1、,面肌痙攣的MVD手術(shù)治療,什么是面肌痙攣（ hemifacial spasm,HFS ）？,面肌痙攣又叫做“面抽”，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)面部肌肉 （眼 輪 匝肌、表情肌、口輪匝?。?反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐，在情緒激動(dòng)或緊張時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜以及耳內(nèi)抽動(dòng)樣雜音。 典型HFS:痙攣癥狀從眼瞼開(kāi)始，并逐漸向下發(fā)展累及面頰部表情肌等下部面肌。 非典型HFS：非典型面肌痙攣是指痙攣從下部面肌開(kāi)始，并逐漸向上發(fā)展最后累及眼瞼及額肌。也可由雙側(cè)面肌痙攣。 雙側(cè)面肌肉痙攣,面肌痙攣的診斷,面肌痙攣的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)不典型，檢查異 常 肌 反 應(yīng)（abnormal musc

2、le response,AMR） 或稱(chēng)為側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng) （lateral spread response,LSR），陽(yáng)性支持HFS診斷。 影像學(xué)檢查包括 CT 和 MRI,用以明確可能導(dǎo)致面肌痙攣的顱內(nèi)病變，另外三維時(shí)間飛越法磁共振血管成像 （3D-TOF-MRA） 還有助于了解面神經(jīng)周?chē)难芊植?，判斷?zé)任血管。非必要條件。,面肌痙攣鑒別診斷,雙側(cè)眼瞼痙攣：表現(xiàn)為雙側(cè)眼瞼反復(fù)發(fā)作的不自主閉眼，往往雙側(cè)眼瞼同時(shí)起病，病人常表現(xiàn)睜眼困難和眼淚減少，隨著病程延長(zhǎng)，癥狀始終局限于雙側(cè)眼瞼。 梅杰綜合征：病人常常以雙側(cè)眼瞼反復(fù)發(fā)作的不自主閉眼起病，但隨著病程延長(zhǎng)，會(huì)逐漸出現(xiàn)眼裂以下面肌的不自主抽動(dòng)，表現(xiàn)

3、為雙側(cè)面部不自主的異常動(dòng)作，而且隨著病情加重，肌肉痙攣的范圍會(huì)逐漸向下擴(kuò)大，甚至累及頸部、四肢和軀干的肌肉。屬于肌張力障礙。 咬肌痙攣：為單側(cè)或雙側(cè)咀嚼肌的痙攣，病人可出現(xiàn)不同程度的上下頜咬合障礙、磨牙和張口困難，三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支病變是可能的原因之一。 面癱后遺癥：表現(xiàn)為同側(cè)面部表情肌的活動(dòng)受限，同側(cè)口角不自主抽動(dòng)以及口角與眼瞼的連帶運(yùn)動(dòng)，依據(jù)確切的面癱病史可以鑒別。,術(shù)前評(píng)估,電生理學(xué)評(píng)估 術(shù)前電生理評(píng)估有助于面肌痙攣的鑒別診斷和客觀了解面神經(jīng)與前庭神經(jīng)的功能水平，有條件的醫(yī)院應(yīng)積極開(kāi)展。 影像學(xué)評(píng)估 面肌痙攣病人在接受微血管減壓 （MVD） 手術(shù)之前必須進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，最好選擇 MRI 檢查

4、，對(duì)于無(wú)法接受 MRI 檢查的病人應(yīng)該進(jìn)行頭顱 CT 掃描。 MRI 檢查的意義在于明確可能導(dǎo)致面肌痙攣的顱內(nèi)病變，如腫瘤、腦血畸形（AVM）、顱底畸形等，MRI 檢查的重要意義還在于明確與面神經(jīng)存在解剖接觸的血管，甚至顯示出血管的類(lèi)別、粗細(xì)以及對(duì)面神經(jīng)的壓迫程度。尤其是 3D-TOF-MRA 已 經(jīng) 成 為 MVD 手 術(shù) 前 常 規(guī) 的 檢查。 但必須指出的是，MRI 檢查顯示的血管并不一定是真正的責(zé)任血管，同時(shí) 3D-TOF-MRA 檢查陰性也不 是 MVD 手 術(shù) 的 絕 對(duì) 禁 忌 證，只 不 過(guò) 對(duì) 于 3DTOF-MRA 檢查陰性的病人選擇 MVD 需要更加慎重，需要再次檢查病人

5、的面肌痙攣診斷是否確切，必要時(shí)應(yīng)參考電生理學(xué)評(píng)估結(jié)果。,面肌痙攣治療方法,藥物治療 基本無(wú)藥物可治療。 肉毒素注射 療效： 1 次注射后痙攣癥狀完全緩解及明顯改善的時(shí)間為 18 個(gè)月，大多集中在 34 個(gè)月，而且隨著病程延長(zhǎng)及注射次數(shù)的增多，療效逐漸減退。反復(fù)注射肉毒素病人將會(huì)出現(xiàn)永久性的眼瞼無(wú)力、鼻唇溝變淺、口角歪斜、面部僵硬等體征。 手術(shù)治療（MVD）：治愈率98%，復(fù)發(fā)率5%左右、,顯微血管減壓術(shù)（MVD）,全麻 側(cè)臥位 耳后乙狀竇后入路，二腹肌溝、顱底拐角處（乳突根部下方 1 cm )為中心。橫豎切口均有。 主要向下分離，暴露顱底拐角處。 二腹肌溝頂點(diǎn)后1cm鉆孔 骨窗暴露前乙狀竇邊緣

6、，下可接近顱底，封閉乳突，沖洗（雙氧水） 釋放枕大池腦脊液，腦組織塌陷，緩慢 自第三間隙（CPA間隙）分離，找到責(zé)任血管，墊開(kāi) 凝膠海綿預(yù)防止血，四個(gè)部位 檢查封閉乳突 溫鹽水沖洗術(shù)野（或地塞米松液） 分層嚴(yán)密縫合硬膜，雙氧水沖洗 分層縫合肌肉皮膚,療效評(píng)價(jià),痊愈 （excellent）：面肌痙攣癥狀完全消失。 明顯緩解（good）：面肌痙攣癥狀基本消失，只是在情緒緊張激動(dòng)時(shí)，或特定面部動(dòng)作時(shí)才偶爾誘發(fā)出現(xiàn)，病人主觀滿意，以上兩級(jí)均屬“有效”. 部分緩解（fair）：面肌痙攣癥狀減輕，但仍比較頻繁，病人主觀不滿意。 無(wú)效 （poor）：面肌痙攣癥狀沒(méi)有變化，甚至加重。對(duì)于無(wú)效和部分緩解的病人，

7、建議復(fù)測(cè) AMR,如果 AMR 陽(yáng)性則建議盡早再次手術(shù)；相反，如果復(fù)測(cè) AMR 陰性，則可以隨訪或者輔助藥物、肉毒素治療。,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后全面觀察病人生命體征、意識(shí)、有無(wú)面癱、聲音嘶啞、嗆咳和嘔吐。 伴隨惡心嘔吐者，頭偏向一側(cè)，避免誤吸并積極對(duì)癥處理。 術(shù)后發(fā)生面癱，應(yīng)注意角膜及口腔護(hù)理。 如出現(xiàn)飲水嗆咳和吞咽功能障礙，應(yīng)避免誤吸。 頭痛差、惡心常見(jiàn)，多為腦脊液釋放過(guò)多，平臥位，補(bǔ)液緩解 發(fā)熱 血性腦脊液、滌綸墊片刺激，腰穿釋放腦脊液，可行腦脊液置換。 3天下床活動(dòng) 常規(guī)抗生素應(yīng)用48小時(shí) 術(shù)后第二天常規(guī)腦CT檢查 術(shù)后7-9天拆線,并發(fā)癥預(yù)防,腦神經(jīng)功能障礙 腦神經(jīng)功能障礙主要為面癱、耳鳴、

8、聽(tīng)力障礙，少數(shù)病人可出現(xiàn)面部麻木、聲音嘶啞、飲水嗆咳、復(fù)視等。腦神經(jīng)功能障礙分為急性和遲發(fā)性兩種，急性腦神經(jīng)功能障礙發(fā)生在手術(shù)后的 3 d 之內(nèi)，手術(shù) 3 d 以后出現(xiàn)的腦神經(jīng)功能障礙是遲發(fā)性腦神經(jīng)功能障礙，絕大多數(shù)遲發(fā)性腦神經(jīng)功能障礙發(fā)生在術(shù)后 30 d 之內(nèi)。 比如超過(guò) 90% 以上的遲發(fā)性面癱發(fā)生在術(shù)后 1 個(gè)月之內(nèi)，可能與手術(shù)操作以及術(shù)后受涼繼發(fā)病毒感染相關(guān)，因此建議術(shù) 后 1 個(gè) 月 內(nèi) 應(yīng) 注 意 保 暖，減少遲發(fā)性面癱的發(fā)生，一旦發(fā)生，則應(yīng)給予激素和抗病毒藥物治療，同時(shí)可以輔助應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物。 注意以下操作能有效降低腦神經(jīng)功能障礙的發(fā)生：盡量避免電凝灼燒腦神經(jīng)表面及周?chē)┲а?/p>

9、管。避免牽拉腦神經(jīng)，減少對(duì)腦神經(jīng)的直接刺激以避免其滋養(yǎng)血管發(fā)生痙攣。充分解剖腦神經(jīng)周?chē)刖W(wǎng)膜，減少術(shù)中對(duì)腦神經(jīng)的牽拉。常規(guī)術(shù)中 電 生 理 監(jiān) 測(cè)。手術(shù)當(dāng)天即開(kāi)始使用擴(kuò)血管藥物、激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。,并發(fā)癥預(yù)防,小腦、腦干損傷 MVD 治療面肌痙攣有 0.1% 的病死率，主要是由于小腦、腦干損傷，包括梗死或出血。避免小腦損傷的關(guān)鍵在于減少牽拉時(shí)間、降低牽拉強(qiáng)度。 術(shù)前半小時(shí)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，術(shù)中適量過(guò)度通氣，骨窗盡量靠近乙狀竇，避免使用腦壓板，逐漸打開(kāi)小腦腦橋池緩慢充分放出腦脊液后再探查橋小腦角等措施可最大程度減少術(shù)中對(duì)小腦半球的牽拉，盡量避免電凝灼燒小腦、腦干表面血管。 術(shù)后通過(guò)多參數(shù)心

10、電監(jiān)護(hù)儀對(duì)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度實(shí)行 24 h 連續(xù)監(jiān)測(cè)，密切觀察意識(shí)、瞳孔的變化。出現(xiàn)血壓驟然升高同時(shí)脈搏減慢，清醒后又出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸深慢甚至驟停，氧飽和度明顯下降，瞳孔散大、光反射減弱或消失，均應(yīng)考慮小腦或腦干梗死、腫脹及出血的可能，應(yīng)及時(shí)行頭顱 CT 掃描，根據(jù) CT 實(shí)施擴(kuò)大骨窗枕下減壓或腦室外引流,并發(fā)癥預(yù)防,腦脊液漏 嚴(yán)密縫合硬腦膜是防止腦脊液漏的關(guān)鍵；對(duì)于硬腦膜無(wú)法嚴(yán)密縫合者，可取肌肉筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)應(yīng)用生物膠將人工硬腦膜與硬腦膜貼敷完全；用骨蠟嚴(yán)密封閉開(kāi)放的氣房；嚴(yán)格按照肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚四層縫合切口，不留死腔。 如發(fā)生腦脊液鼻漏，立即囑咐病人去枕平臥，告知病人勿摳、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清潔，觀察體溫變化，使用抗生素預(yù)防感染。保持大便通暢，防止咳嗽、大便用力而引起顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)可使用脫水劑或腰大池引流降低顱內(nèi)壓，若