1、顱腦損傷 (TBI)的康復,一、概述,概念,外來暴力 打擊所遭 受的創(chuàng)傷,TBI占全身各部位損傷的20% 發(fā)生率占第二位 死亡率居首位 在美國發(fā)病為脊髓損傷的10倍 青年組發(fā)病率相對較高 TBI男女比例為2：1,男性更嚴重,原因 交通事故 工傷 運動損傷 跌倒和撞擊,傷勢嚴重程度的指標 意識喪失期過后,可遺留 嚴重程度,行為問題 認知、行為和個性的改變,昏迷時間長短,1、損傷的嚴重性 2、腦損傷的性質 3、臨床合并癥,易怒、消極狀態(tài)、不能克制的狀態(tài)和精神病行為,與長期殘疾 家庭壓力有關,軀體 認知,臨床表現,腦震蕩 顱內血腫 腦挫裂傷 彌漫性軸索損傷 腦干損傷 開放性顱腦損傷 顱內壓增高,短暫

2、意識障礙和逆行性遺忘，意識恢復后出現頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等。,可引起顱內壓增高而導致腦疝，傷后出生命征瞳孔和意識改變及錐體束征。,表現為意識障礙、局灶癥狀與體征、頭痛、惡心嘔吐以及顱內壓增高與腦疝。,傷后立即出現的昏迷時間較長，神志好轉后可因繼發(fā)性腦水腫再次昏迷,受傷后立即昏迷，昏迷程度較深，時間較長,有傷口、可存在失血性休克、易感染。表現同閉合性損傷。,表現為“三主征”（頭痛、嘔吐、視經乳頭水腫）,診斷要點 外傷史 神經損傷癥狀和體征,臨床處理 處理原則 處理方法,1、處理繼發(fā)性腦損傷 2、腦疝及顱內血腫的預防和早期發(fā)現 3、對癥處理、預防并發(fā)癥。,1、病情監(jiān)護（意識、神經系體征、生命體征

3、） 2、昏迷患者的護理與治療（保持呼吸道通暢、頭部升高15、處理尿潴留、促醒治療） 3、腦水腫和顱內壓增高的處理（ 吸氧；氣管切開；脫水；激素； 冬眼療法腦脊液體外引流；抗生素控制和預防顱內感染。) 5、手術治療(開放性腦損傷盡早行清創(chuàng)縫合術;閉合性腦損傷:顱血腫清除術、去骨瓣減壓術、鉆孔探查術、腦室引流術和鉆孔流術。） 6、腦外傷后癲癇的處理（選用苯妥英鈉） 7、躁動的處理（鎮(zhèn)靜劑）,康復評定,嚴重程度評定 認知功能障礙評定 行為障礙評定 言語功能障礙評定 運動障礙評定 日常生活活動功能評定 嚴重顱腦損傷預后預測 顱腦外傷結局評定,國際上普遍采用GCS判斷顱腦損傷的嚴重程度。 評分方法：睜眼

4、反應 言語反應 運動反應,GCS總分為15分，根據GCS計分和昏迷時間長短分為： 輕度腦損傷：1315分，昏迷時間為20min以內 中度腦損傷：9 12分，昏迷時間為20min 6h 重度腦損傷：8分，傷后昏迷時間在6h以上，或在傷后24 h以內出現意識惡化并昏迷在6h以上。,認知功能障礙包括： 意識改變 空間辨別障礙 記憶障礙 失用癥 聽力理解異常 失認癥 皮層盲 智能障礙 體象障礙 忽略癥,依據癥狀判斷：如 攻擊 喪失自制力 沖動 感情淡漠 癔癥 精神運動遲緩 無積極性及嚴重強迫觀念,常見的言語障礙是言語錯亂 表現為失定向，對人物、時間、地點等不能辨認、答非所問，但沒有明顯的詞匯和語法錯誤

5、；不配合檢查，且意識不到自己回答的問題是否正確,痙攣、攣縮、偏癱、截癱、共濟失調,運動方面 自理方面 交流方面 家務勞動方面,三、康復治療,急性期康復治療,開始康復時間 康復目標 康復治療,生命體征穩(wěn)定、顱內壓持續(xù)24h穩(wěn)定在2.7kpa(20mmHg)以內即可進行康復治療,穩(wěn)定病情 預防并發(fā)癥 協助促醒 促進功能康復 促進健忘癥恢復,營養(yǎng)支持療法： 1、昏迷患者給高蛋白質、高熱量飲食。保持水和電解質平衡。 2、患者恢復主動進食活動功能時，應鼓勵和訓練患者吞咽和咀嚼功能,促醒治療： 1、音樂語言剌激 2、按摩與針剌 3、光電剌激 4、生活護理剌激,嚴重TBI功能恢復的大致順序：自發(fā)睜眼、覺醒周

6、期性變化、 逐漸能聽從命令、開始說話,維持合理體位： 1、頭不宜過低，以利靜脈回流； 2、肢體置于功能位 3、體位轉換 4、預防壓瘡,防止攣縮或關節(jié)畸形 1、ROM訓練 2、肌肉牽拉術,幫助患者盡早活動 一旦患者生命體征穩(wěn)定、神志清醒，即可有幫助患者進行深呼吸、肢體主動運動、床上活動、坐位、站立位練習,三、康復治療,恢復期康復治療,恢復期康復治療時間 康復目標,病情穩(wěn)定,顱腦壓維持在2.7kpa(20mmHg)以內,持續(xù)在24h以上,、減少患者的定向障礙和言語錯亂； 2、提高記憶、注意、思維、組織和學習能力； 3、最大限度地恢復感覺、運動、認知、語言功能和生活自理能力，提高生活質量。,二、恢復

7、期康復治療,康復治療,認知障礙的訓練 記憶能力訓練 注意力訓練 思維能力訓練 感知障礙的訓練 行為能力障礙的訓練,常用訓練方法有： PQRST法 編故事法 創(chuàng)設記憶環(huán)境,常用訓練方法有： 猜測游戲 刪除作業(yè) 時間感,常用訓練方法： 讀報紙中的消息 排列數字 物品分類,常用訓練方法有： 單側視覺失認訓練 視覺空間失認訓練 空間關系辨認訓練 空間位置訓練,記憶訓練原則： 每次訓練時間要短，記憶的內容少，呈現的時間長； 訓練時從簡單到復雜； 患者成功時應給鼓勵，增強信心。,行為治療原則： 1、鼓勵恰當行為； 2、拒絕獎勵目前仍在繼續(xù)的不恰當行為； 3、不恰當行為后的短時間內，杜絕一切獎勵性剌激； 4

8、、在不恰當行為發(fā)生后應用預先聲明的懲罰； 5、在極嚴重或頑固的不良行為發(fā)生之后，給患者以他厭惡的刺激。,行為異常的治療目的： 是設法消除患者不正常，不為社會所接受的行為，促進其親社會行為。,1、代幣法 2、負懲罰法 3、創(chuàng)造合適的行為治療環(huán)境：穩(wěn)定、限制的住所與結構化的環(huán)境，是改變不良行為的關鍵； 4、藥物治療：卡馬西平、乙酰唑胺、氨巴占等,恢復期康復治療,神經生理與發(fā)育治療 運動再學習 物理因子治療 言語治療 作業(yè)治療 中國傳統(tǒng)康復 心理治療 呼吸訓練 輪椅訓練 輔助器具使用,（三）后遺癥期康復治療,康復目標 使患者學會應付功能不全狀況； 學會用新的方法代償功能不全，增強患者在各種環(huán)境中的獨立和適應能力，回歸社會。,康復治療 患者家屬的教育 日常生活能力訓練 職業(yè)訓練 矯形器和輔助器具的應用,現代TBI康復觀點： 必須有患者家人的參與，是康復繼續(xù)延