1、.,利血平與麻醉,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科 郭京余 03-06-2013,.,利血平名稱 1.商品名（英文名稱）利血平片（Compound Reserpine Tablets） 2.化學(xué)名（英文名稱）利血平（Reserpine） 3.其他名稱 銳宿平；尼壽平； 血安平；蛇根堿,分子式C33H40N2O9,.,利血平的簡史 1930年發(fā)現(xiàn)印度草藥印度蘿芙木具有顯著降血壓作用，研究最終發(fā)現(xiàn)了活性成分利血平，并于二十世紀(jì)五十年代初開發(fā)成為降血壓新藥(壽比南)。 由于進(jìn)口藥品價(jià)格昂貴，我國于二十世紀(jì)五十年代初開展了蘿芙木類資源的綜合研究，并于1958年以蘿芙木總生物堿開發(fā)了治療高血壓的新藥“降壓靈”

2、。后來又逐步發(fā)展了以利血平單體為原料的各種制劑，如利血平片、復(fù)方降壓片、北京降壓0號(hào)等。,.,利血平的藥理作用 降壓作用溫和、緩慢而持久，靜注1小時(shí)后才出現(xiàn)明顯降壓作用，肌注4小時(shí)后作用達(dá)高峰，口服1周后才出現(xiàn)降壓作用，2-3周達(dá)峰效應(yīng)。,特別之處 可阻止腎上腺素能神經(jīng)末稍內(nèi)介質(zhì)的貯存，將囊泡中具有升壓作用的介質(zhì)耗竭。,.,降壓作用機(jī)制 是通過下列作用環(huán)節(jié)最終使交感神經(jīng)末梢的神經(jīng)遞質(zhì)（NE)耗竭排空： 減少NE的合成：利血平與交感神經(jīng)末梢的囊膜有很高的親和力，它能抑制多巴胺進(jìn)入囊胞，從而減少NE的合成； 抑制NE的再攝?。荷窠?jīng)末梢釋放的NE，大部分再進(jìn)入胞漿，由囊胞再攝取，利血平抑制NE再攝取

3、，使囊胞中NE的貯存減少；, 促進(jìn)NE排出囊胞，NE排出后由單胺氧化酶破壞。,.,總之，利血平對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)NE的合成、貯存和釋放均有影響，使交感神經(jīng)末梢的遞質(zhì)耗竭，引起神經(jīng)末梢突觸的傳遞功能障礙，交感張力降低，血管擴(kuò)張，血壓下降。停藥后需新的囊胞形成才能恢復(fù)交感神經(jīng)末梢的傳遞功能，因而本藥作用出現(xiàn)緩慢且維持時(shí)間長。 另外，利血平透過血腦屏障，引起腦組織釋放NE、5-HT和多巴胺，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和安定作用。NE激活血管運(yùn)動(dòng)中樞的2受體，使交感傳出沖動(dòng)減少，也是降壓作用機(jī)制之一。,.,復(fù)方利血平片 其成分為每片含：利血平0.032mg，氫氯噻嗪3.1mg，維生素B61.0mg，混旋泛酸鈣1.0mg，三硅酸

4、鎂30mg，氯化鉀30mg，維生素B11.0mg，硫酸雙肼屈嗪4.2mg，鹽酸異丙嗪2.1mg,復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（曾用名：北京降壓0號(hào)） 主要成分：為復(fù)方制劑，其組份為每片含氫氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。,.,病例分析,一般資料 患者，女性，56歲。ASA I級(jí)。高血壓病史6年余，每日服用北京降壓0號(hào)1片，血壓控制在140 mm Hg80 mm Hg。因“右腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤，高血壓病”擇期在全麻下行“腹腔鏡下右腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤切除術(shù)”。,利血平,麻醉,術(shù)中頑固性低血壓,.,臨床表現(xiàn),誘導(dǎo)：患者于麻醉前30 min肌注阿托品0.5 m

5、g，人室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率70次份、左橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓150 mln Hg80 mm Hg、脈搏氧飽和(Sp02)98。開放外周靜脈給予咪達(dá)唑侖0.1 mgkg、丙泊酚1 mgkg、維庫溴銨0.1 mgkg和芬太尼5ug/kg誘導(dǎo)插管，過程平穩(wěn)，間斷注射阿曲庫銨、芬太尼，泵注異丙酚3 mg /kg /h 維持麻醉，后行有鎖骨下靜脈穿刺并留置導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓CVP為12mmHg13 mm Hg。,.,臨床表現(xiàn),患者從平臥位轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位后，血壓逐步下降，給予補(bǔ)液與靜注麻黃堿15 mg、去氧腎上腺素03 mg升壓處理，效果不佳，血壓最低至50 mm Hg30 mm Hg，CVP升至18 mm Hg2

6、0mm Hg，心率增至110次份，Spo2100。 未行手術(shù)速轉(zhuǎn)平臥位，停用麻醉維持藥物，先后予地塞米松20 mg、氫化可的松100 mg、速尿40 mg、西地蘭04mg靜推，烏斯它丁60萬U 靜滴，加用血管活性藥多巴胺、多巴酚丁胺20 mgh，去氧腎上腺素4 mgh靜脈泵入，輔以積極擴(kuò)容治療，患者血壓波動(dòng)在50mm Hg-80 mm Hg30 mmHg45mm Hg，CVP 17 mmHg19mm Hg。HR l00次分-110次分。,.,實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查的結(jié)果,急查血?dú)夥治?、心肌酶譜及D-二聚體均在正常范圍，床邊胸片未見明顯異常，床邊ECG示廣泛ST段壓低，雙肺聽診未聞及干、濕噦音。麻

7、醉誘導(dǎo)2h后患者神志清楚，能執(zhí)行指令，但血壓僅為80 mmHg40 mm Hg。,.,采用的治療方法及效果,持續(xù)輸注去甲腎上腺素20 ugmin，血壓回升至100 mm Hg40 mm Hg，補(bǔ)液共2 500 ml，其中代血漿1000ml，晶體1500ml，尿量200ml。轉(zhuǎn)入ICU，予去甲腎上腺素0.5 ug/kg/min 復(fù)合多巴酚丁胺持續(xù)泵入，血壓112 mmHg /71 mmHg，CVPl7 mm Hg18 mm Hg，HR90次分，尿量75 mlh400 mlh，循環(huán)穩(wěn)定，逐步將去甲腎上腺素降至0.06 ug/kg/min 并順利拔除氣管導(dǎo)管，觀察患者神志清楚，對(duì)答切題。去甲腎上腺素

8、繼續(xù)減量至停用,于次日后轉(zhuǎn)普通病房，隨訪3 d，未發(fā)現(xiàn)任何后遺癥。,.,分析與討論, 患者搶救過程及進(jìn)入ICU后，查心電圖廣泛ST段壓低，可能為低灌注后心肌缺血所致，TnT漸進(jìn)升高(0.1ug/L至0.34ug/L)，CVP持續(xù)較高需考慮急性心肌梗塞所致心源性休克可能。但于低血壓后5.5 h復(fù)查TnT為032ug/L,7.5 h后ST段恢復(fù)正常，心臟科會(huì)診排除心肌梗塞可能。, 患者在麻醉藥物使用后不久出現(xiàn)低血壓，且難以改善，既往沒有麻醉藥物使用史，有藥物過敏致休克的可能。但由于在低血壓的早期就已行抗過敏處理，未見成效，故可基本排除。,.,患者腎上腺腫瘤性質(zhì)不明，嗜鉻細(xì)胞瘤可以既往分泌兒茶酚胺較

9、多，體位變化后腫瘤受壓致兒茶酚胺分泌驟減，血管床擴(kuò)張而導(dǎo)致分布性休克?；颊咿D(zhuǎn)入病房后內(nèi)分泌檢查正常，但不能排除靜止性嗜鉻細(xì)胞瘤可能。,患者長期服用北京降壓O號(hào)，術(shù)前未停用。北京降壓0號(hào)每片片劑包含利血平,而利血平作用于交感神經(jīng)末稍，減少以至耗竭交感神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)去甲腎上腺素在交神經(jīng)節(jié)后末稍的儲(chǔ)存，因此患者可能出現(xiàn)去甲腎上腺素耗竭而致的血管麻痹綜合征。,分析與討論,.,血管麻痹綜合征 是一種以高排低阻、低血壓為主要特征的循環(huán)紊亂綜合征，類似膿毒血癥暖休克的變化，又稱血管擴(kuò)張性休克。其臨床表現(xiàn)為： 嚴(yán)重并持續(xù)存在的低血壓，收縮壓100次分； 肢體末梢毛細(xì)血管充盈好，氧飽和度正常，血?dú)夥治鍪狙醴謮焊?，二氧化碳分壓、酸堿平衡、電解質(zhì)正常；