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文檔簡介

1、麻醉文書書寫規(guī)范自查報告秦光彩 自十一月四日科室召開病歷書寫規(guī)范會后至今，我共完成手術室內麻醉20例，其中全麻7例，椎管內麻醉12例，神經阻滯麻醉1例，不同麻醉方式根據(jù)科室規(guī)定的麻醉書寫要求認真書寫每份記錄，根據(jù)這段時間的自查自糾其總結如下： 麻醉訪視單的填寫：要填寫一份完整真實的訪視單必須術前一天入病房，問清病人的各種病史，生命體征的監(jiān)測，以及相關的實驗室檢查，再一次核對大病歷看是否一致，再認真填寫好訪視單，這樣不會漏項錯項，更不會和病歷的記錄出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，通過這樣病人的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術醫(yī)生，上級醫(yī)生一起討論，并填寫好麻醉風險表，制定麻醉風險計劃書，不僅填寫好完整的記錄

2、而且把風險也降到了最低。 麻醉同意書的簽訂：簽訂麻醉同意書是讓患者及家屬接受并同意的過程，所以我們要不厭其煩，簡單明了的和病人及家屬做好溝通，讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過程，使之能安靜的配合整個過程，讓家屬知道麻醉及整個手術過程的一些風險并承擔這些風險，要病人或委托人簽字。 麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個麻醉過程的真實寫照，所以要認真仔細填寫每一項，術中用藥詳細記載，術前診斷，術后診斷，術中總液體量，尿量，出血量均應和護理記錄，病歷相符，真實記錄各項生命體征。安全核查表：術前訪視進行第一次核查，入室護士核查，入手術間三方核查，術前術中術后認真核查并填好核查表三方簽字確保無誤。術后訪視單：術后24小時內入病房仔細詢問病人，確定有無麻醉并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，了解術后鎮(zhèn)痛情況并填好術后訪視單。 就這樣每例麻醉及記錄按此程序認真執(zhí)行，出手術間檢查一遍，有時還請另外的同事再檢查一遍，第

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