光標(biāo)記抗體檢測(cè),（七）X線檢查,早 期：肺紋理增粗；肺段、肺葉稍模糊 實(shí)變期：片狀實(shí)變影，支氣管充氣征 消散期：片狀影吸收變淡 “假空洞”征 起病34周后完全吸收 機(jī)化性肺炎,（八）診斷和鑒別診斷,依據(jù)：典型癥狀、體征、胸部X線。 確診：病原菌檢測(cè)。 鑒別診斷： 1.干酪樣肺炎: 相同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、X線有實(shí)變 鑒別點(diǎn)：病程；癥狀；痰菌；X線（見圖）,支氣管征 實(shí)變征 假性空洞,右下肺炎,其他鑒別,（1）滲出性胸膜炎:胸痛。X線可鑒別。 （2）肺梗塞 相似點(diǎn)：起病急、高熱、咳嗽、 X線 鑒別點(diǎn)：發(fā)熱不高；三聯(lián)癥； 靜脈栓塞；白細(xì)胞無明顯升高，

10、X線：尖端指向肺門的楔形陰影,1.抗菌藥物 診斷后即予經(jīng)驗(yàn)性治療 首選青霉素G： 劑量（2401000萬U）；用法：肌注/靜滴；療程2周 PG過敏、耐藥：喹諾酮類、頭孢類或萬古霉素。 療程：714天； 或退熱后3天停藥或改為口服。,（九）治療,2.支持治療,(1).休息，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量 (2).監(jiān)測(cè)生命體征 (3).吸氧 (4).對(duì)癥治療：胸痛時(shí)鎮(zhèn)痛、止咳化痰等 (5).糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 (6).腸梗阻等禁食、減壓 3.治療并發(fā)癥,（十）預(yù)后與預(yù)防,預(yù)后良好 影響預(yù)后因素： 年老體弱；有基礎(chǔ)疾病；免疫功 能差；病變廣泛；有嚴(yán)重并發(fā)癥 如感染性休克。 預(yù) 防： 避免免疫功能受損；

11、控制好基礎(chǔ)疾??； 注射肺炎疫苗。,二、葡萄球菌肺炎staphylococcus pneumonia,（一）概念： 肺部急性化膿性感染；免疫缺陷、基礎(chǔ)疾患 者多發(fā)；占HAP 11% 25% 。 （二）病因：葡萄球菌（G+球菌） 致病物：毒素和酶 致病力測(cè)定：凝固酶（-/+） MRSA感染增多。 （三） 感染途徑：呼吸道吸入/血源性感染,癥 狀：1. 急性起病、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、 咳膿痰、血絲痰或粉紅色乳狀痰2. 全身毒血癥狀明顯，較早出現(xiàn)周圍循環(huán) 衰竭體 征：全身性：與癥狀不平行 肺部:實(shí)變、濕啰音、膿氣胸等,（四）臨床表現(xiàn),（五）實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC/N明顯增加，核左移、中毒顆粒。痰或血培

12、養(yǎng)陽性。 （六）X線檢查：肺段、葉實(shí)變，液氣囊腔；陰影的易變性（新舊交替、小病灶變大片陰影） （七）治療：半合成PG、頭孢菌素； MRSA：萬古霉素，利奈唑胺，替考拉寧等 根據(jù)藥敏試驗(yàn),第三節(jié) 其他病原體所致的肺炎,一、肺炎支原體肺炎mycoplasmal pneumonia,（一）概念 肺炎支原體所致肺部急性炎癥 咽炎、支氣管炎、肺炎并存 發(fā)病率高：各種肺炎10 兒童、青年人多見 呼吸道傳染、秋冬季多發(fā)、小流行,1.起病緩慢，潛伏期23周。 2.全身癥狀：發(fā)熱乏力、頭痛、肌痛 呼吸道癥狀：咽痛、陣發(fā)性刺激性咳嗽、 粘痰、 胸骨后疼痛 消化道癥狀：納差、腹瀉 肺外癥狀：耳痛、皮炎 3.體征：

13、咽紅、中耳炎、鼓膜炎、頸淋巴結(jié)腫大、肺部體征少,（二）臨床表現(xiàn),1.血常規(guī)：WBC正常/略高 2.冷凝集試驗(yàn) 3.血清支原體IgM抗體測(cè)定 血清學(xué) 4.痰/血等肺炎支原體抗原檢測(cè) 5.其他：?jiǎn)慰寺】贵w免疫印跡法、PCR等 （四）X線胸片 間質(zhì)性肺炎（多種形態(tài)浸潤(rùn)影；節(jié)段性分布；肺下野多見）；34周自行消散,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,（五）診斷與鑒別診斷 診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)、X線胸片、血清學(xué)檢查、 標(biāo)本中支原體分離培養(yǎng) 鑒別診斷：間質(zhì)性肺炎的鑒別 （六）治療青霉素、頭孢菌素?zé)o效 1.自限性 2.藥物：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素； 可用喹諾酮類、四環(huán)素類。 療程 23周 3.對(duì)癥治療 4.繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用敏感

14、抗生素,（一）概念：肺部急性炎癥、 上、下呼吸道炎癥并存 （二）臨床表現(xiàn) 1.起?。壕徛[襲（上呼吸道炎癥） 2.全身癥狀：發(fā)熱寒戰(zhàn)、乏力、頭痛、肌痛 呼吸道癥狀：咽痛、干咳、胸痛、咯血 肺外表現(xiàn)：中耳炎、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎、 腦炎、吉蘭巴雷綜合癥 3.體征：濕性啰音,二、肺炎衣原體肺炎chlamydia pneumonia,（三）診斷思路 1. 臨床表現(xiàn)無特異性 2.內(nèi)酰胺類抗生素治療無效 3.病原體的直接分離（金標(biāo)準(zhǔn)） 4.病原體的血清學(xué)檢查 5.鑒別：肺炎支原體肺炎等 （四）治療 1.首選：紅霉素 23周 其他：多西環(huán)素、克拉霉素、阿齊霉素、 喹諾酮類。 2.對(duì)癥治療,三、病毒性肺炎vir

15、al pneumonia,（一）概 念：上呼吸道病毒感染向下蔓延所致肺炎 兒童常見，冬春季多發(fā)，占住院CAP8 （二）流行病學(xué) 1.病原體：流感、副流感病毒；腺病毒、冠狀病毒等 2.傳播途徑：飛沫/直接接觸（吸入為主） 3.易感人群：免疫抑制、器官移植、基礎(chǔ)疾病等 （三）病 理 1.間質(zhì)性肺炎 2.常有氣管-支氣管炎和細(xì)支氣管炎 3. 易繼發(fā)細(xì)菌、真菌、原蟲等感染 4.可造成肺纖維化,（四）臨床表現(xiàn)1.多為吸入性感染2.全身癥狀：起病急、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、 疲乏（突出） 呼吸道癥狀：咽痛、咳嗽、白色粘痰4.小兒或老年人易發(fā)生休克、心衰、呼衰、ARDS5.體征:無/呼吸淺速、心律快、發(fā)紺、肺

16、部啰音（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC正?；虻?/ ESR正常2.痰涂片：?jiǎn)魏思?xì)胞居多3.痰培養(yǎng)：無細(xì)菌4.X線胸片:間質(zhì)性改變（較少實(shí)變）。,（六）診斷依據(jù)： 癥狀、X線， 胞核內(nèi)包涵體；病毒分離； 特異性IgG抗體 病毒抗原 （七）治 療 1.抗病毒藥物：利巴韋林、阿昔洛韋等 2.抗生素：繼發(fā)細(xì)菌感染 3.支持治療：休息；通風(fēng)；隔離消毒；保持 呼吸道通暢；吸氧；補(bǔ)充能量。 4.對(duì)癥治療:退熱、止痛、止咳等,四、肺真菌病,（一）肺念珠菌病,1.病原體：白念珠菌等 2.感染途徑：吸入/血源播散 3.臨床類型：念珠菌支氣管炎/念珠菌肺炎,念珠菌支氣管炎 念珠菌肺炎 1.乏力、盜汗 高熱、畏寒

17、2.陣發(fā)性咳嗽、氣喘 咳嗽、咯血 3.白色泡沫塑料狀稀痰/ 白色泡沫粘痰/ 干糊狀痰 膠凍狀痰（酵臭味） 4.X線：雙肺中下野紋理粗 支氣管肺炎 大片浸潤(rùn)影 空洞,4. 診斷： 組織病理學(xué)（確診） 痰涂片（菌絲）/痰培養(yǎng)（3次） 動(dòng)物接種致病 特異性IgE、血清沉淀素 5. 治療 輕癥：去除誘因 重癥：氟康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體,二、肺曲霉病 主要病原菌：煙曲霉菌 易感人群：免疫力嚴(yán)重低下者 診 斷： 病史、癥狀、X線 組織培養(yǎng)/病理學(xué)（確診） 血清學(xué)（抗原、抗體） 曲霉半乳甘露聚糖測(cè)定 曲霉DNA的PCR測(cè)定,侵襲性肺曲霉病 曲霉腫（曲菌球） 變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA） 1.化膿性肺炎、

18、 繼發(fā)于慢性空洞 氣道高反應(yīng)性 壞死性血管炎 2.干咳、咯血、胸痛 刺激性咳嗽 刺激性咳嗽、棕黃膿痰 呼衰、神經(jīng)癥狀 咯血 哮喘樣發(fā)作 3.痰檢陽性 痰檢陰性 痰檢陽性、嗜酸粒 4.X線：多發(fā)鍥形影 慢性空洞內(nèi)團(tuán)球影 雙上肺實(shí)變/不張， CT：暈輪，新月體 （隨體位而變) 空洞,中央支氣管囊狀擴(kuò)張 “戒指癥”；“軌道癥”,肺曲霉病的分類及特點(diǎn),侵襲性肺曲霉病,傳統(tǒng)治療為兩性霉素B（或含脂制劑）。 目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。 必要時(shí)可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療。,曲霉腫（曲菌球）,變應(yīng)性支氣管肺曲霉病,手術(shù) 支氣管動(dòng)脈栓塞 局部注射抗真菌藥或口服伊曲康唑,糖皮質(zhì)激素 抗曲霉病治療 解痙治療,肺曲霉菌病的治療,1.多繼發(fā)于免疫功能低下者；潛伏期24周。 2.傳染途徑：空氣傳播/體內(nèi)激活。 3.分型：流行型（經(jīng)典型）/散發(fā)型（現(xiàn)代型） 4.臨床表現(xiàn)：低熱、腹瀉、消瘦；干咳、呼吸困難、呼吸衰竭。 體征少。死亡率高。 5.X線：雙肺門周圍彌漫性滲出（網(wǎng)狀/小結(jié)節(jié)） 迅速變成蝶狀影、支氣管充氣征 6.核素掃描異常 7.標(biāo)本染色