1、第十一章 精神疾病患者的家庭護理及社區(qū)防治,浙江省立同德醫(yī)院 馮 怡 88853265 ,課時目標,1掌握精神病患者的家庭護理、社區(qū)精神衛(wèi)生護理的護理診斷、護理措施。 2了解精神障礙患者的社區(qū)管理。,精神疾病患者的家庭護理,主要目的是向社區(qū)的精神疾病患者在家庭里提供整體的護理，幫助患者減輕從醫(yī)院返回到家庭后的困難，鞏固治療效果，防止疾病復發(fā)，恢復社會適應力，提高生活質量。隨著護理模式由傳統的功能制護理向生物一心理一社會整體護理轉變，精神疾病患者的家庭護理顯得更為重要。,家庭護理是以家庭系統為單位，把家庭看成一個整體，并在特殊環(huán)境其中進行心理治療及護理的過程。其具體做法是借助家庭內溝通與互動方式

2、的改變，以護理人員為主體，直接實施和指導、協助患者的家庭成員實施對患者的護理，以幫助患者對其生存空間能更好地適應。,護 理 評 估,包括患者自身和家庭系統兩個方面的評估 1.患者的評估 （1）患病前在家庭中的情況：包括情感方面、人格和行為方面、家庭角色、與家庭其他成員的關系、在家庭結構中的位置等方面，以及患病后這些方面有何變化。 （2）總體狀況：有哪些急性或慢性軀體疾病、精神疾病史、意識狀況、用藥情況、營養(yǎng)情況、排泄情況、衛(wèi)生狀況、睡眠 動方式、日常生活活動以及生命體征情況。,（3）精神癥狀：尤其是陰性癥狀，如社會性退縮、懶散、不修邊幅、不講衛(wèi)生等要重點關注。 （4）生活技能：心理、社會功能等

3、。如對壓力的應對能力，人際交往能力以及對自己所患疾病的認識能力等。 （5）文化背景、職業(yè)角色、工作經歷、娛樂活動、宗教信仰等。,2.家庭的評估,（1）家庭功能：如提供患者生存、成長、安全等生理、心理、社會方面基本需要的功能。 （2）家庭結構：包括每一個家庭成員在家庭中的位置、角色、承擔的責任與權利、家庭系統運轉的規(guī)則和價值觀等。 （3）家庭情感氛圍與家庭環(huán)境。 （4）家庭的社會支持系統。,（5）家庭對患者疾病的看法，對護理計劃的理解程度，對精神疾病知識掌握的程度及預測病態(tài)行為的能力。 （6）家庭文化背景與知識水平，對病情的觀察和判斷能力，能否向醫(yī)務人員提供充足、可靠的資料等。 （7） 家庭成員

4、精神健康水平。,護 理 目 標,1.家庭能提供有適宜情感氛圍、 符合患者病情需要的生活環(huán)境。 2.家庭能協同患者共同制定治療和日?？祻陀媱?，并能督促實施。 3.家庭成員能掌握疾病的有關知識，識別疾病的重大變化，如疾病復發(fā)。,4.家庭能根據患者的情況安排有益身心健康的活動、家務勞動等，讓患者恢復獨立生活能力，減緩或控制精神衰退。 5.患者精神癥狀逐步好轉，至少不惡化。 6.患者在家庭中能逐步恢復自我照顧的能力，包括能完成治療計劃，直至恢復正常的家庭角色。 7.患者能與社會保持良好接觸，逐步恢復社會功能。,三、 護理措施,（一） 一般原則 1.護理人員與患者和家庭照料者要保持密切聯系和良好的護患關

5、系，定期家訪和護理，以隨時檢測患者病情變化，解答并幫、助解決患者的問題，尤其應注意緩解家庭成員在照料患者過程中的焦慮情緒和心理壓力。 2.與家庭成員和患者定期討論患者的病情和所需的康復護理計劃，執(zhí)行、評價、修改計劃。,3.督促治療計劃的完成，實施康復技能訓練、行為訓練、應對壓力訓練等。 4.組織康復患者討論會，提供場地，主持協調會議，以增進患者間相互關懷及分享康復過程中面對困難的經驗。 5.實施家庭精神衛(wèi)生健康教育，提高患者家庭支持系統的效應。,不能堅持服藥主要原因,自知力未完全恢復，不認為自己有病，不愿意服藥。 因服藥后的副作用導致患者感到疲乏無力，動作遲鈍，無法堅持工作。 認為長期服藥會中

6、毒，使人腦子變傻。經濟困難或購藥不便等,維持用藥的護理,（1）指導家屬和患者了解藥物的作用與副作用，了解維持用藥的重要性。 （2）指導家屬督促患者按時服藥，并做好服藥記錄。 （3）指導家屬妥善保管藥品，防止藥物潮解失效，特別要防止患者一次性大量吞服藥物，造成不良后果。,（4）對不合作的患者，護士要親自督促患者服藥。 （5）密切觀察藥物療效及不良反應，并作相應處理。嚴重的藥物反應要及時報告醫(yī)生或陪同患者及時到醫(yī)院診治。,下列情況在醫(yī)師的指導下停藥,經過系統治療，病情完全恢復正常，且維持用藥已達規(guī)定時限，病情無波動，可考慮試停藥。兒童精神病患者原則上維持用藥應盡可能短些，但停藥應慎重。妊娠前3個月

7、內考慮某些藥物的致畸作用，可考慮停藥；哺乳期者應考慮停藥，若病情不穩(wěn)或有復發(fā)傾向者，則終止妊娠或停止哺乳。出現嚴重藥物反應者應考慮停藥或換藥。,2.心理護理,（1）幫助患者和家屬正確認識精神疾病以及社會對精神疾病的一些錯誤認識，防止疾病發(fā)作后因害怕社會歧視或不相信現代醫(yī)學而延誤及時求醫(yī)，失去治療的有效時機。 （2）加強心理疏導、心理支持，必要時與心理醫(yī)生一起參與心理治療過程。要以平等的態(tài)度關懷鼓勵患者，不能討厭、嫌棄患者，更不能對患者諷刺、譏笑和歧視，否則會增加患者的精神壓力，招致病情復發(fā)。,（3）指導與鼓勵患者多與社會接觸交往，積極主動地融入正常社會人群之中去，參加力所能及的勞動或工作。幫助

8、他們克服各種困難，重建社會功能，延緩精神衰退。 （4）指導患者學習有效的心理應付機制來減少應激，要主動地發(fā)現并積極地幫助解決這些問題，可以減少或避免社會心理因素引起的各種精神壓力，從而減少復發(fā)的誘困，有利于康復。,3.病情監(jiān)測,（1）睡眠規(guī)律變化：睡眠質與量的下降，往往是疾病復發(fā)的早期表現之一，應高度警惕。 （2）情緒的變化：最常見的有易激惹、興奮、焦慮、抑郁等?；颊呷绻陬l頻出現這些表現，應及時求醫(yī)。其中抑郁有時不易為旁人察覺，護理過程中應定期評估。 （3）自知力的變化：完整的對疾病的自知力是重性精神病治愈的重要指標之一，自知力下降往往也是精神病復發(fā)的征兆。自知力下降或缺乏時，患者不但不認

9、為自己有精神疾病，而且開始拒絕治療,（4）整體功能下降：如患者的生活能力減退，工作效率下降，生活變得被動、懶散，個人衛(wèi)生差，不遵守作息時間，生活失去規(guī)律性，工作不負責任，紀律松懈，孤僻，待親友冷淡，興趣減少等。 （5）精神癥狀復現：如出現幻覺、妄想、言行異常等。一旦發(fā)現上述疾病復發(fā)的早期跡象，應立即求醫(yī)復診。 （6）安全防范：患者的行為受精神癥狀影響，所以必須注意安全防范，時刻警惕，不能疏忽。既防患者自殺又要防其傷人，特別對有自殺、他殺、自傷、他傷傾向者更應24小時監(jiān)護或返醫(yī)院治療。,4.生活護理,（1）個人衛(wèi)生：應指導家屬做好患者生活護理，對患者加強訓練和教育。使患者逐步獲得自行料理生活的能

10、力，但應避免過分的照顧，以免加速患者社會功能的減退?？祻推诨颊邞M快擺脫“患者角色”，調整心態(tài)。家庭應給以適當的支持和鼓勵，制定作息時間，養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣，參加力所能及的勞動，做些輕微家務，參加社交活動與合理運動，如閱讀書報，參加各種集體活動等。持之以恒，有助于患者社會功能的恢復與保持。,（2）飲食方面,生活應有規(guī)律，保持每天進食適量蔬菜和水果，注意飲食衛(wèi)生。在飲食過程中應注意安全，吞咽困難時勸慰患者緩慢進食，謹防食物塞滿嘴造成窒息。 不要隨意給患者進補。不給患者吃易引起興奮的食物。 對老年患者的飲食，以進食清淡易消化食物為主少食油膩、忌腥辛辣、生冷及堅硬食物。 兒童處在生長發(fā)育階段，需要有

11、足夠營養(yǎng)和熱量，才能促進正常發(fā)育及增強對疾病的抵抗能力。,（3）睡眠方面,為患者創(chuàng)造一個良好的睡眠環(huán)境，住在安靜、清潔、空氣新鮮、避免強光和噪音刺激的地方。 合理安排休息時間，引導患者學會自我調節(jié)，按時起床，白天盡量參加一些力所能及的勞動和社會活動。 睡前禁濃茶、咖啡和各種有刺激的食物，不要參加能引起情緒劇烈變化的各種活動，,（4）居室的布置,居室布置要力求安全、簡單、整潔、大方。病情穩(wěn)定，無攻擊行為的患者，最好同親人住在一起，不要獨居或關鎖。與家人保持接觸，一起生活，有利于緩和病情，有利于精神康復和防止精神衰退。,患者居室電燈應安在棚頂，最好用插線或開關，室內不放可能造成自傷或傷人的危險品諸

12、如：熱水瓶、鉗子、繩索、刀剪、鐵錘、毒劇藥等，也最好不放易損壞的家具、什物，要保持安靜，避免噪音，勸阻親友不要頻繁探視，居室保持適宜的溫度、濕度和整齊、清潔。,5.家庭健康教育,加強對患者特別是患者家屬的心理教育和訓練是家庭護理的重要內容。 心理健康教育與訓練可采用多家庭參加、單個家庭參加、患者或親屬個別會談等不同方式進行。 訓練形式可有大課宣講、小組指導性討論、個別教導和講解等。 內容概括起來大致包括精神病的一般介紹，精神病的特征和演變過程，精神疾病的常見癥狀與識別，用藥的目的、方法與副反應，對特殊癥狀和困擾性行為的應對方法，家庭在精神疾病康復過程中的作用等。,第二節(jié) 精神疾病的社區(qū)防治,社

13、區(qū)是指一定的地理區(qū)域，如城市的街道、農村的鄉(xiāng)，是一個基層行政單位，有一定的地域界限。是該區(qū)城居民政治、經濟、文化生活中心。有其特定的行為規(guī)范和生活方式。,精神疾病的社區(qū)防治是以社區(qū)為中心，通過相應的組織形式和可能采取的措施來開展精神衛(wèi)生服務，使社區(qū)內的全體居民具有良好的應激能力和社會適應能力，避免和減少心理和行為問題的發(fā)生，提高社區(qū)人群的健康水平。,社區(qū)精神衛(wèi)生服務的發(fā)展,（一） 國外社區(qū)精神衛(wèi)生服務的發(fā)展 社區(qū)精神衛(wèi)生服務是在20世紀50年代發(fā)展起來的。 英國是社區(qū)精神病學工作開展得較好較早的國家之一。 很早就主張在社區(qū)中照料精神病患者，而不是將他們隔離起來，提出發(fā)展綜合醫(yī)院中的精神科，而不

14、主張多開設大的精神病院。,美國從20世紀60年代開始重視社區(qū)精神衛(wèi)生服務，其發(fā)展十分迅速。一方面表現為全國性的“精神科非住院化運動”，使為數眾多的精神病患者從隔離性精神病院轉到社區(qū)中去，從而促進社區(qū)精神衛(wèi)生服務工作的發(fā)展；另一方面政府呼吁重視精神疾病的防治，要求全面建立社區(qū)精神衛(wèi)生中心，開展住院、門診和預防工作。,1980年美國國立精神衛(wèi)生研究院建立的社區(qū)防治系統不斷發(fā)展，有效地為嚴重精神殘疾的慢性患者提供了服務。除去生活、治療、訓練及管理的服務外，還在社會心理康復，指導親屬親友，調整人際關系，提高適應能力以及保護患者權益等方面都盡可能提供支持。這些工作的發(fā)展對精神殘疾者在社區(qū)中心康復起到了很

15、好的作用。,澳大利亞土著民社區(qū)衛(wèi)生站,澳大利亞土著民社區(qū)衛(wèi)生站,社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)生診室,吸毒者注射器兌換處,精神病院餐廳,精神病院餐廳門,（二）我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務的發(fā)展,我國在1958年全國第一次精神病防治工作會議上，便提出了“積極防治，就地管理，重點收治，開放治療” 的工作方針，把社區(qū)精神衛(wèi)生服務列為工作重點之一 在城市推廣以專業(yè)機構為中心的三級防治組織，提倡基層衛(wèi)生組織和精神衛(wèi)生服務相結合的形式，或以社區(qū)為中心開展精神衛(wèi)生工作。 在農村建立精神衛(wèi)生三級防治網，開展家庭社會防治工作。,二、社區(qū)精神衛(wèi)生服務的特點,1.社區(qū)精神衛(wèi)生服務在社區(qū)衛(wèi)生行政部門的管理下進行。 2.系統及持續(xù)性服務。 3.

16、多學科結合的綜合服務。 4.社區(qū)精神衛(wèi)生服務強調公眾、家庭及患者本身的積極參與 5.不僅對就診者或患者提供服務，還對其家屬和某些教育者提供服務與咨詢。 6.與基層保健機構及其他社會機構廣泛聯系。,三、 社區(qū)中的患者特點及護理持點,社區(qū)中患者的特點是： 輕性精神障礙者多，如神經癥、人格障礙、適應障礙及發(fā)育障礙； 慢性疾病患者，精神殘疾和智力殘疾者多。,社區(qū)慢性精神病患者的護理特點,康復護理貫穿予整個過程的護理服務；防治結合與健康教育為一體的護理服務； 系統的、持續(xù)的、全方位的護理服務；社區(qū)基層保健機構、學校團體、患者單位及親友家屬等各種資源參與的護理服務。,四、 社區(qū)精神衛(wèi)生服務的組織與實施要點

17、,（一） 服務的組織 1.社區(qū)精神衛(wèi)生委員會 2.專家指導下的工作隊 3.社區(qū)支持網,（二） 實施要點,1.通過流行病學調查，了解社區(qū)的需要。 2.了解社區(qū)中現有的力量和資源。 3.提供有計劃、有系統的服務 4.對方案實施后的效果應有客觀的評定指標及可靠的評定工具。 5.要有適合于社區(qū)服務的信息系統。 6.定期進行系統的評價。 7.把社區(qū)服務與科學研究相結合,五、 社區(qū)精神衛(wèi)生護理工作的范圍和要求,精神疾病的預防包括三個層次： 預防精神疾病的發(fā)生（一級預防）；及時發(fā)現與治療已病者，達到穩(wěn)定的緩解、防止復發(fā)，爭取良好的預后（二級預防）； 促進慢性病者的康復，減少、減輕精神殘疾的發(fā)生 （三級預防）

18、,一級預防保健中護理工作的范圍和要求,1.健康教育 2.咨詢 3.增進精神健康的工作 4.特殊預防工作,二級預防保健中護理工作的范圍和要求,1.早期發(fā)現精神障礙及精神疾病邊緣狀態(tài)者、精神疾病者 2.確認精神健康的危險因素及相關因素 3.及時幫助和護理精神障礙及精神疾病邊緣者 4.聯系會診、轉診 發(fā)現行為異常者，通過與醫(yī)生等人協作，聯系會診。,三級頇防保健中護理工作的范圍和要求,1.防止病殘 2.康復護理 3.調整環(huán)境 4.督導患者鞏固治療 5.做好管理工作,六、 精神疾病的康復護理,（一）康復護理的目的 1.預防精神殘疾的發(fā)生 2.盡可能減輕精神殘疾程度 3.提高精神殘疾者的社會適應能力 4.

19、恢復勞動能力,（二） 康復護理的原則,1.實行由于精神疾病導致患者在生活自理能力、家庭職能、社交技能、職業(yè)能力變化，或導致精神殘疾時的康復。 2.給予因智能障礙的智力殘疾者施以一定的教育和訓練，使其智力有某種程度的提高，偏低的心理潛力得以最大限度地發(fā)揮。 3.實施早期性、連續(xù)性和終生性的康復護理。早期性是指在判定精神殘疾或智力殘疾出現時即行康復護理措施。,4.實施漸進性、全面性、綜合性的康復護理。 漸進性康復護理指先易后難、先少后多和急需先行的、有計劃的循序漸進性護理。 全面性康復護理則指康復護理內容包含服務對象心身健康和心身疾病之需求。 綜合性康復護理為綜合多學科理論知識與護理技能，設計和實

20、施醫(yī)學的、心理的、教育的、家庭的康復護理。 5.護理角色多元化：如融教育者角色、照顧者角色、治療者角色于康復護理活動之中。對社區(qū)服務對象個體及其照顧者行康復健康教育、康復訓練指導和康復咨詢等護理服務。,（三） 康復的措施,1.生活行為技能訓練：這些訓練是讓精神殘疾者逐步掌握其生活環(huán)境的行為技能。它包括基本維持日常生活活動（ADL）的行為技能和維持社交活動及參加娛樂生活的行為技能（統稱為社會交往技能）。 社交娛樂方面的技能訓練，其重點在于培養(yǎng)社會活動能力，加強社會適應能力，促進身心健康及提高興趣。,三項基本社會交往技能的訓練要點：,開始對話： 選擇正確的時間和地點； 向另一個人問候； 簡短敘述目

21、前的情景或某些共同興趣； 判斷另一個人是否在傾聽并要求繼續(xù)談下去； 開始你所要談論的主題。,對訴述的反應：,傾聽訴述； 要求某人解釋你搞不清的任何事； 顯示你了解另一個人的思想和感受； 將你的思想和感受告訴另一個人； 總結由每一個團體用來解決訴述的步驟。,要求幫助：,確認使你困擾的問題； 決定你對此問題是否要尋求幫助； 識別可能向你提供幫助的人； 選擇一個有力的幫助者并與其接洽； 將你的問題告訴幫助者； 為了求助而做出主動請求，說明你將如何評價這次幫助。,2.職業(yè)技能的康復訓練：,職業(yè)技能康復就是要恢復或明顯提高其職業(yè)技能，以達到重返社會恢復工作的目的。 （1）工作技能評估 （2）工作后的心態(tài)

22、調整 （3）工作技能訓練 （4）保護性工廠勞動：,職業(yè)技能康復的目標,有自我處置癥狀的能力，以減輕功能缺陷； 能靈活自如地處置與群眾接觸所遇到的問題，能和健康人一樣生活和工作； 能參加工作中的競爭而獲得適合自已的職業(yè)； 經濟上能獨立。 為了使患者能保持住自已的工作，醫(yī)護人員應定期訪視患者，予以指導，不斷提高工作及適應能力。,（四）幾種主要精神疾病患者的康復,1.精神分裂癥患者的康復 （1）角色扮演 （2）社會交往能力訓練 （3）解決問題的技能訓練 （4）日常生活行為訓練 （5）職業(yè)康復 （6）家庭心理教育 （7）支持性心理治療,（6）家庭心理教育,傳授有關的疾病知識； 幫助家庭成員認識目前存在

23、的問題及如何解決這些問題，提高對患者的正確應對能力； 降低家庭的情感表達水平； 減輕家屬的內疚自罪感，減少他們的心理負擔,2.老年期癡呆患者的康復,（1）對早期老年期癡呆的患者應及早給予關懷，以延緩癡呆的進展。 （2） 鼓勵患者參與社會活動、老年健身等集體活動。 （3）避免與社會隔離，應與家人和親朋好友等經常保持聯系、交談會面。 （4）心理治療，特別是支持性心理治療對那些癡呆還比較輕的患者很有幫助。,（5）鼓勵患者繼續(xù)做一些力所能及的簡單勞動，以保持一定的精神活力；有時也可讓配偶或家人共同參與，使患者有一定的安全感，一種沒有被遺棄的感覺。 （6）作業(yè)治療：應讓患者做他們感到興奮的、力所能及的工

24、作，重復的簡單勞動能使患者不必緊張地花費智力而提高自信心，不必搞那些競賽性的獎勵活動。,（7）行為治療：經常具體的給患者指導和提示，有助于患者錯誤行為的改善。 （8）認知功能訓練：通過反復給予定向和記憶的強化，以提高患者的認知能力 （9）懷舊治療和音樂治療可利用患者保留的往昔記憶，美好往事的回憶能改善患者的心情，平和激越行為，或可提高殘留的記憶能力。 （10）保持殘留腦功能的充分使用，以延緩癡呆的發(fā)展。 （11）注意患者的飲食，保持足夠的營養(yǎng)，補充維生素，積極診治軀體疾病，有效處理高血壓，防止并發(fā)癥，并結合適當使用相應的藥物進行治療。,七、 社區(qū)精神衛(wèi)生護理的程序,（一） 護理評估 1.患者個體的評估：評估患者的身體狀況、精神病癥、求醫(yī)過程、基本生活能力、文化背景及由于精神疾病帶來的角色改變后的適應程度。同時也可通過個案的篩檢早期發(fā)現和早期治療。 2.家屬的評估：社區(qū)精神衛(wèi)生護理人員評估家屬與患者的互動方式和家庭的負擔。評估項目包括家屬的情緒，身體心理社會方面的壓力源，心身的需求，對疾病的看法和經濟狀況等。 3.社區(qū)的評估：社區(qū)的評估項目包括影響社區(qū)的人口學資料、經濟水平、科技發(fā)展、政府決策方針與社會文化發(fā)展背景，社區(qū)精神衛(wèi)生資源運作方法和社區(qū)內群眾對精神疾病患者的態(tài)度，以及社區(qū)精神衛(wèi)生護理工作的基礎。,（二）護理診斷,護理診斷包