1、1,腦卒中抗血小板治療的選擇,2,我國(guó)腦卒中死亡率短暫下降后重新呈上升趨勢(shì),2,1985-2009年中國(guó)城鄉(xiāng)居民腦卒中死亡率,中華流行病學(xué)雜志2011年9月第32卷第9期,近50年來(lái)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)控制趨勢(shì),JAMA.2006:2939-2946,近50年來(lái)隨著危險(xiǎn)因素控制的推廣， 腦卒中10年風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低， 但終身（Lifetime）風(fēng)險(xiǎn)并未降低， 提示腦卒中預(yù)防應(yīng)長(zhǎng)期化,n=9152，F(xiàn)ramingham及其子代研究人群,4,新指南對(duì)不同人群抗栓治療進(jìn)行了全面闡述,4,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)于2012年2月7日公布了第9版抗栓治療和血栓形成預(yù)防臨床實(shí)踐指南，該版指南提供了主要臨床領(lǐng)域的危險(xiǎn)

2、分層和推薦，包括抗凝治療循證管理、非手術(shù)患者預(yù)防靜脈血栓栓塞（VTE）、非整形外科的手術(shù)患者預(yù)防VTE、整形外科手術(shù)患者預(yù)防VTE、抗栓治療圍術(shù)期管理、深靜脈血栓（DVT）的診斷、VTE疾病的抗栓治療、肝素誘發(fā)的血小板減少癥防治、房顫抗栓治療、瓣膜病的抗栓和溶栓治療、缺血性卒中的抗栓和溶栓治療、心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防、外周動(dòng)脈疾病的抗栓治療、VTE/血栓形成傾向/抗栓治療與妊娠、新生兒和兒童的抗栓治療等方面。,Chest 2012;141;e152S-e184S,5,ACCP9對(duì)卒中急性期抗血小板治療只推薦阿司匹林,5,對(duì)于急性缺血性卒中或TIA患者，推薦早期(48h內(nèi))服用阿司匹林160

3、325mg優(yōu)于不用阿司匹林（證據(jù)級(jí)別1A）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601S-e636S,6,新指南推薦阿司匹林作為卒中長(zhǎng)期防治的抗血小板藥物,6,對(duì)于有缺血性卒中或TIA史的患者，推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-100mg/d （證據(jù)級(jí)別1A）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637Se668S,7,2012英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)表卒中新指南,7,2012年9月，英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)表了卒中國(guó)家臨床指南第四版,Royal College of Physicians 2012,指南推薦阿司匹林用于缺血性腦卒中、深靜脈血栓和肺栓塞患者,This guide

4、line covers the management in adults (ie over 16 years) of: stroke and transient ischaemic attack (TIA) acute diagnosis and treatments rehabilitation, all aspects long-term care and support secondary prevention prevention of complications organisation of stroke services subarachnoid haemorrhage (SAH

5、) immediate management required by physicians at an admitting hospital. It does not cover surgical or neuro-radiological interventions. The guideline does not cover: primary prevention of stroke (other guidelines concerning prevention of vascular disease should be used),本指南涵蓋的成人卒中管理內(nèi)容包括： 卒中及短暫性腦缺血發(fā)作

6、（TIA） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 未涵蓋的內(nèi)容： 卒中一級(jí)預(yù)防,本指南的目的是提高卒中患者的護(hù)理質(zhì)量,8,新指南推薦TIA患者及早使用阿司匹林,8,Royal College of Physicians 2012,對(duì)于初診TIA的患者無(wú)論其卒中風(fēng)險(xiǎn)高低都應(yīng)立即使用阿司匹林300mg；確診TIA患者亦應(yīng)使用,對(duì)于已確診TIA的患者，應(yīng)迅速接受阿司匹林或氯吡格雷（起始劑量分別為300mg和75mg）及他汀治療,卒中國(guó)家臨床指南,9,新指南推薦缺血性卒中患者在急性期即開始并長(zhǎng)期使用阿司匹林,9,缺血性卒中急性期患者應(yīng)立即使用阿司匹林300mg； 對(duì)于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的應(yīng)使用阿司匹

7、林300mg代替,卒中國(guó)家臨床指南,所有急性卒中患者，若腦成像排除了原發(fā)性腦出血，應(yīng)盡早（確保24小時(shí)內(nèi)）使用抗血小板藥物，之后使用阿司匹林300mg持續(xù)2周,并在此期間啟動(dòng)長(zhǎng)期抗栓治療,Royal College of Physicians 2012,10,我國(guó)卒中負(fù)擔(dān)沉重,European Heart Journal (2012) 33, 213220,Stroke.2008;39:1668-1674,Stroke. 2011;42:3651-3654,四高一快,11,抗栓治療是腦梗死急性期的關(guān)鍵措施之一,溶栓、抗栓,早期血管再通恢復(fù) 缺血腦組織的灌注,改善腦循環(huán),Stroke.2007;

8、38:1655-1711,中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期,12,BMJ2000:320:692-696,阿司匹林是腦梗死急性期有效治療手段之一,13,CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,14%,治療4周死亡率%,阿司匹林,對(duì)照,P=0.04,3.3%,3.9%,卒中早期死亡率降低 14,阿司匹林降低卒中早期死亡率,中國(guó)413家醫(yī)院、21106例患者參加，發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)開始服用阿司匹林（160mg/d），并維持至少4周,14,阿司匹林顯著降低急性期死亡率 及梗死

9、復(fù)發(fā)率,Stroke,2000;31:1240-1249,CAST中國(guó)急性腦梗死研究：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4Ws IST國(guó)際腦梗死研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days,復(fù)發(fā)缺血性卒中,非未來(lái)卒中性死亡,全因死亡,未來(lái)卒中或死亡,獲益/1000 7 SD 1 4 SD 2 5 SD 2 9 SD 3 2P 0.000001 0.05 0.05 0.001,患者百分比,阿司匹林,對(duì)照,IST/CAST 薈萃分析,15,卒中指南推薦用于卒中急性期的抗血小板藥物目前僅有阿司匹林,2

10、010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南,16,阿司匹林是迄今為止卒中長(zhǎng)期抗栓治療獲益無(wú)法撼動(dòng)的根基,Lancet 1996; 348: 132939 N Engl J Med 2012;367:817-25. N Engl J Med 2006;354:1706-17. Arch Intern Med. 1999;159:1248-1253,Lancet Neurol2008; 7: 49499 Journal of the Neurological Sciences 143（1996）1-13 Lancet 2011; 377: 201322,17,SPS3研究結(jié)果不支持阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷用于

11、皮質(zhì)下小卒中的治療,研究結(jié)果顯示，對(duì)于進(jìn)行抗血小板干預(yù)的患者，較單用阿司匹林組，阿司匹林聯(lián)合氯比格雷組降低卒中復(fù)發(fā)療效不顯著，且增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。,發(fā)生率%,N Engl J Med 2012;367:817-25,P 0.001,P =0.48,18,阿司匹林是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)抗血小板治療的金標(biāo)準(zhǔn),Lancet.2011 Jun 11;377(9782):2013-22,BMJ 2003; 327; 1264,Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4;260-262;,19,阿司匹林是2010AHA/ASA卒中/TIA指南IA級(jí)推薦的抗血小板藥物,指南進(jìn)一步明確：

12、阿司匹林在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)治療中的基石地位,Stroke 2011;42;227-276,20,反思阿司匹林防治卒中緣何其在急性期、長(zhǎng)期防治中的基石地位無(wú)法撼動(dòng)？,21,追本溯源：阿司匹林作用于動(dòng)脈粥樣硬化全程，而非某一階段,阿司匹林,抑制血小板激活 抑制血管炎癥因子 抗氧化應(yīng)激 保護(hù)血管內(nèi)皮功能 促進(jìn)NO釋放,抑制平滑肌細(xì)胞增殖 逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu),減少斑塊面積 穩(wěn)定斑塊,減少心血管事件,22,阿司匹林有效抑制血管炎癥因子,Circulation 2002, 106:1282-1287:,23,阿司匹林有效抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖,Circulation 2000, 102:2124-2130,24,阿

13、司匹林有效延緩血管重構(gòu),Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168,評(píng)估長(zhǎng)期服用阿司匹林對(duì)高果糖餐大鼠(FFR)腎頸動(dòng)脈血管重構(gòu)的作用。（果糖餐大鼠(FFR)為代謝綜合癥試驗(yàn)?zāi)Ｐ停?大鼠隨機(jī)分為4組，每組8只。其中對(duì)照組大鼠隨意飲用食物和水；對(duì)照+阿司匹林組大鼠于試驗(yàn)最后6周在飲用水中加入每天10mg/kg的阿司匹林；FFR組大鼠飲用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林組大鼠飲用10%果糖溶液12周，同時(shí)于試驗(yàn)最后6周在飲用水中加入阿司匹林,L/M ratio: 為管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值，用于衡量頸動(dòng)脈血管重構(gòu)的指標(biāo),左側(cè)頸總動(dòng)脈管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值,對(duì)照組,對(duì)照+ 阿司匹林組,FFR組,FFR+阿司匹林組,與對(duì)照組相比，F(xiàn)FR組頸動(dòng)脈L/M比值發(fā)生顯著變化 FFR+阿司匹林組L/M比值與對(duì)照組相似，表明阿司匹林可有效延緩頸動(dòng)脈血管重構(gòu),30,20,10,0,P0.05,P0.05,25,阿司匹林減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積,Circulation 2002, 106:1282-1287,26,阿司匹林穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,Circulation 2002, 106:1282-1287: