1、健康保險(xiǎn)合同,知識點(diǎn),掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)合同的基本概念及特征 掌握健康保險(xiǎn)合同的構(gòu)成要件 掌握健康保險(xiǎn)合同的內(nèi)容和常見的條款 熟悉我國常見的健康保險(xiǎn)合同形式和類型 掌握健康保險(xiǎn)合同的訂立、生效和履行，及變更和終止 熟悉保險(xiǎn)合同爭議的處理,一、健康保險(xiǎn)合同的概念和特征,（一）概念 協(xié)議 （二）特征 單務(wù)合同 有條件合同 射幸合同 附和式合同,二、健康保險(xiǎn)合同的構(gòu)成要素,主體 保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人、受益人 客體 健康 內(nèi)容 當(dāng)事人基本信息 保險(xiǎn)標(biāo)的基本信息 保險(xiǎn)條款,三、個(gè)健康保險(xiǎn)的常見條款,（一）續(xù)保條款 （二）猶豫期條款 （三）體檢條款 （四）既存狀況條款 （五）職業(yè)變更條款 （六）等待期條

2、款,（一）續(xù)保條款,1、可撤銷保單 2、有條件續(xù)保保單 3、保證續(xù)保保單 4、不可撤銷保單,（一）續(xù)保條款,1、可撤銷保單（可任意解除保單） 允許保險(xiǎn)人以任何理由拒絕續(xù)保、變更保費(fèi)或責(zé)任范圍。 保險(xiǎn)人只需向投保人發(fā)出拒絕續(xù)保通知，保險(xiǎn)合同到期即終止。 保單特點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)小、成本低、承包條件要求不嚴(yán)格。,（一）續(xù)保條款,2、不可解除保單 在被保險(xiǎn)人達(dá)到約定年齡之前，只要繼續(xù)繳費(fèi)，合同就一直有效，保險(xiǎn)人不得以任何理由解除或變更合同。 失能收入保單通常是不可解除的，而醫(yī)療費(fèi)用保單很少是不可解除的。 這種保單保險(xiǎn)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)大，成本也高。,（一）續(xù)保條款,3、選擇性續(xù)保保單 保險(xiǎn)人可以在某些約定的日期（通

3、常是保單生效對應(yīng)日或保費(fèi)到期日）拒絕續(xù)保。 針對同類保單，保險(xiǎn)人還可以增加保障的限制條件或增加費(fèi)率。,（一）續(xù)保條款,4、有條件續(xù)保保單 被保險(xiǎn)人按時(shí)繳納保費(fèi)，通常便可續(xù)保至保單約定年齡； 保險(xiǎn)人可且僅可根據(jù)保單載明的特定理由拒絕續(xù)保；若拒絕續(xù)保，應(yīng)當(dāng)在續(xù)保日之前30天書面通知被保險(xiǎn)人； 這種特定的理由不能與被保險(xiǎn)人的健康狀況有關(guān)。 保險(xiǎn)人通常保留對同類保單進(jìn)行費(fèi)率變更和給付變更的權(quán)利。 同類保單是指某一險(xiǎn)種的所有保單或?qū)δ骋唤M被保險(xiǎn)人簽發(fā)的所有保單。,（一）續(xù)保條款,5、保證續(xù)保保單 被保險(xiǎn)人按時(shí)繳納保費(fèi)，便可續(xù)保至保單約定年齡。 保險(xiǎn)人不得拒絕續(xù)保，但保險(xiǎn)人有權(quán)對同類保單變更費(fèi)率。 同類保

4、單是指某一險(xiǎn)種的所有保單或?qū)δ骋唤M被保險(xiǎn)人簽發(fā)的所有保單。,保證續(xù)保保單,2006年9月1日 健康保險(xiǎn)管理辦法 第三條 健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。長期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。短期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。 保證續(xù)保條款：在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。,保證續(xù)保保單,2006年9月1日 健康保險(xiǎn)管理辦法 第二十條含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時(shí)間。含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)

5、產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司有調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。保險(xiǎn)公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報(bào)告中說明保證續(xù)保的定價(jià)處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算辦法。,保證續(xù)保又分為以下三種情況 ：,既定費(fèi)率保證續(xù)保。 即被保險(xiǎn)人只要按時(shí)繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)公司必須無條件地給被保險(xiǎn)人續(xù)保。不論被保險(xiǎn)人新患何種疾病，保險(xiǎn)公司都不得對其增加保費(fèi)，更不能拒保。但這類附加險(xiǎn)合同在首次承保時(shí)往往有較嚴(yán)格的條件限制。,保留費(fèi)率調(diào)整權(quán)的保證續(xù)保。 只要被保險(xiǎn)人愿意續(xù)保，保險(xiǎn)公司就必須承保，但保險(xiǎn)公司保留調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率的權(quán)利。客戶若不同意保險(xiǎn)公司調(diào)整后的費(fèi)率，可拒絕續(xù)保，主險(xiǎn)合同只要如期繳費(fèi)

6、則繼續(xù)生效。保險(xiǎn)公司一般會(huì)隨著被保險(xiǎn)人年齡、醫(yī)療支出等因素變化，對保險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整。,保證續(xù)保又分為以下三種情況 ：,不保證續(xù)保。 即上一個(gè)保險(xiǎn)期間結(jié)束時(shí)，如果客戶想繼續(xù)投保應(yīng)重新提出申請，保險(xiǎn)公司經(jīng)過審核決定是否予以繼續(xù)承保。大部分醫(yī)療附加險(xiǎn)，在被保險(xiǎn)人身體狀況出現(xiàn)變化或有新情況的條件下，會(huì)提出“體檢合格后方可續(xù)?！钡囊?，這是保險(xiǎn)公司為降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)所采取的措施。,保證續(xù)保又分為以下三種情況 ：,市場上的保證續(xù)保，可以分為3類,首年保證續(xù)保 含有首年保證續(xù)保條款的保險(xiǎn)產(chǎn)品，只要被保險(xiǎn)人通過首年的投保審核，便可直接享有保證續(xù)保權(quán)。續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)公司不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的健康狀況發(fā)生變化而拒絕其繼續(xù)投

7、保，或者提高保險(xiǎn)費(fèi)，增加除外責(zé)任。比如人保健康的守護(hù)專家住院費(fèi)用/住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，就含有首年保證續(xù)保功能。首年保證續(xù)保條款對消費(fèi)者最有利，但是，含有首年保證續(xù)保功能的產(chǎn)品保費(fèi)會(huì)較高。,市場上的保證續(xù)保，可以分為3類,準(zhǔn)保證續(xù)保 少數(shù)公司推出了投保3年后可以申請保證續(xù)保的醫(yī)療保險(xiǎn)，即消費(fèi)者投保的前3年，保險(xiǎn)公司年年核保，如果被保險(xiǎn)人通過核保，便可在3年后申請每年 保證續(xù)保。這樣，保險(xiǎn)公司可以避免道德風(fēng)險(xiǎn)，消費(fèi)者也能獲得長期、穩(wěn)定的保障。但是，目前含有準(zhǔn)保證續(xù)保功能的為住院補(bǔ)貼型保險(xiǎn)產(chǎn)品，對消費(fèi)者最有用的住院費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)產(chǎn)品還未出現(xiàn)。,每5年保證續(xù)保 目前，大部分醫(yī)療保險(xiǎn)將保證續(xù)保期限設(shè)置

8、為5年，即如果消費(fèi)者連續(xù)投保(或續(xù)保)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品滿5年，經(jīng)保險(xiǎn)公司重新審核并同意繼續(xù)承保后，則 保證續(xù)保期間再延續(xù)5年。每5年保證續(xù)保的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品較多，相比之前年年需要核保的產(chǎn)品有了一定的進(jìn)步，價(jià)格也比較容易接受。,市場上的保證續(xù)保，可以分為3類,條款示例,平安個(gè)人住院安心保險(xiǎn)（99型）條款 第五條保證續(xù)保 投保人連續(xù)投保本保險(xiǎn)滿三年后，經(jīng)本公司審核同意并確定續(xù)保條件后，則從第四年開始至本保險(xiǎn)約定的最高續(xù)保年齡,每一保險(xiǎn)年度投保人如期交納當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)，本公司對被保險(xiǎn)人保證續(xù)保。保證續(xù)保是指在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)人不得對被保險(xiǎn)人以風(fēng)險(xiǎn)加費(fèi)、責(zé)任免除、拒保等方式改變或免除其承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。 第六條保險(xiǎn)金額

9、和保險(xiǎn)費(fèi) 下年度續(xù)保時(shí)，按續(xù)保時(shí)年齡交納保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)本公司保留調(diào)整保費(fèi)之權(quán)利。,人保守護(hù)專家住院費(fèi)用（推薦版）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn),2.2保險(xiǎn)責(zé)任 本合同保險(xiǎn)期間為一年。 3.1保證續(xù)保權(quán) 自本合同生效之日起，被保險(xiǎn)人即享有對本險(xiǎn)種的保證續(xù)保權(quán)。 保證續(xù)保指在續(xù)保時(shí)，本公司以被保險(xiǎn)人首次投保時(shí)的狀況作為風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)，不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況變化，拒絕投保人為被保險(xiǎn)人繼續(xù)投保本險(xiǎn)種或者對被保險(xiǎn)人作增加保險(xiǎn)費(fèi)或約定除外責(zé)任的處理。 3.2保證續(xù)保權(quán)終止 自被保險(xiǎn)人獲得本險(xiǎn)種保證續(xù)保權(quán)之日起，如被保險(xiǎn)人在保證續(xù)保期間內(nèi)應(yīng)當(dāng)獲賠的保險(xiǎn)金總額達(dá)到合同中約定的保證續(xù)保權(quán)終止額度（見附表一），或者被保險(xiǎn)人的續(xù)

10、保年齡達(dá)到本險(xiǎn)種約定的最大續(xù)保年齡（見保險(xiǎn)費(fèi)表），保證續(xù)保權(quán)自動(dòng)終止。 如被保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知義務(wù)、未按時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)或有損害本公司利益的欺詐行為，本公司有權(quán)終止被保險(xiǎn)人的保證續(xù)保權(quán)。,3.3保證續(xù)保的處理 保證續(xù)保期間，投保人應(yīng)按被保險(xiǎn)人續(xù)保時(shí)的年齡和首次投保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)狀況交納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。 如果本公司由于整體風(fēng)險(xiǎn)狀況的變化，針對所有被保險(xiǎn)人或同一投保年齡的所有被保險(xiǎn)人調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率，投保人應(yīng)按調(diào)整后的保險(xiǎn)費(fèi)率交納保險(xiǎn)費(fèi)。 在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出終止本保險(xiǎn)，本公司收取相應(yīng)的續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)后，將根據(jù)本合同的約定繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。投保人在續(xù)保時(shí)增加保障的，增加部分視為首次投保。

11、 如被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故，未按短期醫(yī)療保險(xiǎn)基本條款第4.1條“保險(xiǎn)事故通知”的要求及時(shí)通知本公司，足以影響本公司作出續(xù)保決定的，本公司有權(quán)重新審核，并根據(jù)審核結(jié)果重新決定是否續(xù)保。,人保守護(hù)專家住院費(fèi)用（推薦版）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn),人保守護(hù)專家住院費(fèi)用（推薦版）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn),中國人壽長久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)主險(xiǎn)條款,第三條 保險(xiǎn)期間和續(xù)保 本合同的保險(xiǎn)期間為一年，除另有約定外，自本合同生效之日起至約定終止日二十四時(shí)止。 投保人可于保險(xiǎn)期間屆滿之前或在本合同約定的交費(fèi)寬限期內(nèi)，經(jīng)本公司同意后，向本公司交付續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)，本合同于保險(xiǎn)期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。本合同可按上述方式續(xù)保至被保險(xiǎn)人年滿七十

12、周歲后的第一個(gè)年生效對應(yīng)日。 本公司保留終止本合同續(xù)保的權(quán)利，并有權(quán)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 第十條 合同終止 發(fā)生下列情況之一時(shí)，本合同終止： 一、投保人解除本合同； 二、被保險(xiǎn)人身故； 三、被保險(xiǎn)人年滿七十周歲后的首個(gè)本合同年生效對應(yīng)日； 四、保險(xiǎn)期間屆滿，本公司不接受本合同續(xù)保； 五、本合同約定的其他終止事項(xiàng)。,泰康人壽世紀(jì)泰康個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款條款,4.3 保證續(xù)保如果您連續(xù)投保本合同滿三年，您可向我們書面申請保證續(xù)保。您依前述約定享有的僅是向我們表達(dá)保證續(xù)保意愿的申請權(quán)，并不表示我們必須接受您保證續(xù)保的申請。我們接到您保證續(xù)保申請后，會(huì)對該申請進(jìn)行審核。我們審核保證續(xù)保申請時(shí)可要求被保

13、險(xiǎn)人體檢或提供所需資料。我們對您的保證續(xù)保申請審核后，可做出無條件接受保證續(xù)保申請或有條件接受保證續(xù)保申請的決定，亦可做 出不接受保證續(xù)保申請的決定。我們接受本合同保證續(xù)保后，不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的健康狀況或職業(yè)狀況而終止被保險(xiǎn)人續(xù)保，也不會(huì)對保證續(xù)保后新發(fā)生的疾病做加 費(fèi)和除外處理，對被保險(xiǎn)人保證續(xù)保最高不超過64周歲。我們接受本合同保證續(xù)保后，如果您中斷投保，保證續(xù)保將自行終止。我們對保證續(xù)保后中斷投保本合同，然后又再次投保本合同的，將視為重新投保，您只能在重新投保后連續(xù)投保本合同滿三年后方可按本條前述約定再次申請保證續(xù)保。,續(xù)保和重新投保有什么區(qū)別？優(yōu)勢在那里？,（二）猶豫期條款,猶豫期：

14、投保人可以撤消保險(xiǎn)合同全額收回已交保費(fèi)的約定期限 。 起算：自保單送達(dá)日，或接受郵局郵戳日期的次日。 健康保險(xiǎn)管理辦法第15條 長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。,（三）寬限期條款,個(gè)人健康保險(xiǎn)的寬限期條款是指繳付首期保險(xiǎn)費(fèi)以后允許保單所有人有一個(gè)寬限期（如30天、60天）繳付逾期保險(xiǎn)費(fèi)，并不計(jì)收利息。 寬限期內(nèi)，保險(xiǎn)合同仍然有效，如果發(fā)生健康保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人仍需承擔(dān)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任，但保險(xiǎn)人可以從應(yīng)支付的保險(xiǎn)金中扣除逾期保險(xiǎn)費(fèi)及利息。 超過寬限期，仍未繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同即告失效。 規(guī)定寬限期條款的目的是避

15、免保險(xiǎn)合同非故意失效，保全保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)。,案 例,寇先生，56歲，內(nèi)蒙古錫林浩特蘇尼特右旗人?？芟壬?009年4月17日投保3年期健康保險(xiǎn)5萬元，附加險(xiǎn)為重大疾病保險(xiǎn)5萬元，保費(fèi)分期給付，年交保費(fèi)3945元。合同規(guī)定繳費(fèi)寬限期為60日。 2010年3月，寇先生撤銷重大疾病保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)主險(xiǎn)保額降為3萬元。 2011年4月17日，保險(xiǎn)人未按期繳納保費(fèi)。 2011年5月12日，寇先生腦溢血身故。 問寇先生能否獲得賠償？,分 析,如此案件，寬限期為60日，應(yīng)按照合同條款給付3萬元，但客戶2011年的保險(xiǎn)費(fèi)未按時(shí)繳納，客戶在寬限期內(nèi)身故，按合同規(guī)定理賠金需扣除2011年的保費(fèi)，另外加上保單紅利。,（

16、四）復(fù)效條款,1、復(fù)效條款的概念 指投保人在由于未繳納保險(xiǎn)費(fèi)停效以后一段時(shí)間通常為兩年內(nèi)，有權(quán)申請并與保險(xiǎn)人達(dá)成復(fù)效協(xié)議，保險(xiǎn)人恢復(fù)保險(xiǎn)單效力的一種條款。 健康保險(xiǎn)單的復(fù)效是對合同法律效力的恢復(fù)，不改變合同的各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)。,（四）復(fù)效條款,投保人要使得保險(xiǎn)人恢復(fù)合同效力，一般須符合以下條件: 投保人必須提出復(fù)效申請，并提出使保險(xiǎn)人感到滿意的可保性證據(jù)； 必須補(bǔ)繳拖欠的保險(xiǎn)費(fèi)及利息； 必須歸還保險(xiǎn)單所質(zhì)押貸款； 不曾退保或把保險(xiǎn)單換為定期壽險(xiǎn)。,（四）復(fù)效條款,值得注意的是，健康保險(xiǎn)單的復(fù)效是以保險(xiǎn)人接受欠繳保費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)。 如果保險(xiǎn)人在收到復(fù)效申請一段時(shí)間后，沒有完成對復(fù)效申請的評價(jià)或者投保人沒

17、有提出復(fù)效申請，但保險(xiǎn)人接受了該保單投保人欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)，則該保單仍可被認(rèn)作自動(dòng)復(fù)效。,（五）等待期或觀察期,保險(xiǎn)等待期、觀察期、免責(zé)期 是指合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，受益人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。 健康保險(xiǎn)，如醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等都有等待期，往往是在保險(xiǎn)責(zé)任條款中規(guī)定了保單生效后的一定時(shí)間，一般是90天或者180天，這期間投保人或受益人發(fā)生的疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。,（五）等待期或觀察期,一份保單只有一次觀察期。 等待期只適用于第一個(gè)保單年度，對于可以續(xù)保的保單來說，續(xù)保年度一般不再有等待期。 那么，如果被保險(xiǎn)人恰好在保險(xiǎn)等待期內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，是不是都不能獲得賠償呢

18、？ 有的產(chǎn)品明確規(guī)定等待期內(nèi)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，也不返還保費(fèi)，有的產(chǎn)品約定等待期出險(xiǎn)返還保費(fèi)或者部分承擔(dān)(比如按照保額的10%)保險(xiǎn)責(zé)任等。,條款示例：,第條保險(xiǎn)責(zé)任 在本合同有效期內(nèi)，本公司負(fù)下列保險(xiǎn)責(zé)任: 一、被保險(xiǎn)人在本合同生效（或復(fù)效）之日起180日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾?。o論一種或多種）時(shí)，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。 若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效。 二、被保險(xiǎn)人身故，本公司按基本保額的三倍給付身故保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除已給付的重大疾病保險(xiǎn)金，本合同

19、終止。 三、被保險(xiǎn)人身體高度殘疾，本公司按基本保額的三倍給付高度殘疾保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除已給付的重大疾病保險(xiǎn)金，本合同終止。,（六）體檢條款,體檢條款 允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行體格檢查，以便保險(xiǎn)人更好地做出是否應(yīng)該賠付、應(yīng)該賠付多少的決定。 體檢條款適用于疾病保險(xiǎn)和失能收入保險(xiǎn)。,案 例,李某于2000年12月為女兒琦琦購買了一份重大疾病保險(xiǎn)，保額共計(jì)8萬元。2001年3月琦琦因疾病突發(fā)死亡。辦完女兒的后事，李某向保險(xiǎn)公司提出索賠。保險(xiǎn)公司按照健康保險(xiǎn)中的“體檢條款”對李某女兒進(jìn)行體檢（“尸檢”），結(jié)果發(fā)現(xiàn)李某的女兒為先天性心臟病死亡。 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，先天性心臟病不在保險(xiǎn)公司承保

20、范圍，李某的女兒患有先天性心臟病，而李某卻未如實(shí)告知，按照保單的規(guī)定，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。 李某認(rèn)為，在正式簽訂保險(xiǎn)合同之前，保險(xiǎn)公司的核保人員已將女兒帶到了定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行體檢，醫(yī)院并未查出病情，保險(xiǎn)公司同意承保，保險(xiǎn)合同生效。而且女兒生前也沒有什么病態(tài)反應(yīng)，自己根本不知道她患有先天性心臟病，保險(xiǎn)公司拒賠毫無道理，并將保險(xiǎn)公司告上法庭。,結(jié) 果,法院審理認(rèn)為： 保險(xiǎn)公司主張李某知道女兒患病，應(yīng)提供證據(jù)，但保險(xiǎn)公司未能提供。從醫(yī)學(xué)理論上說，幼兒患有先天性心臟病未必都有明顯癥狀，因此，對于保險(xiǎn)公司有關(guān)李某未履行告知義務(wù)的主張不予采信。 被保險(xiǎn)人投保前在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院按照規(guī)定程序進(jìn)行了體檢，承保和理賠時(shí)的兩次體檢發(fā)生差異的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。,體檢條款對理賠事宜的影響：,1、對于被保險(xiǎn)人投保時(shí)告知無異常，體檢亦正常，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人根據(jù)體檢條款調(diào)查證實(shí)無異議的，應(yīng)當(dāng)按照履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任。 2、對于被保險(xiǎn)人投保時(shí)未告知，體檢亦正常，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人根據(jù)體檢條款調(diào)查發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人投保前存在疾病，而投保當(dāng)時(shí)未進(jìn)行告知的，不履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任。,體檢條款對理賠事宜的影響：,3、對于投保時(shí)告知無異常，體檢結(jié)果異常的，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，經(jīng)過理賠調(diào)查，如果投保前疾病與