1、糾正問(wèn)題的根本原因 分析方法,體系辦 2012/11/13,有效地解決體系審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，是管理工作的一個(gè)重要內(nèi)容，它要求管理人員具備分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的技能。 要從根本上解決問(wèn)題，就必須對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的原因進(jìn)行深入細(xì)致的分析，僅僅分析產(chǎn)生問(wèn)題的直接原因是不夠的，必須找出發(fā)生問(wèn)題的根本原因，找到問(wèn)題的根源所在，采取糾正措施，杜絕同樣的問(wèn)題再發(fā)生。 我們只有知道產(chǎn)生問(wèn)題的“根本原因”，才能制訂對(duì)策，才能握有解決問(wèn)題的“金鑰匙”。那么，應(yīng)該如何對(duì)一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行分析呢？首先必須弄清什么是直接原因，什么是根本原因。,序 言,什么是直接原因？ 直接原因（一般也是導(dǎo)火線）是對(duì)事件的發(fā)生發(fā)展起到最直接的推動(dòng)，并

2、直接促成其發(fā)生變化的原因，是引起事物發(fā)展變化的近期表面現(xiàn)象 。 什么是根本原因？ 根本原因是導(dǎo)致事件發(fā)生變化的根源或者導(dǎo)致事件發(fā)生變化的最本質(zhì)的原因，是引起事物發(fā)展變化的諸多原因中起關(guān)健作用、決定作用的最重要的原因。,序 言,弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具對(duì)產(chǎn)生問(wèn)題的根本原因展開分析。事實(shí)上，分析原因的角度是多樣性的，方法也是多種多樣的，常用的工具有： 魚刺圖（5M1E）分析法 失效樹分析 5個(gè)why分析法。 過(guò)程關(guān)聯(lián)圖,序 言,這里介紹二個(gè)最普遍應(yīng)用的方法： 魚刺圖（分析失效產(chǎn)生的人，機(jī)，料，方法，環(huán)境等） 連問(wèn)5 個(gè)為什么?,對(duì)執(zhí)行TS16949、GB/T24001和GB

3、/T28001標(biāo)準(zhǔn)，不符合的原因最好采用魚刺圖或“5個(gè)WHY”來(lái)進(jìn)行分析。,對(duì)不符合報(bào)告中的原因分析, 從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)(5M1E)6個(gè)方面展開,常用方法一： 魚刺圖（5M1E）,通?？蓮囊韵聨c(diǎn)分析: 人（Man/Manpower）：與之相關(guān)人員是否清楚要求?意識(shí)如何?熟練程度等； 機(jī)器（Machine）：與之使用的設(shè)備、設(shè)施是否滿足？維護(hù)保養(yǎng)狀況如何？ 材料（Material）：材料的成分、物理性能和化學(xué)性能等； 方法（Method）：文件是否有規(guī)定清楚?是否可行?是否有制定相應(yīng)的記錄表格?是否可行? 測(cè)量（Measurement）：工作地的溫度、濕度、照明和清潔條件等； 環(huán)境（E

4、nvironment）：測(cè)量時(shí)采取的方法是否標(biāo)準(zhǔn)、正確；,方法因素,環(huán)境因素,測(cè)量因素,人員因素,機(jī)器設(shè)備因素,材料因素,問(wèn)題,5M1E常用方法 魚刺圖,運(yùn)用5M1E分析例一：,運(yùn)用5M1E分析例二：,常用方法二： 5個(gè)為什么（5Why）,什么是5Why分析？ 簡(jiǎn)單說(shuō)就是深度分析法，也被稱作為什么為什么分析，它是一種診斷性技術(shù)，被用來(lái)識(shí)別和說(shuō)明因果關(guān)系鏈。它的根源會(huì)引起恰當(dāng)?shù)囟x問(wèn)題。 5個(gè)為什么分析有助于解決零星的缺陷引發(fā)的問(wèn)題。常被用作一個(gè)解決實(shí)際問(wèn)題過(guò)程的一部分，即根源調(diào)查。 它是一個(gè)系統(tǒng)的方法，如果前面提出的答案無(wú)法被認(rèn)為是在第一步中寫下的問(wèn)題的根本原因的話，繼續(xù)問(wèn)“為什么”，并找出答

5、案。連續(xù)提問(wèn)并回答，直到認(rèn)為問(wèn)題的根本原因已被識(shí)別。,原則：找到根本原因,五個(gè)為什么 問(wèn)五次為什么,系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問(wèn)題，而是立足于揭示問(wèn)題根源，找出長(zhǎng)期的對(duì)策。,問(wèn)題,解決方法 （“快速解決”）,傳統(tǒng)的方法 系統(tǒng)方法,問(wèn) “為 什 么?”,評(píng) 估 答 案,被發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 分析：連續(xù)問(wèn) “為什么”？ 問(wèn)題會(huì)發(fā)生并記錄答案 批判性的評(píng)定答案并斷定它或它們是否代表根本原因 如果答案是“是”：停止 如果答案是“否” : 重復(fù)周期,根本原因解決法工具：5個(gè)為什么, 根本原因, 可見原因,深層原因,中層原因, 淺層原因,如果前面提出的答案無(wú)法被認(rèn)為是在第一步中寫下的問(wèn)題的根本原因的話，繼續(xù)問(wèn)“為

6、什么”，并找出答案。,連續(xù)提問(wèn)并回答，直到認(rèn)為問(wèn)題的根本原因已被識(shí)別。,5Why經(jīng)典案例,問(wèn)題：為什么機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn) （豐田公司大野奈一）,機(jī)器不能運(yùn)轉(zhuǎn)了 （1）為什么，機(jī)器會(huì)停止呢/ 因?yàn)殡娏砍^(guò)負(fù)荷，以致燒斷了保險(xiǎn)絲。 （2）為什么電量會(huì)超過(guò)負(fù)荷呢？ 因?yàn)檩S承部分的潤(rùn)滑不夠。,案例1-漏油,5Why經(jīng)典案例,案例1-漏油,5Why經(jīng)典案例,3）為什么潤(rùn)滑不夠？ 因?yàn)闈?rùn)滑泵吸不上油來(lái)。 4）為什么吸不上油來(lái)? 因?yàn)橛捅幂S磨損、松動(dòng)了。 5）為什么會(huì)產(chǎn)生磨損？ 因?yàn)闆](méi)有安裝過(guò)濾器，混進(jìn)了鐵屑等雜質(zhì)。 如上述所言，內(nèi)因保險(xiǎn)絲斷掉一事，就必須對(duì)現(xiàn)場(chǎng)提出各種對(duì)策。,案例1-漏油,5Why經(jīng)典案例,案例

7、1-漏油,5Why經(jīng)典案例,問(wèn)題：“A車間地板上有一灘油 ”,案例2-漏油,案例2-漏油,5Why經(jīng)典案例,5Why經(jīng)典案例,對(duì)策：調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)。,案例2-漏油,錯(cuò)誤使用5why的案例,5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問(wèn)題的方向進(jìn)行分析，如果脫離了這個(gè)方向，5why就可能會(huì)走上死胡同。,錯(cuò)誤使用5why的案例： 一個(gè)員工工作時(shí)間摔了一跤,錯(cuò)誤使用5why的案例,1、為什么摔跤？ -因?yàn)榈孛婊?、為什么地面滑？ -因?yàn)榈孛嬗兴?、為什么有水？ -因?yàn)楹人疄⒘?、為什么水灑了？ -因?yàn)榧埶舻亓?、為什么紙水杯掉地了？ -因?yàn)闆](méi)有杯托6、為什么沒(méi)有杯托？ -因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒(méi)拿

8、出來(lái)7、為什么總務(wù)小妹休息了？ -因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了8、為什么總務(wù)小妹感冒了？ 如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來(lái)越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來(lái)只能是無(wú)頭案。,錯(cuò)誤使用5why的案例,上述分析錯(cuò)在何處？,找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。1.為什么滑倒了 因?yàn)闆](méi)看到地上有水2.為什么沒(méi)看到地上有水 仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)3、為什么仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)？. 思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。 1、問(wèn)到第二個(gè)W時(shí)，可以采取糾正措施了，將水清除。2、第一個(gè)至第四個(gè)W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過(guò)或者繞道走。3、第五個(gè)W的回答存在邏輯錯(cuò)誤。 A、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆](méi)有杯托嗎？ B、沒(méi)有杯托一定會(huì)導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？,5why原因追究例子-1,螺栓 松了,不好的分析,好的分析,螺栓的 直徑變更 M8-M12,設(shè)備蓋子 落掉了,5why原因追究例子-2,現(xiàn)象,Why1,Why2,Why3,沒(méi)有清掃,不好的例子,對(duì)策,加強(qiáng)清掃,沒(méi)有清掃,制定清掃計(jì)劃,設(shè)備構(gòu)造改進(jìn),不容易摘下 機(jī)器外殼,好的例子,糾正措施應(yīng)考慮： 隨后的糾正措施應(yīng)該能夠消除識(shí)別的“根本原因分析” 能夠消除