1、住院病案首頁的質量控制,主要內容,病案首頁的內容 重點項目填寫要求 常見問題及影響,一.病案首頁的內容,病案首頁的信息資料是國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息的主要來源 醫(yī)院評審 醫(yī)院績效評價 國家重點?？圃u審 單病種、臨床路徑管理 三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版） 全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務調查制度 各種數(shù)據(jù)上報,一.病案首頁的內容,醫(yī)療改革 醫(yī)院績效 臨床路徑 主診醫(yī)師負責制 DRGS,一.病案首頁的內容,住院病案首頁的作用 流行病調研 為臨床醫(yī)師進行臨床醫(yī)學/教學/科研提供主要的診療信息 提供醫(yī)院管理及醫(yī)療質量信息,績效考核 為司法辦案、法律責任判定及傷殘級別評定等提供證據(jù)性文件 醫(yī)療保險付

2、費依據(jù),一.病案首頁的內容,可及性：每一項數(shù)據(jù)均可從病案中采集。,科學性：每一項目的制定有明確的意義。,客觀準確性：減少臨床醫(yī)師主觀判斷的項目。,數(shù)據(jù)共享：通過醫(yī)院HIS或其他系統(tǒng)達到基礎數(shù)據(jù)的共享。,住院病案首頁制定原則,一.病案首頁的內容,一.病案首頁的內容,患者基本信息,一.病案首頁的內容,醫(yī)療/管理信息,一.病案首頁的內容,醫(yī)療費用,二.重點項目填寫要求,全國統(tǒng)一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市/醫(yī)院只能在此基礎上添加部分項目。 保持住院病案首頁的總體結構 增加的內容不影響病案首頁的布局,二.重點項目填寫要求,年齡： 指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。 年齡不足

3、1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示： 分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如果 7/30則為本月共30天，新生兒為出生后第7天住院。,二.重點項目填寫要求,身份證號 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外 ，住院患者入院時要如實填寫 18 位身份證號。,二.重點項目填寫要求,病人來源、保健人員分類和保健人員在崗狀態(tài)： 三項均為必填項目,指高干保健,是否在崗或退休,二.重點項目填寫要求,出生地： 指患者出生時所在地點 籍貫： 指患者祖居地或原籍。,二.重點項目填寫要求,現(xiàn)住址： 指患者來院前近期的常住地址。 戶口地址： 指患者戶籍登記所在地址，

4、按戶口所在地填寫。 工作單位及地址： 指患者在就診前的工作單位及地址。,二.重點項目填寫要求,實際住院天數(shù)： 入院日與出院日只計算一天。 例如： 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院 計住院天數(shù)為3天。,二.重點項目填寫要求,入院途徑 指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。 轉科科別 超過一次以上的轉科，用“”“”轉接表示，系統(tǒng)自動調取。,二.重點項目填寫要求,門（急）診診斷： 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,二.重點項目填寫要求,出院診斷 指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做

5、的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷 由上級醫(yī)師確定的診斷,二.重點項目填寫要求,二.重點項目填寫要求,世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)程要求：他的成員國有義務按照ICD的體系和編碼報送衛(wèi)生情報 促進我國醫(yī)學科學發(fā)展，有利于我國衛(wèi)生情報資料匯總與國際交流、對比 國際疾病分類是世界組織主要國際合作項目之一,二.重點項目填寫要求,世界衛(wèi)生組織和我國原衛(wèi)生部規(guī)定 對病例采用單一原因分析，當就診者存在著一種以上的疾病損傷或情況時，需選擇其中的一個主要情況進行分類統(tǒng)計,二.重點項目填寫要求,主要診斷 指患者住院過程中 ,二.重點項目填寫要求,其他診斷 除主要診斷外的其

6、他診斷，包括醫(yī)院感染名稱（診斷）并發(fā)癥和合并癥。 醫(yī)院感染名稱：電子首頁錄入時仍保留此條目 ，打印時不單列出醫(yī)院感染名稱，將其并入其 他診斷或主要診斷，相應的 入院病情 默認 選擇為 ， “4，無”,二.重點項目填寫要求,入院病情 指對患者入院時病情評估情況。將 “出院診斷” 與入院病情進行比較，按照 “出院診斷” 在患者入院時是否已具有，分為： 1. 有； 2. 臨床未確定； 3. 情況不明； 4. 無。 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相 應的阿拉伯數(shù)字。,二.重點項目填寫要求,1有： 對應本出院診斷在入院時就已明確 例 如，患者因 “乳腺癌” 入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢

7、查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。,二.重點項目填寫要求,2 臨床未確定： 對應本出院診斷在入院時臨床 未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。 例如： 患者因 “乳腺惡性腫瘤不除外” 、 “乳腺癌？”或 “乳腺腫物” 入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,二.重點項目填寫要求,3情況不明： 對應本出院診斷在入院時情況不 明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲 得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期 或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上 未能明確此診斷。,二.重點項目填寫要求,4無： 在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對 應本出

8、院診斷的診斷條目。 例如：患者出現(xiàn)圍 術期心肌梗死。,二.重點項目填寫要求,損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質。而且要指出事件的性質是自殺、他殺、意外、意圖不明、有害效應. 如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。 不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。,二.重點項目填寫要求,簽名： 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽， 其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽

9、。,二.重點項目填寫要求,責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。 編碼員：指負責病案編目的分類人員。 質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師。 質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。 病案質量、質控日期：由質控醫(yī)師填寫。,二.重點項目填寫要求,手術級別：共四級，只有少數(shù)省份有標準。沒有標準的省份，目前可以根據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）執(zhí)行。 三、四級手術和特殊手術，必須進行術前討論,二.重點項目填寫要求,二.重點項目填寫要求,手術及操作編碼： 目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。 表格中第一行應當填寫本次住院的主要

10、手術和操 作編碼。 手術及操作名稱： 指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。,二.重點項目填寫要求切口愈合等級,二.重點項目填寫要求,0類切口：有手術，但體表無切口 即經人體自然腔道進行的手術,二.重點項目填寫要求,手術及操作醫(yī)師： 術者：為患者實施手術的主要執(zhí)行人員。（主刀） 助：協(xié)助手術者完成手術及操作的第1助手。 助 ：協(xié)助手術者完成手術及操作的第2助手。,二.重點項目填寫要求,離院方式： 指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：,（代碼1）醫(yī)囑離院 （代碼2）醫(yī)囑轉院 （代碼3）醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務

11、機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （代碼4）非醫(yī)囑離院 （代碼5）死亡 （代碼9）其他,二.重點項目填寫要求,1.（代碼1）醫(yī)囑離院： 指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。 2.（代碼2）醫(yī)囑轉院： 指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。 3.（代碼為3）醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。,

12、二.重點項目填寫要求,4.（代碼4）非醫(yī)囑離院： 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院。 如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.（代碼5）死亡： 指患者在住院期間死亡。 6.（代碼9）其他： 指除上述5種出院去向之外的其他情況。,二.重點項目填寫要求,是否有出院31天內再住院計劃： 指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。 如果有再住院計劃，則需要填寫目的。 如：進行二次手術。,二.重點項目填寫要求,顱腦損傷患者昏迷時間： 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計。 按入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時

13、間的總和。 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,二.重點項目填寫要求,住院費用：（包括10個費用類型） （1）費用的信息應來自HIS，不需要醫(yī)師填寫。 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。 （2）由于10個類別的費用與過去不一樣，需要將現(xiàn)存的收費類別重新歸類。 （3）總費用：指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和。 （4）自付金額：除全自費以外方式付費的患者的住院總費用中，由患者支付的費用金額。 （5）已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農合即時結報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。,三.常見問題與影響,項目填寫不全,有空項 基本情況的正確填寫將影響年齡構成、

14、區(qū)域外患者比例、住院疾病性別等報表的內容及其真實性。 工作單位、家庭住址填寫過于簡單，有的填寫不清、漏填、籠統(tǒng)、不準確，部分病案無聯(lián)系人、聯(lián)系電話，為隨訪調查、病例追蹤等工作帶來困難。 職業(yè)填寫過于籠統(tǒng)或空缺，影響了病人職業(yè)統(tǒng)計的正確歸類，這給流行病學調查帶來一定的影響。,三.常見問題與影響,患者姓名不一致 如個別住院患者建病案時，首頁與病案的姓名不一致，如同音不同字，填錯年齡等，這些為今后姓名檢索造成困難，最嚴重的是患者在以后的復印病案時對病案的真實可靠性產生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問題。,三.常見問題與影響,主要診斷選擇錯誤 將“冠心病 ”作為主要診斷，而“急性廣泛前壁心肌梗塞 ”作為次要診斷

15、。正確的排列應“急性廣泛前壁心肌梗塞 ”作為主要診斷，而“冠心病 ”作為次要診斷。,三.常見問題與影響,例如 主要診斷 ：雙下肢無力 其他診斷 : 腦梗死 高血壓 3級 極高危 肺部感染,三.常見問題與影響,疾病診斷名稱不規(guī)范 如“高血壓3級 極高?！保ǜ哐獕翰。?“腦梗死”（左側肢體無力待查）,三.常見問題與影響,疾病性質描述不清： 甲狀腺病變，腰椎病變，肺部病變等 疾病部位不明確： 椎間盤突出，椎骨部位沒有寫出來 下肢骨折，未記錄具體骨折部位（左，右，股骨，脛 骨.),三.常見問題與影響,入院病情填寫錯誤 如腫瘤、原發(fā)性高血壓、腎結石和肝囊腫、心律失常、電解質紊亂等疾病，由于入院時醫(yī)師問診不夠詳細，出現(xiàn)遺漏，從而將本來就“有”或“情況不明”后來才發(fā)現(xiàn)的診斷條目誤判為“無” 入院時有“壓瘡”，“肺炎”，醫(yī)師誤填寫為“4”,三.常見問題與影響,入院病情不可以填為“4，無”,三.常見問題與影響,入院病情填為“1，入院時無” 低蛋白血癥 電解質紊亂 猝死 貧血 壓瘡,三.常見問題與影響,手術操作名稱填寫不完整 主要表現(xiàn)為未注明手術方式和手術路徑，而手術路徑及手術方式是影響手術編碼的重要因素。 如：膽囊切除術(經腹，腹腔鏡） 剖宮產術（低位子宮下段，