1、,獲得性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病 教學(xué)查房 心血管外科 2017年01月,教學(xué)查房的目的,今天我們安排的是一例風(fēng)濕性心臟?。?Rheumatic Heart Disease）的教學(xué)查房，目的是讓大家對風(fēng)濕性心臟病的診斷、鑒別診斷以及治療有一個系統(tǒng)的認識，重點培養(yǎng)大家的診斷思維能力。,第一階段：（示教室）規(guī)培生匯報病史 第二階段：（病房）核對病史及體格檢查 第三階段：（示教室）修改規(guī)培生病歷 總結(jié)臨床特點 病例分析討論,第一階段：示教室,規(guī)培生匯報病歷,第二階段病房,老師核對病史，補充問診 規(guī)培生體格檢查，老師規(guī)范手法,第三階段示教室,修改規(guī)培生病歷 總結(jié)臨床特點 病例分析討論,病例匯報,一般情況：

2、 患者，李書明，男，52歲 漢族 主訴：間斷心慌、胸悶20年余，加重1年。,現(xiàn)病史：20余年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶不適，活動后癥狀明顯，伴間斷心前區(qū)疼痛，無暈厥，咳嗽，咳痰等不適?；颊甙l(fā)病后曾多次于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，癥狀可緩解，心慌、胸悶癥狀呈間斷性發(fā)作。近1年來，心慌、胸悶癥狀較前明顯加重，稍微活動后即可出現(xiàn)上述癥狀，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行心臟彩超檢查示“風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄并關(guān)閉不全、主動脈狹窄并關(guān)閉不全”（未見報告），予強心、利尿（具體不詳）治療后癥狀可緩解，院外規(guī)律口服辛“地高辛、螺內(nèi)酯”等藥物治療，上述癥狀仍有發(fā)作。為求進一步治療來我院，門診以“風(fēng)濕性心

3、臟?。憾獍戟M窄并關(guān)閉不全、主動脈狹窄并關(guān)閉不全”收入我科?；颊咦园l(fā)病來，神志清楚，精神可，飲食可，睡眠可，大小便未見異常。,病例匯報,既往史：否認“肝炎、瘧疾、結(jié)核”等傳染病病史及密切接觸史。否認“高血壓病”史。否認“糖尿病”史。否認“腦血管病”史。否認輸血史。無手術(shù)、外傷史。否認藥物及食物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)赜媱澝庖摺?家族史 ：父母體健。1哥2姐1妹及1女1子均健康。否認有家族遺傳病及類似病史。,病例匯報,此住院醫(yī)師書寫病歷存在什么問題？ 無個人史的描述,問診思路的培養(yǎng),重要病史的特征 1、發(fā)病前有什么誘因？上感？勞累？ 2、心慌、胸悶程度，加重或緩解因素？ 3、有意義的陰性鑒別診斷都

4、有哪些？（有無心臟雜音？有無胸悶、心悸？有無發(fā)紺？） 4、疾病20年來的演變及用藥過程？ 5、既往史 （ 有無過敏史？有無哮喘發(fā)作？）,病例匯報,體格檢查： 重要體征：T：36.6 P：88次/分。一般情況尚可，正常體型，營養(yǎng)中等，無病容，表情自如，自主體位，步入病室，神志清楚，查體合作。皮膚黏膜色澤未見異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率118次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音，主動脈聽診區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音。腹部查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。生理

5、反射存在，病理反射未引出。 查體方面書寫存在什么問題？,重要體征的發(fā)現(xiàn),心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音，主動脈聽診區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音 心率88次/分 叩診心界增大 顏面部、雙下肢無水腫 總之：重要體征要體現(xiàn)。 啟示：病歷書寫考核時可以做為相應(yīng)的評分標(biāo)準或者扣分依據(jù),輔助檢查,輔助檢查,X線檢查,X線檢查,X線檢查,X線檢查,重要的輔助檢查分析,心電圖提示頻發(fā)室早，房室肥大，一度房室傳導(dǎo)阻滯高 風(fēng)濕因子及血沉正常 胸部x線示：心臟增大 心臟彩超提示：風(fēng)濕性心臟病：二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、主動脈狹窄并關(guān)閉不全 還需完善什么檢查？,第三階段：（示教室）,修改

6、規(guī)培生病歷 總結(jié)臨床特點 病例分析討論 歸納診斷和治療 記錄,第三階段：（示教室）,病例特點 52歲中老年男性，長期病程，以發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年為主要臨床表現(xiàn)，同時伴心慌、胸悶，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音，主動脈聽診區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音 癥狀和體征，心電圖提示心律失常，胸部x線提示心臟增大。,診斷,1、風(fēng)濕性心臟?。?二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 主動脈狹窄并關(guān)閉不全 心功能級（NYHA） 2、心律失常 心房纖顫 頻發(fā)室早,風(fēng)濕性心臟病定義,風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或

7、幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。臨床上狹窄或關(guān)閉不全常同時存在，但常以一種為主?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰等心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。,常見瓣膜病變及臨床表現(xiàn),1.二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全患者發(fā)生房顫，房顫可增加左心房的壓力。左心室容量過大是引起二尖瓣關(guān)閉不全，患者心悸氣短的另一重要原因。病變的后期可有肺水腫、咯血和右心衰竭。 2.主動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹窄患者在代償期可無癥狀，瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠、呼吸困難（勞力性或陣發(fā)性）、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至突然死亡。,3.三尖瓣狹窄 患者較易疲乏，常訴右上腹不適或脹痛及周身水腫。此外，由

8、于胃腸道的淤血，患者常訴食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。 4.三尖瓣關(guān)閉不全 可表現(xiàn)為乏力，全身水腫，腹腔積液及肝淤血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。有頸部或腹部靜脈搏動感。 5.聯(lián)合瓣膜病變 聯(lián)合瓣膜病變有以下幾種組合形式：同一病因累及2個或2個以上瓣膜，最常見為風(fēng)濕引起的二尖瓣和主動脈瓣或其他瓣膜病變；其他為感染性心內(nèi)膜炎可同時侵犯二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣或肺動脈瓣。,治療,瓣膜病變不論是狹窄、關(guān)閉不全或者同時存，出現(xiàn)明顯臨床癥狀時都需要手術(shù)治療，對病變瓣膜進行修復(fù)或者置換。,治療,1.無癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療 治療原則主要是保持和增強心臟的代償功能，一方面應(yīng)避免心臟過度負荷，如重體力勞動、

9、劇烈運動等，另一方面亦需動靜結(jié)合，適當(dāng)做一些力所能及的活動和鍛煉，增強體質(zhì)，提高心臟的儲備能力。適當(dāng)?shù)捏w力活動與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。合并心衰時，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴張劑。,治療,2.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證：無明顯癥狀的心功能級患者不需手術(shù)治療。心功能、級患者應(yīng)行手術(shù)治療。心功能級者應(yīng)先行強心、利尿等治療，待心功能改善后再行手術(shù)。伴有心房纖顫、肺動脈高壓、體循環(huán)栓塞及功能性三尖瓣關(guān)閉不全者亦應(yīng)手術(shù)，但手術(shù)危險性增大。有風(fēng)濕活動或細菌性心內(nèi)膜炎者應(yīng)在風(fēng)濕活動及心內(nèi)膜炎完全控制后6個月再行手術(shù)。,合并心衰治療,1. 吸氧（3L/min），可應(yīng)用酒精或有機硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP） 2.心電監(jiān)護 3. 建立靜脈通道，有條件時行心電血壓監(jiān)護。 4. 控制心率 胺碘酮靜脈注射（泵入），無靜脈通道時可皮下或肌肉注射。