1、非計劃再次手術管理制度與流程及非計劃再次手術上報、監(jiān)管制度培訓課程,非計劃再次手術管理制度與流程 一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術； 原因分為：（1）醫(yī)源性因素：即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；（2）非醫(yī)源性因素：即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。,二、實施非計劃再次手術前，科室必須及時填寫非計劃再次手術報告表并主動上報醫(yī)務科，擇期手術需在術前1天上報；急診手術需在術前口頭上報并在術后24小時內書面上報。,三、急診手術由手術醫(yī)師術前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應記錄，由其組織協(xié)調手術事宜，必要時報

2、告值班院領導。報告內容詳見非計劃再次手術報告表。手術科室須將非計劃再次手術報告表于24小時內，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)務科。手術室、醫(yī)務科均需實行非計劃再次手術的登記管理。,四、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、處理預案。手術科室應及時做好與患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。,五、醫(yī)務科在接到報告表后責成有關科室在5個工作日內對非計劃再次手術進行討論、分析，將討論、分析意見以書面形式反饋到醫(yī)務科，同時討論意見記錄在科室“質控本”中。,六、非計劃再次手術由醫(yī)務科、醫(yī)院安全管理委員會協(xié)作管理；醫(yī)務科負責對全院非計劃再次手術進行監(jiān)測；醫(yī)院安全管

3、理委員會每3-6個月進行一次評價、總結，針對出現(xiàn)的醫(yī)療問題提出持續(xù)改進意見，以保證醫(yī)療安全，實現(xiàn)醫(yī)療質量持續(xù)改進。,七、醫(yī)院將把對“非計劃再次手術”的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，對“非計劃再次手術”的評估也將作為手術醫(yī)師資格評價、授權的重要依據(jù)。,八、非計劃再次手術要求必須主動上報，并將非計劃再次手術報告表及科室討論分析意見上交醫(yī)務科備案；不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關規(guī)定對科主任和當事人進行處罰；如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛由當事人負全責。,非計劃再次手術上報及監(jiān)管制度 一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。 二、醫(yī)務科

4、負責，手術科室及手術室、病案室共同參與構建我院上報、監(jiān)管、反饋、改進的質量管理體系。,（一）各臨床手術科室負責嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度及手術分級管理辦法，監(jiān)控各類各級手術，對各種原因導致的非計劃再次手術均進行登記和上報。由主管醫(yī)師按照要求填寫非計劃再次手術報告表（下稱“報告表”）一式兩份，科室主任簽字確認后，在再次手術之前一份上報醫(yī)務部，一份科室存檔。,對急癥再次手術可先電話上報，術后再填寫申報表，并在術后24小時內上報醫(yī)務科。申報表內容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手術情況及并發(fā)癥原因分析、再次手術目的、再次手術術前準備情況、術中及術后可能出現(xiàn)的問題及防范措施等，要求項目填寫齊全。再次

5、手術后，科室應對患者施行非計劃再次手術的原因及術后情況進行討論和分析，由主管醫(yī)師記錄在科室“質控”登記本。,手術室負責配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規(guī)手術在手術前一天手術通知單送達后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術，一旦發(fā)現(xiàn)立即進行記錄，實時上報醫(yī)務科；急癥手術在手術結束后24小時內完成檢索、上報工作。,（二）病案室負責全院病歷的質控工作，每月月底檢索并總結當月出院患者中一次住院施行多于一次手術的病例，排檢出其中屬于非計劃再次手術的病例進行重點檢查。將質檢結果通過質量檢查以書面反饋的形式下發(fā)到主管醫(yī)師，督導其進行改正。同時將結果上報醫(yī)務科。質控科通過運行病歷管理系統(tǒng)實時監(jiān)控非

6、計劃再次手術的發(fā)生，配合每月月底病案總結工作，完善主動上報監(jiān)控措施，防止任何非計劃再次手術上報遺漏情況的發(fā)生。,（三）醫(yī)務科負責監(jiān)管整個實施過程，保證制度的落實；設置專人收集整理臨床科室和手術室上報的再次手術病例；必要時組織有關專家進行調查評估，將存在的問題以意見書的形式反饋至科室，督導科室認真查找原因，持續(xù)改進。每月月底根據(jù)病案室的總結報告查對各手術科室及手術室的上報情況。發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報時，仔細調查原因及責任人，對未按規(guī)定上報的科室進行記錄。發(fā)現(xiàn)手術室未按規(guī)定上報，也需進行記錄。根據(jù)相關規(guī)定、質控指標及監(jiān)管內容進行全面匯總評定。,三、在醫(yī)療質量監(jiān)管中增加非計劃再次手術管理權重。如科室未按規(guī)定上報，每漏報一例，扣罰科室當月醫(yī)療質量考核分2分，并院內通報；對因科室、病區(qū)