1、肌肉痙攣的康復治療,2,肌 肉,肌肉： 人體最主要的運動器官,骨骼肌是機體賴以完成隨意運動的效應器官 分類：伸肌與屈肌/內收肌與外展??；原動肌與拮抗肌 伸肌：在直立姿勢中起特殊作用，主要是使機體各部分抵抗重力作用，生理學上稱之為伸肌，如腓腸肌和指總伸肌 屈?。号c伸肌在相反方向上作用于關節(jié)的肌肉，如上肢的肱二頭肌和下肢的腘繩肌,3,肌肉張力,概念： 醫(yī)生被動運動被檢查者的肢體時所感覺到的阻力 一定的肌肉張力是人們進行正常運動、完成日常生活活動功能所必需的基本條件之一 分類： 正常 過低 過高,肌肉張力的范圍,軟癱,張力低下,僵硬,正常肌肉張力范圍,肌張力增高,肌肉痙攣（Spasticity） (

2、Lance, 1980),一種肌肉張力超出正常的狀態(tài) 運動障礙 速度依賴性張力性牽張反射增高 牽張反射興奮性增高 夸張的肌腱反應（Exaggerated tendon jerks） 上運動神經元綜合征表現之一 改變了的運動單位對感覺和中樞指令信號的反應性活動，導致同步收縮、集團運動和異常的姿勢控制 (Wiesendanger, 1991),概念的更新,Lance 1980 a motor disorder velocity dependent increase in muscle tone exaggerated tendon reflexes a positive component of

3、the UMN syndrome 運動障礙 速度依賴性的肌張力增高， 腱反射亢進 上運動神經元綜合征的陽性表現,Pandyan et al, 2004 Disordered sensori-motor control, resulting from an upper motor neurone lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles. 感覺運動控制障礙 上運動神經元損害所致 呈現間歇性或連續(xù)性的肌肉不隨意激活,發(fā)生率和病因,美國：500,000 痙攣患者 中風CVA: 3

4、5% 腦外傷TBI: 50% 腦癱CP: 90% 多發(fā)性硬化MS :37-78% 脊髓損傷SCI: 40% 其它,病理生理學,*傳導到運動神經元的興奮與抑制沖動不平衡 -由于缺少下行性抑制傳入，導致運動神經元興奮性增高,痙攣的病理生理學,*下行通路影響位于前角的Renshaw 細胞，后者抑制運動神經元的反復放電 -損傷使得 Renshaw細胞的活動下降 抑制活動下降 -這導致運動神經元在主動或被動牽伸肌肉時的牽張反射中快速反復放電.,痙攣的病理生理學,*下行通路還抑制Golgi腱器官 -由于損傷導致GTO 抑制缺乏 牽張反射興奮,與痙攣有關的癥狀,陽性癥狀 肌張力增高 腱反射亢進 陣攣 屈肌反

5、射釋放：Babinski, 整體協同運動模式,陰性癥狀 癱瘓 精細控制 靈巧性 疲勞 早期肌肉張力低下,(Young, 1989; Young, 1997),不自主運動障礙（Involuntary Movement Disorders）,肌張力障礙（Dystonia）:Abnormal posturing, twisting,or repetitive movements 舞蹈癥（Chorea）:Irregular dance-like movements 多動（Athetosis）:Writhing, distal movements 舞蹈樣多動（Choreoathetosis）:Combi

6、nation both chorea and athetosis 共濟失調（Ataxia）: Flailing movements, wide-based gait,13,與痙攣臨床表現相關的力,肌肉收縮的動態(tài)力 軟組織的靜力性阻力，包括皮膚、肌肉、肌腱、關節(jié)囊、血管和神經的彈力成分,14,動態(tài)痙攣現象,陣攣 協同模式 屈肌和伸肌痙攣 痙攣性張力異常 緩慢用力活動模式 不協調運動,15,肌肉痙攣導致關節(jié)受力平衡改變,屈肌,伸肌,痙攣或攣縮的屈肌,伸肌,16,靜態(tài)痙攣現象,肌肉痙攣的繼發(fā)改變 肌肉攣縮 肌肉僵硬 其它軟組織僵硬 (皮膚、血管等) 關節(jié)活動障礙 關節(jié)囊僵硬 其它：肌肉纖維化、疼痛等

7、,17,肌肉痙攣的影響,痙攣對患者的影響-益處,保持肌肉的質量 痙攣可使肌肉對靜脈起唧筒作用而減少深部靜脈血栓（DVT）的危險 可幫助維持姿勢 即使不負重與廢用，痙攣能維持骨的礦化 有助于ADL活動（如下肢伸肌痙攣有助于站立與行走） 可使癱瘓肢體的下墜性水腫減輕,痙攣對患者的影響-害處,陣攣、髖內收肌痙攣導致的剪刀樣狀態(tài)與屈肌痙攣影響站立平衡 伸肌痙攣與陣攣影響步行的邁步期 痙攣狀態(tài)使隨意運動減慢（即速度依賴性張力增高） 屈肌與伸肌痙攣影響床上與輪椅上的體位，使皮膚破損 張力性牽張反射亢進或屈肌痙攣有發(fā)生攣縮的危險 自發(fā)性痙攣影響睡眠 髖屈肌與內收肌痙攣影響會陰部衛(wèi)生與性功能活動 痙攣或陣攣妨

8、礙ADL，如進食、駕車 雖然多數張力增高不痛，但連續(xù)屈肌痙攣引起疼痛,常見動態(tài)和靜態(tài)肌力失衡的表現,上肢 肩內收、內旋 屈肘 前臂旋前 屈腕 握拳 拇指在拳內,下肢 屈髖 大腿內收 屈膝 膝僵硬 足下垂/足內翻 大拇趾背伸,痙攣的上肢常見模式,肩內收 屈肘 前臂旋前 屈腕 握拳 拇指向掌心,屈肘/握拳,握拳拇指向掌心,肩內收、屈腕，屈肘,痙攣的下肢常見模式,馬蹄內翻足 屈趾 伸膝 股內收 屈髖,股內收:痙攣的內收肌導致出現“剪刀樣步態(tài)”，它使得行走時足掌的支撐面變狹小。.,膝僵直：可見膝部呈持續(xù)伸直狀態(tài)，并有明顯的馬蹄內翻足注意！患肢足跟沒有接觸到輪椅的踏板。,下肢異常模式,雙側,單側,拇趾背

9、伸,大腿內收/足下垂,動態(tài)和靜態(tài)痙攣的治療原理,動態(tài)因素 “放松” 痙攣肌肉,靜態(tài)因素 糾正靜態(tài)畸形,UMN現象導致的臨床問題,相關癥狀 被動功能障礙 個人生活料理 體位 主動功能障礙 肢體活動 運動,癥狀,疼痛 僵硬 陣攣* 屈肌和伸肌痙攣 外觀異常 動作費力、遲緩、 不協調,Clonus recording during elbow extension,*,*,被動功能: 個人料理障礙,治療前,治療后,小指、中指嚴重屈曲，難以清潔手掌和手指,屈指肌BOTOX注射后癥狀改善,被動功能: 體位,體位: 進食 坐 睡,主動: 肢體應用障礙,上肢 取 抓 移動 放開,治療前,治療后,主動: 運動問

10、題,足下垂/內翻使足外側緣承重，導致疼痛 溶解神經治療(neurolysis)后癥狀改善,(脊髓損傷、腦外傷、腦癱、腦卒中 肌痙攣病人多發(fā)性硬化或神經元變性疾病所致),評估病人 肌痙攣是否明顯的影響了功能（步態(tài)、日常生活能力、舒適、照顧）或是否導致肌肉骨骼畸形,沒有治療必要,否,是,功能性目標 改善步態(tài)、個人衛(wèi)生、日常生活能力、易于照顧、減少痙攣發(fā)生的頻率、減輕疼痛,技術性目標 促進去神經支配法、降低肌張力、改善關節(jié)位置及其活動范圍,啟動綜合性的肌痙攣處理方案（治療痙攣的七階梯方案 ） 第一階梯：1.預防傷害性刺激; 2.健 康教育 第二階梯：掌握并堅持正確的體位 擺放、坐姿，關節(jié)被動運動和牽

11、 伸技術 第三階梯：1. 治療性的主動運動訓練；2.理療、水療、按摩、針灸等；3.矯形器的使用 第四階梯：1.以Baclofen 為代表的口服抗痙攣藥物的使用； 2. 以BTX-A為代表的神經化學阻滯療法。 第五階梯：1.鞘內藥物注射；2.選擇性背根切斷術等手術治療。 第六階梯：1.肌腱延長、肌腱切開等矯形外科手術；2.周圍神經切除手術。 第七階梯：脊髓切開、脊髓前側柱切斷等破壞性更大的手術。,病人和照顧者希望達到的目標 確定病人和照顧者的目標,痙攣治療程序,痙攣處理中治療師的作用,評估和教育患者 指導患者制定目標 提供康復干預: 減輕陽性體征的影響 改善陰性體征 對痙攣處理小組其他成員提供反

12、饋和咨詢,41,痙攣的評定,痙攣評定的目的： 了解痙攣程度 了解痙攣對患者的影響 有否增強和加重痙攣的因素 確定治療措施 治療方法的效果監(jiān)測,42,痙攣的評定,臨床評定方法: 測量關節(jié)運動阻力 Ashworth量表 鐘擺試驗 肢體變速角度位移時扭力測量 電生理學方法,43,痙攣的評定,了解痙攣程度: 臨床評定方法: Ashworth方法（0-4級） 0 無肌張力的增加 肌張力輕度增加：受累部分被動屈伸時，在ROM之末時呈現最小 的阻力或出現突然卡住和釋放 + 肌張力輕度增加：在ROM后50%范圍內出現突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現較小的阻力 肌張力較明顯地增加：通過ROM的大部分時，肌

13、張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動 肌張力嚴重增高：被動運動困難 僵直：受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態(tài)而不能動 神經生理學評定：H反射、F波,44,痙攣評定: 電生理學方法,肌電圖分析 肌肉放電頻率低于下運動神經元受損的患者 在表面EMG檢查中，?？梢娀颊哌M行原動肌激活時有拮抗肌的突發(fā)性活動 肌肉活動時機異常 F波 為運動神經元池被逆向激活時的回返放電 反映運動神經元池興奮性 明顯痙攣的慢性患者，F波出現率和波幅均增高，F波與M波的最大波幅之比也上升 波形復雜化,痙攣的評定,了解痙攣對患者的影響: ADLs BI FIM 步態(tài) 疼痛 照料/護理難度,痙攣的評定,有否增強和加重痙攣的

14、因素 關節(jié)攣縮 壓瘡 小便潴留、泌尿系感染 便秘、痔瘡 骨折、關節(jié)脫位等 精神情緒緊張等 體位不良、衣著過緊 DVT,痙攣的治療,治療目標： 緩解癥狀,如疼痛 改善 改善肢體使用和運動 改善個人料理和體位 改善生活質量 美觀 延緩或避免手術,痙攣治療應達到的目標,臨床治療注意事項,注意陰陽平衡： 過度治療陽性的痙攣癥狀，有可能使陰性癥狀過度暴露，所以痙攣的治療應該緩慢、逐漸地進行，目標是取得陰陽平衡以達到最佳的功能（不能為了治療痙攣而治 療） 推理要謹慎： 即便當痙攣似乎是導致了殘疾，也不能輕易的得出只要減輕了痙攣，殘疾就會減輕。通常，造成殘疾的真正因素是被痙攣掩蓋了的無力和缺乏自主運動。這在

15、痙攣的治療過程中必須作為一個重要的概念，貫穿始終。 痙攣療效不佳尋找原因： 治療方法合適否 誘發(fā)因素去除否,痙攣患者的治療選擇,患 者,鞘內 巴氯芬治療,口服藥物,康復治療,骨科手術,神經外科手術,藥物注射治療,痙攣的治療,治療中需考慮的因素： 病程 (Duration of spasticity) 嚴重程度 (Severity) 分布 (Distribution) 損傷部位 (Locus of injury) 合并情況 (Co-morbidities) 攣縮 認知 抑郁,痙攣處理原則,早期干預 Early intervention 綜合治療 Combination therapy 小組治療

16、Team effort,痙攣的治療,積極治療原發(fā)病 針對痙攣的一般治療 消除抑郁和焦慮狀態(tài) 預防傷害性刺激 病員和家屬教育 正確的體位與姿勢、增大支撐面 日常ROM和牽張訓練,治療選擇,問題 局灶性（Focal） 多灶性（Multi- focal） 區(qū)域性（Regional） 全身性（Generalized）,干預 對靶肌肉進行注射/手術/ 物理治療 對選擇的肌肉進行注射/手術/物理治療 鞘內藥物注射/后索刺激器 全身用藥,痙攣的治療方法,藥物治療 口服：巴氯芬（baclofen）、丹曲林/硝苯呋海因（Dantrolene) 局部阻滯：苯酚、肉毒毒素 物理治療 運動療法：主、被動運動；Boba

17、th、Rood、PNF 電療：神經肌肉電刺激、電體操、直腸電刺激 熱療、冷療、水療、超聲 充氣夾板 傳統(tǒng)療法 (針灸、按摩) 手術治療 選擇性脊神經后根切斷、肌腱切斷、神經切斷 功能訓練（ADL）,56,口服藥物,優(yōu)點 非侵入性，暫時性 對于某些患者效果好 缺點 難于達到穩(wěn)定狀態(tài) 可能難于做到按時服藥 副作用:困倦、張力低下、無力可使療效受到限制,57,注射治療,麻醉劑/診斷性神經阻滯 普魯卡因 利多卡因 神經溶解破壞 無水酒精 苯酚,痙攣的物理治療,NDT：Bobath、Rood、Brunnstrom、PNF 手法：肌腱牽伸、關節(jié)負重、肌腱擠壓、震動、輕刷 電療： 神經肌肉電刺激 生物反饋 直腸電刺激 溫度療法： 熱療、冷療、水療、超聲 充氣夾板 功能訓練,最大限度地進行功能