1、2013-07-30,尿道損傷,內(nèi)容提要,疾病概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療方法 護(hù)理問題 護(hù)理措施 健康教育,查房目標(biāo),掌握尿道損傷的定義 熟悉尿道損傷的臨床表現(xiàn)與治療 熟悉尿道損傷的護(hù)理 了解尿道損傷的病因 了解尿道損傷的相關(guān)檢查 了解尿道損傷治療方面的新進(jìn)展,疾病概述,尿道損傷多發(fā)生在男性。男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖體部，后尿道包括前列腺部和膜部。前尿道損傷多發(fā)生在球部，后尿道損傷多發(fā)生在膜部。,前后尿道損傷比較,致傷方式和受傷部位,前尿道 騎跨傷、球部損傷,后尿道 骨盆骨折、膜部損傷,病因與分類,1、按尿道損傷是否與體表相通分類 （1）開放性

2、損傷 因彈片、銳器傷所致，常伴有陰莖、陰囊、會陰部貫通傷。 （2）閉合性損傷 常因外來暴力所致，多為挫傷或撕裂傷。會陰部騎跨傷時將尿道擠向恥骨聯(lián)合下方，引起尿道球部損傷。骨盆骨折引起尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，將膜部尿道撕裂或撕斷。經(jīng)尿道器械操作不當(dāng)可引起球膜部交界處尿道損傷。,病因與分類,2.按尿道損傷程度分類 （1）尿道銼傷：尿道內(nèi)層損傷，陰莖筋膜完整；僅有水腫和出血，可以自愈。 （2）尿道裂傷：尿道壁部分全層斷裂，引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后可引起瘢痕性尿道狹窄 （3）尿道斷裂：尿道完全離斷，斷端退縮、分離，血腫和尿外滲明顯，可發(fā)生明顯尿潴留。,病理生理,（1）尿道球部損傷：血液及尿液滲

3、入會陰淺筋膜包繞的會陰袋，使會陰、陰莖、陰囊和下腹壁腫脹、淤血。處理不當(dāng)或不及時，可發(fā)生廣泛的皮膚、皮下組織壞死、感染和膿毒癥。,（2）骨盆骨折致尿道膜部斷裂：骨折端及盆腔血管叢的損傷可引起大出血，尿液沿前列腺尖處外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍，若同時有恥骨前列腺韌帶撕裂，則前列腺向后上方移位。,臨床表現(xiàn),1.休克 骨盆骨折所致后尿道損傷可引起損傷后失血性休克 2.疼痛 尿道球部損傷時會陰部腫脹、疼痛，排尿時加重。后尿道損傷表現(xiàn)為下腹部疼痛，局部肌緊張、壓痛。伴骨盆骨折者，移動時疼痛加劇。 3.尿道出血或血尿 前尿道破裂時可見尿道外口流血，后尿道損傷時膀胱會出現(xiàn)血尿。,臨床表現(xiàn),4.排尿困難和尿潴

4、留 尿道挫裂傷后因局部水腫或疼痛性括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難。尿道斷裂時，則可發(fā)生尿潴留。 5.皮下腫脹瘀血 為暴力打擊所致。 6.尿外滲 尿道騎跨傷或后尿道損傷引起的尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。,輔助檢查,1、導(dǎo)尿試驗 嚴(yán)格無菌下輕緩插入導(dǎo)尿管，若順利進(jìn)入膀胱，說明尿道連續(xù)而完整。若一次插入困難，不應(yīng)勉強(qiáng)反復(fù)試插，以免加重局部損傷和導(dǎo)致感染。后尿道損傷伴骨盆骨折時一般不易導(dǎo)尿。,2、X線檢查 骨盆前后位顯示骨盆骨折。必要時從尿道口注入造影劑1020ml可確定損傷部位及造影劑有無外滲。,處理原則,尿道損傷的處理原則是恢復(fù)尿道連續(xù)性，解除尿潴留，引流外滲尿液，防止感染和尿道狹窄。

5、,治療方法-非手術(shù)治療,非手術(shù)治療 (1)急診處理 損傷嚴(yán)重伴出血休克者，需采取輸血、輸液等抗休克措施。骨盆骨折病人需平臥，勿隨意搬動，以免加重?fù)p傷。尿潴留不宜導(dǎo)尿或未能立即手術(shù)者，可行恥骨上膀胱穿刺吸出膀胱內(nèi)尿液。 (2)對癥處理 尿道挫傷及輕度裂傷，癥狀較輕、尿道連續(xù)性存在能自行排尿者不需插入導(dǎo)尿管，囑多飲水，用抗生素，預(yù)防感染。排尿困難但能插入導(dǎo)尿管者，導(dǎo)尿管留置周，至周時擴(kuò)張尿道。,治療方法-手術(shù)治療,(1) 前尿道裂傷導(dǎo)尿失敗或尿道斷裂：立即經(jīng)會陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，并留置導(dǎo)尿管23周。病情嚴(yán)重、會陰或陰囊形成大血腫及尿外滲者，行恥骨上方膀胱穿刺造瘺術(shù)，3個月后再修補(bǔ)尿道。 (2

6、) 尿外滲：在尿外滲區(qū)作多個皮膚切口，深達(dá)淺筋膜下，徹底引流外滲尿液。,尿外滲示意圖,治療方法-手術(shù)治療,（3）骨盆骨折致后尿道損傷：經(jīng)抗休克治療病情穩(wěn)定后，局麻下作恥骨上高位膀胱造瘺。尿道不完全撕裂者，一般在3周內(nèi)愈合，恢復(fù)排尿；但須經(jīng)膀胱尿道造影明確尿道無狹窄及尿外滲后，方可拔出膀胱造瘺管。若不能恢復(fù)排尿，則留置導(dǎo)尿造瘺3個月，二期施行解除尿道狹窄的手術(shù)。,球部尿道吻合術(shù),尿道擴(kuò)張,護(hù)理問題,1.舒適的改變：疼痛 與尿道損傷有關(guān) 2.恐懼與焦慮 與外傷打擊擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后不良有關(guān) 3.組織灌流量改變 與創(chuàng)傷，骨盆骨折損傷血管出血及尿外滲或腹膜炎有關(guān) 4.排尿異常 與尿路感染、尿道損傷、尿瘺及

7、尿道狹窄有關(guān) 5.排泄形態(tài)的改變：留置導(dǎo)尿 6.便秘 與尿道損傷后長時間臥床有關(guān) 7.有感染的危險：與膀胱造瘺管、留置導(dǎo)尿管有關(guān) 8.有貧血的危險：與尿道口反復(fù)滴血有關(guān),術(shù)前護(hù)理,(1)迅速建立靜脈輸液通道，糾正休克。 (2)壓迫止血：球部尿道斷裂、會陰部血腫較大時，可用身邊的物品壓迫會陰部暫時止血，然后手術(shù)止血。 (3)解除尿潴留：病人出現(xiàn)尿潴留時可行導(dǎo)尿術(shù)。但目前多不主張導(dǎo)尿，可行恥骨上膀胱穿刺抽尿。 (4)尿道輕度損傷，如尿道挫傷、粘膜裂傷、無排尿困難的病人，鼓勵其多飲水，同時口服抗生素。尿道部分裂傷但能插入尿管的病人，應(yīng)觀察其尿管是否通暢并加強(qiáng)護(hù)理，一般保留23周，尿道損傷修復(fù)即可拔管

8、。 (5)確定手術(shù)的病人，應(yīng)向其說明手術(shù)的必要性。并如實說明手術(shù)有一定的危險性和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。,術(shù)后護(hù)理,(1)常規(guī)監(jiān)護(hù)：單純尿道損傷者平臥6小時后改為半臥位，合并內(nèi)臟破裂時適當(dāng)延長平臥時間。一般術(shù)后1周即可帶管下地活動，有骨盆骨折時需臥床34周。單純球部尿道損傷，術(shù)后23日腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，即可進(jìn)食流質(zhì)，45日后改為半流質(zhì)，1周后進(jìn)普通飯，避免過早解大便污染會陰部傷口。單純膜部尿道損傷行尿道會師牽引術(shù)的病人，術(shù)后34日肛門排氣后即可進(jìn)流質(zhì)，逐步過渡到普通飯。 (2)引流管護(hù)理：外用無菌生理鹽水沖洗膀胱，根據(jù)尿液顏色調(diào)整沖洗液的滴速。保持各種導(dǎo)管引流通暢，防止導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管阻

9、塞，3日后改為抗生素生理鹽水間斷沖洗。恥骨后負(fù)壓引流管要保持通暢，術(shù)后34日無引流液排出時即可拔管。注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚清潔，及時更換敷料。保持會陰部清潔，每日用消毒液棉球擦洗尿道口次，防止發(fā)生逆行感染。每日更換引流袋次，更換時用碘伏棉簽由內(nèi)向外螺旋式消毒接口，保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流，隨時觀察尿液的顏色、性質(zhì)、氣味。,術(shù)后護(hù)理,(3)導(dǎo)尿管持續(xù)床尾牽引：尿道會師術(shù)后，氣囊導(dǎo)尿管要通過滑輪作持續(xù)床尾牽引，導(dǎo)尿管應(yīng)與軀干成45角，牽引重量為0.5kg，3日后逐漸減重、牽引時間為1周。 (4)防止陰莖勃起：尿道手術(shù)后出現(xiàn)陰莖勃起，是導(dǎo)致吻合口出血、感染的主要原因，因此術(shù)后常規(guī)給病人

10、乙烯雌酚4mg肌內(nèi)注射，每日2次，安定10mg肌內(nèi)注射，每日1次晚睡前。 (5)排尿異常：尿道斷裂經(jīng)修復(fù)后并發(fā)尿道狹窄可導(dǎo)致排尿困難，屬臨床常見，應(yīng)告知病人無須過于擔(dān)心，遵醫(yī)囑定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張，并根據(jù)排尿困難的程度制定尿道擴(kuò)張的間隔時間。尿道擴(kuò)張有較重的程度，應(yīng)向病人解釋此治療的必要性，還應(yīng)在進(jìn)行尿道擴(kuò)張時根據(jù)醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施，以減輕病人痛苦。,術(shù)后護(hù)理,(6)觀察傷口滲血、滲液情況：尤其會陰部尿外滲切開引流的病人，隨時都要觀察傷口敷料是否干燥，一旦浸濕應(yīng)及時更換。尿外滲引流條應(yīng)于術(shù)后72小時起逐日拔除，切口橡皮引流條于術(shù)后48小時拔除，尿道損傷特別是前尿道損傷的病人，要特別注意大便后會陰部的

11、護(hù)理，要求病人晚排便。 (7)按時更換導(dǎo)尿管：前尿道損傷的病人，于術(shù)后714日拔除導(dǎo)尿管，若有膀胱造瘺管，可于術(shù)后1214日夾管試行排尿，排尿通暢時次日即可拔管。后尿道損傷的病人，術(shù)后34周更換1次導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管，45周更換成細(xì)的環(huán)形塑料管，同時用24號金屬眼隨器擴(kuò)張尿道1次。,心理護(hù)理,有效緩解病人的恐懼與焦慮 對病人進(jìn)行正確的引導(dǎo)，熱情接待，做好入院宣教。和藹可親的態(tài)度，周到禮貌的語言可使病人感受到關(guān)心和尊重，產(chǎn)生信任，減輕負(fù)性情緒影響，可有效緩解焦慮和恐懼。 介紹病區(qū)環(huán)境和管床醫(yī)生和護(hù)士，以認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度和精湛的醫(yī)術(shù)，護(hù)理取得病人的信任，盡量滿足病人的合理需求，從而化解病人的恐懼

12、心理。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,(1)切口感染：注意觀察切口疼痛及體溫變化。若術(shù)后早期局部疼痛逐日加重、刀口腫脹發(fā)紅、體溫持續(xù)升高不降，提示刀口感染。局部可給酒精濕敷或理療，適當(dāng)拆除皮膚縫線，延期拔除引流條。若局部積液、積血或已形成膿腫，則應(yīng)切開引流。 (2)吻合口出血：除了術(shù)中因止血不徹底和局部感染外，術(shù)后陰莖勃起海綿體充血是重要的原因。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用女性激素和鎮(zhèn)靜藥物，抑制陰莖勃起，還要采取措施保持大便通暢。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,(3)尿瘺：由于導(dǎo)尿管的牽引角度過小，使尿道的陰莖、陰囊交界處發(fā)生壓迫壞死或繼發(fā)感染形成尿瘺。因此，術(shù)后每日都要檢查牽引角度是否合適，必要時給予調(diào)整。一

13、般要求導(dǎo)尿管與軀干成45角。 (4)尿道狹窄：局部感染和漏尿都可導(dǎo)致尿道狹窄，尤其后尿道損傷更易發(fā)生尿道狹窄，因此，拔除導(dǎo)尿管后要親自觀察病人的排尿情況，若尿線較細(xì)、排尿費(fèi)力，要做尿道擴(kuò)張。 (5)尿失禁：嚴(yán)重創(chuàng)傷或?qū)蚬軤恳亓窟^大、時間過長，可能導(dǎo)致暫時性或永久性尿失禁。絕大多數(shù)尿失禁是暫時性的，恢復(fù)時間可能較長。為了避免發(fā)生尿濕疹，可用周林頻譜儀局部照射，每日2次和局部涂擦護(hù)膚粉，保持干澡，注意會陰部清潔衛(wèi)生。指導(dǎo)病人進(jìn)行肛提肌訓(xùn)練，即作縮肛運(yùn)動、每次2040次，每日2次。,健康教育,1、尿道經(jīng)過縫合，瘢痕收縮易產(chǎn)生尿道狹窄，因此出院后向患者說明尿道擴(kuò)張術(shù)的必要性，使患者堅持定期行尿道擴(kuò)張。應(yīng)按醫(yī)囑定期去醫(yī)院門診做尿道擴(kuò)張術(shù)，開始每周一次，隔半個月、個月、個月、個月、6個月1次，待損傷或吻合處瘢痕不再收縮時為止（約需年以上）。持續(xù)時間視病情而定。 2、患者治愈后仍有性生活心理壓力，鼓勵患者正確地對待尿道損傷帶來的后果，解除焦慮，囑近期不能過性生活。出現(xiàn)陽痿進(jìn)行心理疏導(dǎo)。后尿道損傷后可能出現(xiàn)陽痿現(xiàn)象，應(yīng)向病人及其家