1、精神分裂癥病人的麻醉一 麻醉管理面臨的主要問題、 不合作、 抗精神失常藥的副作用、 抗精神病藥惡性綜合征二 病理與臨床、 本病是一種具有特殊思維、知覺、情感、行為等多方面障礙和精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)的精神疾病。病因不明，目前認(rèn)為與遺傳因素、社會(huì)心理因素及生物學(xué)因素有關(guān)。、 臨床表現(xiàn)為：聯(lián)想障礙、情感淡漠、意志活動(dòng)減退或缺乏及幻覺，妄想和緊張癥后群，自知能力缺乏等。常見智能障礙。、 臨床上分為五型：?jiǎn)渭冃汀⒕o張型、青春型、偏執(zhí)型、未定型。治療為抗精神病藥及心理治療。三 麻醉管理、 術(shù)前管理重點(diǎn)：（） 對(duì)患者神經(jīng)精神狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)詳細(xì)了解所服用的抗精神失常藥物種類、用量等。（） 對(duì)全身重要臟器進(jìn)行詳細(xì)

2、的檢查與評(píng)估。、 抗精神病藥物的副作用（） 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：主要表現(xiàn)為：直立性低血壓，血壓升高，血栓形成與靜脈炎，心電圖改變，傳導(dǎo)阻滯，促死等。約的病人有心電圖改變，表現(xiàn)為改變與傳導(dǎo)阻滯，它與抗精神病藥物抑制心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)細(xì)胞呼吸酶及對(duì)心肌直接毒性作用有關(guān)。心血管抑制是猝死的主要原因，它與心血管中樞受抑制，末梢交感神經(jīng)受體受抑制，藥物對(duì)心肌的直接抑制及對(duì)血管的直接作用有關(guān)。（） 其他，如麻痹性腸梗阻，惡性綜合征，肝功能受損，血液、造血系統(tǒng)副作用，及內(nèi)分泌、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力及圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力降低。 抗精神病藥物控制不好，不合作的病人，尤其是嚴(yán)重躁狂、行為

3、沖動(dòng)的病人術(shù)前應(yīng)采用藥物控制后再行擇期手術(shù)，必要時(shí)可請(qǐng)求精神科醫(yī)生協(xié)助?？咕癫∷幬飸?yīng)服至手術(shù)當(dāng)日早晨.非腸道手術(shù)者,術(shù)后早期通過胃管給藥.4術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)體溫與血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)合并肝，腎功能受損，應(yīng)減少麻藥用量抗精神病藥與麻醉藥的相互作用抗精神失常藥包括：抗精神病藥治療精神分裂癥抗抑郁藥治療抑郁癥抗躁狂癥治療躁狂癥（）抗精神病藥物吩噻嗪類（氯丙嗪，奮乃靜，氟奮乃靜，甲硫噠嗪，三氟拉嗪等）硫雜蒽類，丁酰苯類（氟哌啶醇）及苯甲酰胺類等均有鎮(zhèn)靜，安定作用及不同程度的腎上腺素能受體與膽堿能受體阻斷作用與麻醉藥物合用時(shí)不僅可增加麻醉劑的麻醉效能使下降，而且還增加其呼吸循環(huán)的抑制作用此類藥物均有不同程度的受體

4、阻滯作用，椎管內(nèi)麻醉又引起顯著的血壓下降另一方面，臨床上使用腎上腺素類顯有，受體興奮作用的升壓藥時(shí)，由于受體被阻滯，反而因作用增強(qiáng)引起血管擴(kuò)張與低血壓故麻醉中血壓下降最好用單純受體興奮劑苯腎上腺素或去甲腎上腺素丁酰苯類（氟哌啶醇）等可引起錐體外系癥狀，出現(xiàn)強(qiáng)直不能自主運(yùn)動(dòng)氯丙嗪與甲硫噠嗪均有較強(qiáng)的抗膽堿能作用，單獨(dú)或與抗帕金森藥物合用時(shí)，術(shù)前用阿托品或東莨菪堿可引起中樞神經(jīng)或周圍性抗膽堿能作用,對(duì)此類病人術(shù)前可不用抗膽堿藥物.(2)三環(huán)類抗抑郁藥(丙咪嗪,阿密替林等)主要一直突促前膜再攝取單胺, 單胺氧化劑(MAOI,如異煙肼等),則抑制單胺氧化酶,使單胺降解減少. 此類藥物副作用多,麻醉期間

5、使用危險(xiǎn)性較大.A. 它們可增加麻醉藥物的麻醉效能,使MAC下降,蘇醒延遲,同時(shí)呼吸循環(huán)抑制作用相應(yīng)增加.B. 由于生理性活性胺的再吸收與代謝的受阻,對(duì)兒茶酚胺類藥物的相互作用甚為顯著.它們又使升壓藥,尤其是直接作用型的腎上腺素,去甲腎上腺素, 苯腎上腺素效能增強(qiáng).不僅如此,臨床上使用的是有明顯交感神經(jīng)興奮的麻醉藥.如泮庫溴銨,氯胺酮等又可引起顯著的高血壓及心律失常.它們還降低氟烷,恩氟烷麻醉時(shí)腎上腺素致竇性心律失常的域值,但臨床上使用異氟烷是安全的.另一方面,在麻醉中低血壓可使交感神經(jīng)興奮又可引起劇烈過度的循環(huán)反應(yīng),因此麻醉中應(yīng)極力維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn).C. MAOI又阻礙哌替啶的N-甲基化

6、和水解,延長哌替啶的作用時(shí)限,它與哌替啶相互作用可促進(jìn)5-羥色胺釋放,引起高熱.此外,哌替啶與嗎啡的組胺釋放作用引起的低血壓,使神經(jīng)末梢兒茶酚胺釋放增加,可導(dǎo)致高血壓危象,和心律失常.故服用MAOI的患者應(yīng)避免使用嗎啡或哌替啶,芬太尼無上述作用,可使用.D. 它們與吩噻嗪類藥物相似,有較強(qiáng)的抗膽堿能作用.E. 目前大部分報(bào)道認(rèn)為麻醉前不必使用三環(huán)類抗抑郁藥,MAOI.(3) 抗躁狂藥碳酸里可引起肌無力,房室傳導(dǎo)組制,低血壓等,又使肌松劑作用時(shí)間延長.5.抗精神病藥惡性綜合征(NMS)(1)多發(fā)生與治療開始的1周內(nèi)(2)臨床表現(xiàn),持續(xù)高熱,全身肌張力增高或肌強(qiáng)直,血中肌酸磷酸激酶CCPK升高,心

7、動(dòng)過速,血壓異常,呼吸增快,意識(shí)障礙及血中細(xì)胞增多.(3)嚴(yán)重者迅速發(fā)生心衰而死亡,死亡率高達(dá)25%.(4)幾乎所有的抗精神病藥物均可引起NMS.但以丁酰苯類的氟哌啶醇最為少見.(5)原因不明.不能是一類特殊的變態(tài)反應(yīng)或可能是一種遺傳的神經(jīng)肌肉缺陷,有腦器質(zhì)性損害者較易發(fā)生,近年來認(rèn)為可能與抗精神病藥物使神經(jīng)中樞丘腦下部及中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺耗竭, 多巴胺與5-羥色胺平衡失調(diào),氨酪酸受抑有關(guān).(6)臨床上用長效中樞多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱停有效.6.此外,服用抗精神病藥物者還出現(xiàn)以下異常反應(yīng),術(shù)前應(yīng)與原發(fā)性神經(jīng)肌肉病變加以鑒別并進(jìn)行相應(yīng)的處理.(1)精神病藥物的急性特異性反應(yīng): 多發(fā)生與用藥后2天以內(nèi),表現(xiàn)為四肢,肢體,頸部與舌頭抽動(dòng)或不適體位,可靜注抗組胺藥(如苯海拉明)或抗膽堿藥,地西潘而控制.(2)抗精神病藥物的遲發(fā)性特異性反應(yīng):包括遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙,遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)不