1、主訴：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天.現(xiàn)病史： 患者于2天前走路時(shí)不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術(shù)治療置換關(guān)節(jié)，患者及家屬為求進(jìn)一步治療，特來(lái)我院，我門(mén)診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠?lái)，一般情況可，無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，無(wú)頭痛及頭暈，大小便正常。既往史（一般健康狀況，傳染病史各系統(tǒng)病史、手術(shù)外傷史及藥物過(guò)敏）： 既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、心血管病病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；有青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史（出生地、居留史、生活習(xí)慣、

2、嗜好）：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住及疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有性病史，有吸煙史20余年，無(wú)飲酒不良嗜好?；橛罚号Ｒ鸦?。家族史（有無(wú)家族遺傳病史）：否認(rèn)家族遺傳病病史。 體格檢查體溫： 36.6脈搏： 78次/分 呼吸：18次/分 血壓： 120/84mmHg一般情況發(fā)育：良好。 營(yíng)養(yǎng)：良好。體位：被動(dòng)。 表情：痛苦。意識(shí)：清醒。 步態(tài)：平車(chē)推入病房。 皮膚粘膜 顏色：正常。 腫塊：無(wú) 潰瘍：無(wú) 疤痕：無(wú) 淺表淋巴結(jié)：正常。 頭部： 眼：正常。 耳：正常。 鼻：正常。 口腔: 正常。 頜面：正常。 頸部： 頸部血管：正常。 氣管位置：正常。 甲狀腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心臟：正常。 心律齊，心

3、率：78次/分，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。肺臟：正常。 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。腹部：正常。 腹平軟，肝脾肋下未觸及。脊柱：正常。四肢：上肢：右：正常。 左：正常。 下肢：右：正常。 左：見(jiàn)疾病特點(diǎn)。 四肢遠(yuǎn)端脈搏： 正常。 肛門(mén)及外生殖器：正常。 神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)系統(tǒng)淺感覺(jué)：正常。 深感覺(jué)：正常。 遠(yuǎn)動(dòng)系統(tǒng)肌容積：正常。 肌張力：正常。 肌力（O）：右上肢 級(jí) 右下肢 級(jí) 左上肢 級(jí) 左下肢 劇痛未查 反射活動(dòng)（亢進(jìn)+，正?；蜿?yáng)性+,） 減退或可疑+，消失或陰性O(shè)或拒痛未查）淺反射 腹壁反射上中下 提睪反射（女） 肛門(mén)反射左 + + + / +右 + + + / +深反射 肱二

4、頭肌 肱三頭肌 撓骨膜 膝腱 跟腱左 + + + 劇痛未查 +右 + + + + +病理反射 Hoffman征 Babinski征 Chaddock征 髕陣攣 踝陣攣?zhàn)?O 劇痛未查 劇痛未查 劇痛未查 O右 O O O O O專(zhuān)科情況： 患者平車(chē)推入病房，右下肢短縮約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，右足感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)可。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。診斷依據(jù)病狀：1、病史：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天.2、體征：患者平車(chē)推入病房，右下肢短縮

5、約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，右足感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)可。3、輔助檢查：拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。圖解： 初步診斷：右股骨頸骨折 最后診斷：右股骨頸骨折 處理意見(jiàn)：1、盡快完善相關(guān)檢查； 2、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師； 3、建議手術(shù)治療 簽章： 手術(shù)同意書(shū) （2）姓名：李文桃 性別 ：女 年齡：67歲 職業(yè)：不詳 住址:內(nèi)蒙古呼和浩特市土默特左旗術(shù)前診斷（包括介入性治療）: 左股骨頸骨折，左橈骨遠(yuǎn)端骨折。擬行手術(shù)名稱(chēng)：左股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)指征：具備 術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施：完善術(shù)中

6、可能發(fā)生的意外及危險(xiǎn)： 麻醉意外、術(shù)中呼吸心跳驟停，導(dǎo)致死亡或無(wú)法挽回的腦死亡，導(dǎo)致死亡。難以控制的大出血、失血性休克，導(dǎo)致死亡。不可免避免的鄰近器官、血管及神經(jīng)的損傷。病情變化導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中斷或更改手術(shù)方案。 除上述情況外，本次手術(shù)可能發(fā)生下列情況。 術(shù)中更改術(shù)式。 難以解剖復(fù)位 術(shù)中血管、神經(jīng)損傷術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥： 術(shù)后出血、局部或全身感染、切口裂開(kāi)、臟器切開(kāi)、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質(zhì)平衡紊亂. 術(shù)后氣道阻塞、呼吸心跳驟停。誘發(fā)原有疾病惡化。因長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致靜脈炎、血栓形成、肺內(nèi)感染、泌尿感染、結(jié)石、褥瘡等。除上述情況外，本次手術(shù)還可導(dǎo)致下列并發(fā)癥： 切口感染 股骨頭

7、缺血壞死 骨折延期愈合、不愈合 二次手術(shù)取出內(nèi)植物醫(yī)學(xué)是一門(mén)科學(xué)，還有許多未被人認(rèn)識(shí)的領(lǐng)域。另外，患者的個(gè)體差異很大，疾病的變化也各不相同，相同的診治有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。因此，任何手術(shù)都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。作為手術(shù)醫(yī)師，我們保證以高尚的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)為患者手術(shù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，密切觀察病情，及時(shí)處理、搶救，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度。如術(shù)中情況有變化，會(huì)及時(shí)與家屬了取得聯(lián)系。請(qǐng)患者及家屬慎重考慮，對(duì)手術(shù)有會(huì)什么意見(jiàn)，可寫(xiě)在下面，如同意手術(shù)請(qǐng)予簽字。患者（或家屬簽字）： 與患者的關(guān)系： 醫(yī)師簽字： 2014年03月21日2014年05月02日 17：00 首次病程記錄 患者，田引兒，女，53歲。主

8、因：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天收入我科。 患者于2天前走路時(shí)不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術(shù)治療置換關(guān)節(jié)，患者及家屬為求進(jìn)一步治療，特來(lái)我院，我門(mén)診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠?lái)，一般情況可，無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，無(wú)頭痛及頭暈，大小便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、心血管病病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。查體：T：36.6C P：78次/分 R：18次/分 BP：120/84mmHg 患者輪椅推入病

9、房,神志清晰，查體合作。全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱大小如常，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。鞏膜無(wú)黃染，眼瞼無(wú)蒼白。耳、口、鼻、嘴未見(jiàn)異常。氣管位置居中，甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心尖部搏動(dòng)正常，無(wú)彌散，未觸及震顫。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾未觸及，叩診呈鼓音，腸鳴音約34次/分。脊柱呈生理彎曲，棘突沿線皮膚無(wú)紅腫及壓痛。除左大腿部外，其余肢體及各關(guān)節(jié)均活動(dòng)自如。疾病特點(diǎn)：患者平車(chē)推入病房，右下肢短縮約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯

10、，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異常活動(dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，右足感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)可。初步診斷：右股骨頸骨折診斷依據(jù)：1.外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天. 2.查體：患者平車(chē)推入病房，右下肢短縮約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，右足感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)可。 3. 拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。鑒別診斷：根據(jù)外傷、查體及X線片可明確診斷。診療計(jì)劃：1. 盡快完善相關(guān)檢查； 2請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師； 3擇期手術(shù) 李冠世2014年05月02日 17：10

11、 李冠世主任醫(yī)師查房患者：田引兒，女，53歲，主因：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天.入院，門(mén)診以：右股骨頸骨折收入我科，李冠世主任醫(yī)師查房，患者訴左大腿部疼痛，查病人及閱片后建議手術(shù)治療。李冠世主任醫(yī)師指示：給與患者消炎、消腫等對(duì)癥治療，盡快完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)。 呼和浩特健安醫(yī)院患者知情確認(rèn)書(shū)以病人為中心的服務(wù)宗旨，維護(hù)患者利益不受損害，請(qǐng)您協(xié)助我們分別對(duì)以下事項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)：如準(zhǔn)確無(wú)誤請(qǐng)分別留下指紋，以示確認(rèn)。一、 患者實(shí)名確認(rèn)（包括每字的準(zhǔn)確性）姓名：田引兒 性別：女 年齡：53歲身份證號(hào)：病史確認(rèn)：主訴及病史是由患者或其親屬親自提供，主管醫(yī)師采集后如實(shí)記錄而成，如您認(rèn)為記錄是

12、真實(shí)的，請(qǐng)確認(rèn)。主訴：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天.現(xiàn)病史：患者于7小時(shí)前喂羊時(shí)不慎被栓羊繩拉倒，傷及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往我院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。我門(mén)診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院。患者自入院以來(lái)，一般情況可，無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，無(wú)頭痛及頭暈，大小便正常。既往史： 訴有高血壓病病史，未做相關(guān)治療；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)心血管病病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。二、 如您準(zhǔn)備出院，請(qǐng)?zhí)崆耙惶焱ㄖ闹鞴茚t(yī)師，以便為您提前作好各項(xiàng)出院準(zhǔn)備工作。患者簽名： 委托人簽名： 與患者關(guān)系： 年

13、 月 日2014年04月30日 08：00 術(shù)前討論 趙永進(jìn)主治醫(yī)師匯報(bào)病歷：田引兒 ，女，53歲，主因外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天而入院。 患者于2天前走路時(shí)不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術(shù)治療置換關(guān)節(jié)，患者及家屬為求進(jìn)一步治療，特來(lái)我院，我門(mén)診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠?lái)，一般情況可，無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，無(wú)頭痛及頭暈，大小便正常。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、心血管病病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。術(shù)前診

14、斷：右股骨頸骨折診斷依據(jù) 1、病史：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天.2、體征：患者平車(chē)推入病房，右下肢短縮約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，右足感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)可。3、輔助檢查：拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。手術(shù)指征：具備。李冠世主任醫(yī)師指示：因患者高齡，盡快完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，向患者家屬交代術(shù)中及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，患者簽字，擇日手術(shù)。擬行麻醉 請(qǐng)麻醉科會(huì)診。術(shù)前準(zhǔn)備 1、術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)：血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、心電圖等回報(bào)未見(jiàn)明顯異常。2、術(shù)前與家屬談話（已行

15、）；具體術(shù)前準(zhǔn)備：備皮更衣，禁食水.術(shù)中注意事項(xiàng)：有關(guān)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥（詳見(jiàn)手術(shù)同意書(shū)）以向患方詳細(xì)交待患者同意手術(shù)并已履行簽字手續(xù)。 門(mén)診病歷首頁(yè)姓 名：李源 性 別：男 年 齡：75歲 民 族：漢族婚 姻：已婚 職 業(yè)：無(wú) 出生地：呼市 過(guò)敏藥：無(wú)住 址：內(nèi)蒙古電管局3號(hào)樓 工作單位：無(wú)就診日期：2009年2月4日 確診日期：2009年2月4日診 斷：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折初 診：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 2009年2月4日主 述：外傷致右腕部疼痛腫脹、活動(dòng)受限7小時(shí)余現(xiàn)病史：患者于7小時(shí)前行走時(shí)不慎摔倒，傷及右腕部，當(dāng)時(shí)即感右腕部疼痛、畸形、腫脹、功能障礙。急去中蒙醫(yī)院拍片示：右

16、橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，未做特殊治療。患者為進(jìn)一步治療前來(lái)我院求治，急診以右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折收入院?；颊咦匀朐阂詠?lái)，無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，無(wú)頭痛及頭暈，大小便正常既往史：否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查：患者步入病房，右腕部遠(yuǎn)端向橈背側(cè)移位呈餐叉畸形，右腕部腫脹皮膚可見(jiàn)淤斑，局部壓痛明顯，有縱向叩擊痛。可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。右橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力。右手感覺(jué)正常。末梢血運(yùn)好。實(shí)驗(yàn)室和物理檢查：X 光片示：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折初步診斷：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折處 理：收入院醫(yī)師簽名：白志剛 2014年03月29日 08：00 李冠世主任醫(yī)師查

17、房 今日患者精神狀況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適主訴，查體：復(fù)查術(shù)后X片回報(bào)：左股骨干骨折術(shù)后，折斷對(duì)位對(duì)線良好，可見(jiàn)內(nèi)置鋼板及螺釘。敷料未見(jiàn)明顯滲出，切口未見(jiàn)明顯紅腫，無(wú)明顯針線反應(yīng)。李冠世主任醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口清潔換藥，繼續(xù)對(duì)癥治療，囑患者功能鍛煉，有利消腫，遵醫(yī)囑。 李冠世2014年04月01日 08：00 李冠世主任醫(yī)師查房 今日患者精神狀況可，精神、食欲良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適主訴，查體：敷料未見(jiàn)明顯滲出，切口未見(jiàn)明顯紅腫，較健側(cè)腫脹，無(wú)明顯針線反應(yīng)。李冠世主任醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口清潔換藥，繼續(xù)對(duì)癥治療，囑患者繼續(xù)功能鍛煉，有利消腫，遵醫(yī)囑。 李冠世 2014年0

18、4月02日 08：00 出院記錄入院病情摘要：患者，田引兒，女，53歲，主因“左大腿疼痛、畸形伴活動(dòng)受限7小時(shí)”入院，入院后經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房一致診斷為：右股骨頸骨折。于2014年03月23日在麻醉下行“右股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，今患者術(shù)后第10日，一般情況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，切口未見(jiàn)明顯異常，大腿較健側(cè)腫脹，今日患者要求出院，告知患者出院相關(guān)注意事項(xiàng)，建議患者到上級(jí)醫(yī)院復(fù)查四肢血管彩超，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后，患者自動(dòng)出院。最后診斷：右股骨頸骨折。建議：尊敬的患者：為了保證您術(shù)后治療的連續(xù)、有效，請(qǐng)您在出院后遵照醫(yī)囑功能鍛煉，定期復(fù)查，按時(shí)換藥，到期拆線，避免外傷，避免負(fù)重6個(gè)月。如不按遺囑執(zhí)行

19、，出院后所出現(xiàn)切口感染及內(nèi)植物松脫、彎曲、斷裂等，我院將不承擔(dān)任何責(zé)任。請(qǐng)您在下面簽字。患方簽字： 關(guān)系：出院醫(yī)囑：1、按時(shí)換藥到期拆線14天；2、定期復(fù)查每3個(gè)月；3、在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉；4、待骨折愈合后行內(nèi)植物取出術(shù)；5、復(fù)查下肢血管彩超；6、不適隨診。2014年05月02日 13：00 術(shù)后首次病程記錄 患者入手術(shù)室，取仰臥位，待臂叢麻醉成功后，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無(wú)菌巾單。手法復(fù)位右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折后，術(shù)中拍片見(jiàn)位置良好，在第二掌骨和橈骨近端分別擰入兩枚外固定架螺絲釘，上外固定架，調(diào)整在輕度掌屈尺偏位固定，術(shù)中活動(dòng)腕關(guān)節(jié)見(jiàn)固定牢固。再次術(shù)中拍片示見(jiàn)折端對(duì)位對(duì)線良好。清點(diǎn)紗布器械對(duì)數(shù)，

20、術(shù)畢在麻醉師監(jiān)護(hù)下安返病房。 李冠世2014年03月21日 08：00 李冠世代主治醫(yī)師查房 今日術(shù)后第一日，患者一般狀況良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，患者自訴患處疼痛，外固定架固定牢固，針孔未見(jiàn)明顯血性滲出，患肢稍腫脹，末梢血運(yùn)佳，感覺(jué)正常。李冠世主任醫(yī)師指示：囑其加強(qiáng)功能鍛煉，有利消腫，繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療。 李冠世2014年03月22日 08：00 李冠世主任醫(yī)師查房 今日術(shù)后第二日，患者精神狀況可，血壓135/90mmHg，體溫不高，訴左腕部疼痛緩解，查體：外固定架固定牢固，針孔未見(jiàn)明顯滲出，切口未見(jiàn)明顯紅腫。李冠世主任醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口每日一次滴酒精，繼續(xù)對(duì)癥治療，囑患者左腕部功能鍛煉，有

21、利消腫，遵醫(yī)囑。 李冠世 2014年03月23日 10：00 李冠世主任醫(yī)師今日查房：患者一般情況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，李冠世主任醫(yī)師指示：擬定于今日上午10:00在麻醉下行左股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，向患者家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)，患者簽字，準(zhǔn)備手術(shù)。擬行麻醉 請(qǐng)麻醉科會(huì)診。術(shù)前準(zhǔn)備 1、術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)：血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、心電圖等回報(bào)未見(jiàn)明顯異常。2、術(shù)前與家屬談話（已行）；具體術(shù)前準(zhǔn)備：備皮更衣，禁食水.術(shù)中注意事項(xiàng)：有關(guān)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，以向患方詳細(xì)交待患者同意手術(shù)并已履行簽字手續(xù)。 2014年03月26日 09：00 李冠世主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房 今日患者無(wú)

22、明顯不適主訴，精神狀態(tài)良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，查患肢明顯腫脹，左大腿切口部未見(jiàn)明顯血性滲出，切口未見(jiàn)明顯紅腫，腕部外固定架無(wú)松動(dòng)，釘口無(wú)明顯滲出。左手各手指活動(dòng)自如，無(wú)麻木。術(shù)后X片回報(bào)：左橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后，折端對(duì)位對(duì)線尚可，外固定架固定；左股骨頸骨折術(shù)后，折端對(duì)位對(duì)線可，拉力螺釘內(nèi)固定。李冠世代主治醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口部清潔換藥，繼續(xù)目前對(duì)癥治療，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，床上功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，因患者高齡，減少輸入液體，預(yù)防心衰，遵醫(yī)囑。 李冠世2014年03月29日 09：00 趙永進(jìn)主治醫(yī)師查房 今日患者一般情況可，無(wú)明顯不適主訴，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，查患肢較健側(cè)腫脹

23、，左大腿切口部未見(jiàn)血性滲出，切口未見(jiàn)明顯紅腫，腕部外固定架無(wú)松動(dòng)，釘口無(wú)明顯滲出。左手各手指活動(dòng)自如，感覺(jué)可。李冠世代主治醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口部清潔換藥，繼續(xù)目前對(duì)癥治療，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，床上功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，遵醫(yī)囑。 李冠世2014年04月01日 09：00 李冠世代主治醫(yī)師查房 今日患者無(wú)明顯不適主訴，精神狀態(tài)良好，患肢仍見(jiàn)腫脹，左大腿切口部未見(jiàn)血性滲出，切口未見(jiàn)明顯紅腫，外固定架無(wú)松動(dòng)，釘口無(wú)明顯滲出。左手各手指活動(dòng)自如，感覺(jué)可。李冠世代主治醫(yī)師指示：建議患者到上級(jí)醫(yī)院復(fù)查下肢血管彩超，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，床上功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，給予手術(shù)切口部清潔換藥，繼續(xù)目前對(duì)癥治療，遵醫(yī)囑。 李冠世2014年04月02日 08：00 出院小結(jié) 入院病情摘要：患者，李文桃，女，67歲，主因“左腕部、左髖部疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限8小時(shí)”入院，入院后經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房一致診斷為：左股骨頸骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折。于2014年05月02日在麻醉下行“左橈骨遠(yuǎn)端骨折閉式復(fù)位外固定術(shù)”，于2014年03月23日在麻醉下行“左股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，今患者術(shù)后第13日，一般情況可，各