1、臨床免疫檢驗質(zhì)量保證,衛(wèi)生部臨床檢驗中心 李金明,定 義,質(zhì)量保證(Quality Assurance,QA) 為一產(chǎn)品或服務(wù)滿足特定質(zhì)量要求提供充分可信性所必要的有計劃的和系統(tǒng)的措施。 室內(nèi)質(zhì)量控制（Internal Quality Control,IQC) 由實驗室工作人員，采取一定的方法和步驟，連續(xù)評價本實驗室工作的可靠性程度，旨在監(jiān)測和控制本實驗室工作的精密度，提高本室常規(guī)工作中批內(nèi)、批間樣本檢驗的一致性，以確定測定結(jié)果是否可靠、可否發(fā)出報告的一項工作。,定 義,室間質(zhì)量評價 （External Quality Assessment, EQA） 為客觀比較一實驗室的測定結(jié)果與靶值的差異

2、，由外單位機(jī)構(gòu)，采取一定的辦法，連續(xù)、客觀地評價實驗室的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果，使各實驗室之間的結(jié)果具有可比性。這是對實驗室操作和實驗方法的回顧性評價，而不是用來決定在實時的測定結(jié)果的可接受性。當(dāng)EQA用來為執(zhí)業(yè)許可或?qū)嶒炇艺J(rèn)證的目的而評價實驗室操作時，常描述為實驗室能力驗證（Proficiency testing, PT）。在以前的文獻(xiàn)中，EQA常描述室間質(zhì)量控制。,定 義,批 (Run) 在相同條件下所獲得的一組測定。 均值（Mean） 標(biāo)準(zhǔn)差（Standard deviation, SD或s ) 變異系數(shù)（Coefficient of variation, CV）,定 義,正態(tài)分布(G

3、aussian distribution) 當(dāng)一質(zhì)控物用同一方法在不同的時間重復(fù)多次測定，當(dāng)測定數(shù)據(jù)足夠多時，如以橫軸表示測定值，縱軸表示在大量測定中相應(yīng)測定值的個數(shù)，則可得到一個兩頭低，中間高，中為所有測定值的均值，左右對稱的“鐘形”曲線，亦即正態(tài)分布，又稱高斯分布。,定 義,正態(tài)分布的基本統(tǒng)計學(xué)含義可用均數(shù)（）、標(biāo)準(zhǔn)差（s）和概率來說明。,臨床實驗室常規(guī)檢驗步驟,標(biāo)本收集：選擇測定項目、標(biāo)本收集和保存。 實驗室測定：標(biāo)本接收、貼標(biāo)簽、樣本處理、檢測、測定的有效性和臨床診療價值。 報告和解釋：結(jié)果發(fā)出、結(jié)果解釋和臨床管理。,質(zhì)量保證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評之間的關(guān)系,實驗室質(zhì)量管理體系的建立,質(zhì)

4、量手冊 質(zhì)量體系程序文件 標(biāo)準(zhǔn)操作程序 (相關(guān)記錄表格),質(zhì)量管理的內(nèi)涵,寫你所做的 做你所寫的 記錄你已做的 分析你已做的,怎樣編寫SOP？,分析你已做的,每次實驗結(jié)果的分析 表象與真象 多次實驗結(jié)果的綜合分析 趨勢的內(nèi)在含義 儀器設(shè)備的使用情況分析 維護(hù)與校準(zhǔn)周期的有效性,臨床免疫檢驗方法,三大“標(biāo)記”免疫檢驗技術(shù):熒光標(biāo)記、放射性核素標(biāo)記和酶標(biāo) 其它標(biāo)記免疫測定技術(shù)：發(fā)光物標(biāo)記、金標(biāo)、元素標(biāo)記等 免疫沉淀和免疫凝集試驗,免疫檢驗技術(shù)的應(yīng)用,(1)免疫比濁和免疫沉淀:靈敏度低;可用于體內(nèi)含量較高的Ig、補(bǔ)體、CRP等的測定; (2)標(biāo)記免疫檢驗技術(shù):放免酶免靈敏度高;用于含量低的激素、病原

5、體抗原抗體測定等;熒光標(biāo)記技術(shù)有特定的應(yīng)用;金標(biāo)則為一種很方便的point of care檢驗技術(shù)。,免疫檢驗的標(biāo)本,標(biāo)本采集、運(yùn)送和保存 可能影響測定結(jié)果的標(biāo)本因素,標(biāo)本類型及采集容器,最常用的標(biāo)本：血液，包括血清、血漿和全血。唾液或尿液 。 建議采用真空采血管及蝶形針具，以免直接接觸血液。采集容器最好為一次性無菌密閉容器。,標(biāo)本采集時間及患者準(zhǔn)備,激素和治療藥物：可的松峰值在早晨46點(diǎn)之間；生長激素、促黃體激素（LH）和促卵泡激素（FSH）均以陣發(fā)性方式釋放，須在密切相連的時間間隔內(nèi)采取數(shù)份血樣本，以其中間值為測定值。又如當(dāng)從臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，血清中腎素活性將出現(xiàn)明顯增高。再如治療藥物的檢

6、測，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)選擇服藥后的最適時間抽血檢測。,標(biāo)本采集時間及患者準(zhǔn)備,感染性病原體抗原、抗體 腫瘤標(biāo)志物 特定蛋白,可能影響測定結(jié)果的標(biāo)本因素,內(nèi)源性干擾因素：類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、異嗜性抗體、治療性抗體、自身抗體、溶菌酶、磷脂、藥物小分子、總蛋白濃度等 外源性干擾因素：溶血、細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時間過長、凝固不全、反復(fù)凍融,類風(fēng)濕因子(RF)干擾,RF一般為IgM型，亦有IgG和IgA型 RF具有與變性IgG產(chǎn)生非特異結(jié)合的特點(diǎn) 在捕獲法IgM型特異抗體的測定中表現(xiàn)最為明顯，因為此時固相包被的抗體為抗人鏈抗體，IgM型RF的存在可使其大量結(jié)合于固相。,類風(fēng)濕因子干擾的排除,稀釋標(biāo)本 改變酶標(biāo)

7、抗體 用變性IgG預(yù)先封閉標(biāo)本中RF 測抗原,可加入還原劑如2-巰基乙醇去除RF 使用特異的雞抗體IgY作為酶標(biāo)或固相抗體,補(bǔ)體干擾,固相抗體和酶標(biāo)二抗可因為其在固相吸附及結(jié)合過程中，抗體分子發(fā)生變構(gòu)，從而其Fc段的補(bǔ)體C1q結(jié)合位點(diǎn)被暴露出來，這樣C1q就成為一個中介物將二者交聯(lián)起來，從而出現(xiàn)假陽性結(jié)果。 固相抗體也會因為活化補(bǔ)體的結(jié)合，封閉抗體的抗原表位結(jié)合能力，而引起假陰性結(jié)果或使定量測定結(jié)果偏低。,補(bǔ)體干擾的排除,56 30min加熱可使標(biāo)本中補(bǔ)體C1q滅活 使用特異的雞抗體IgY作為酶標(biāo)或固相抗體,異嗜性抗體的干擾,天然的異嗜性抗體（IgG）可分為兩類: 一類（85%的假陽性由其引起

8、）可結(jié)合于山羊、小鼠、大鼠、馬和牛IgG的Fab區(qū)域，但不與兔IgG的Fab區(qū)結(jié)合。 另一類（15%的假陽性由其引起）可結(jié)合于小鼠、馬、牛和兔IgG的FC區(qū)表位，但不與山羊和大鼠IgG的FC區(qū)表位結(jié)合。異嗜性抗體可通過交聯(lián)固相和酶標(biāo)的單抗或多抗而出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。,異嗜性抗體干擾的排除,使用特異的兔F(ab)2片段作為固相或酶標(biāo)抗體。 在標(biāo)本或標(biāo)本稀釋液中加入過量的動物Ig，封閉可能存在的異嗜性抗體。但加入量不足或亞類不同時無效。 使用靶特異的非Ig親和蛋白（Affibody）替代固相或酶標(biāo)抗體之一。采用噬菌體展示技術(shù)展示來自單個金黃色葡萄球菌A蛋白（SPA）聯(lián)合文庫的人IgA結(jié)合親和蛋白，用于

9、IgA的測定，不受異嗜性抗體的影響。 使用特異的雞抗體作為固相和測定抗體。,抗鼠Ig 抗體的干擾及排除,抗鼠抗體對使用鼠源性單克隆抗體的酶免疫測定，可產(chǎn)生假陽性結(jié)果 干擾排除可采用下述方法: 使用特異的抗體F(ab)2片段作為固相或測定酶標(biāo)抗體。 在標(biāo)本或標(biāo)本稀釋液中加入過量的鼠Ig，封閉可能存在的抗鼠抗體。 使用特異的雞抗體IgG作為固相和測定抗體。雞IgG不與人抗鼠抗體反應(yīng)。因而，用其作為固相或酶標(biāo)抗體不會出現(xiàn)假陽性結(jié)果。,自身抗體干擾,自身抗體如抗甲狀腺球蛋白、抗胰島素等，能與其相應(yīng)靶抗原結(jié)合形成復(fù)合物，在ELISA方法中可干擾相應(yīng)抗原抗體的測定。 為避免以上情況出現(xiàn)，可在測定前用理化方

10、法將其解離,溶菌酶干擾,溶菌酶可與等電點(diǎn)較低的蛋白有強(qiáng)的結(jié)合能力。免疫球蛋白等電點(diǎn)約為5，因此，在雙抗體夾心法ELISA測定中，溶菌酶可在包被的IgG和酶標(biāo)的IgG間形成橋接，從而導(dǎo)致假陽性。 為保證ELISA測定的可靠性，有必要從標(biāo)本中去除溶菌酶或?qū)⑵浞忾]，Cu2+離子和卵白蛋白可有效地封閉溶菌酶，防止其聯(lián)接IgG。,標(biāo)本溶血,注意避免出現(xiàn)嚴(yán)重溶血。 血紅蛋白中含有血紅素基團(tuán)，其有類似過氧化物的活性，因此，在以HRP為標(biāo)記酶的ELISA測定中，如血清標(biāo)本中血紅蛋白濃度較高，則其就很容易在溫育過程中吸附于固相，從而與后面加入的HRP底物反應(yīng)顯色。,標(biāo)本被細(xì)菌污染,細(xì)菌的生長，其所分泌的一些酶可

11、能會對抗原抗體等蛋白產(chǎn)生分解作用 細(xì)菌的內(nèi)源性酶如大腸桿菌的-半乳糖苷酶本身會對用相應(yīng)酶作標(biāo)記的測定方法產(chǎn)生非特異性干擾。,標(biāo)本貯存時間過長,標(biāo)本在28下保存時間過長，IgG可聚合成多聚體，在間接法ELISA測定中會導(dǎo)致本底過深、甚至造成假陽性。 血清標(biāo)本如是以無菌操作分離，則可以在28下保存一周，如為有菌操作，則建議冰凍保存。樣本的長時間保存，應(yīng)在70以下。,標(biāo)本凝固不全,血液采集后，如收集管中無促凝劑和抗凝劑，則血液通常在半小時后開始凝固，1824h完全凝固。日常檢驗中，常在血液還未開始凝固時即離心分離血清，此時因血液沒有完全凝固，離出的“血清”并非為完全的血清，其中仍殘留部分纖維蛋白原，

12、如將其加入微孔中，在ELISA測定過程中仍可以形成肉眼可見的纖維蛋白塊，易造成假陽性結(jié)果 血液標(biāo)本采集后，應(yīng)使其充分凝固后再分離血清，或標(biāo)本采集時用帶分離膠的采血管或于采血管中加入適當(dāng)?shù)拇倌齽?冰凍保存標(biāo)本避免反復(fù)凍融,反復(fù)凍融所產(chǎn)生的機(jī)械剪切力將對標(biāo)本中的蛋白等分子產(chǎn)生破壞作用，從而引起假陰性結(jié)果。,酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）,影響ELISA測定的因素,試劑盒的因素 實驗操作,影響ELISA試劑盒質(zhì)量的因素,固相材料:聚苯乙烯塑料 抗原:純化、合成和基因工程抗原 抗體：多抗、單抗和基因工程抗體 酶結(jié)合物：酶免疫測定的核心成份 色原底物：OPD和TMB 運(yùn)輸貯存,固相上抗原抗體的相互作用

13、,固相上抗原抗體結(jié)合反應(yīng)所需要的時間 反應(yīng)體積 離解速率 微孔內(nèi)特異抗體的免疫測定 固相的抗體或抗原,固相上抗原抗體結(jié)合反應(yīng)所需要的時間,固相抗原抗體結(jié)合達(dá)到平衡所需要的時間，要大于液相免疫測定，并隨液體所占體積與界面抗體或抗原受體所占體積比的增加而增加。 擴(kuò)散性越強(qiáng)則反應(yīng)所需時間越短，結(jié)合越充分。這一點(diǎn)可通過旋轉(zhuǎn)振蕩來達(dá)到 ,也可在微孔中放一個惰性的塞子以使反應(yīng)液體成為一個小體積，或使用一個具有大表面的多孔的基質(zhì)如硝酸纖維素，或使用微顆粒來做到這一點(diǎn)。,反應(yīng)體積,此處的反應(yīng)體積并非是微孔中的液體體積，而是固相免疫測定中與固相包被的抗體或抗原有接觸的部分 固相抗原抗體反應(yīng)發(fā)生于液體-固相界面，

14、可能處于一級結(jié)合鍵的引力距離內(nèi)，小于100。液相中待測抗原或抗體要進(jìn)入到這個結(jié)合界面，需要擴(kuò)散或質(zhì)量轉(zhuǎn)移。 微顆粒的反應(yīng)表面區(qū)域較微孔要大得多，因而處于抗原抗體結(jié)合界面的體積占總反應(yīng)體積的比例亦高得多。因此，結(jié)合反應(yīng)的效率更高。這也是全自動化免疫測定分析儀均采用微顆粒固相的重要原因之一。,離解速率,固相界面上結(jié)合反應(yīng)的離解速率較液相中的要低兩個梯度 被動吸附于固相的抗原和抗體顯然也是成簇或聚集狀的，因此，反應(yīng)界面的抗原或抗體可能也是“成簇的” 大多數(shù)抗原-抗體的離解所需的能量比防止其結(jié)合所需的能量要大，表明在初始結(jié)合鍵形成后，又形成了次級結(jié)合鍵。 很高的固相抗體或抗原濃度，尤其是以成簇出現(xiàn)的以

15、及來自于限定的界面反應(yīng)體積的抗體或抗原，使得離解的抗原的重新結(jié)合較液相系統(tǒng)更為快速。 即使是測定的反復(fù)洗滌步驟，也可使抗原抗體仍保持處于結(jié)合狀態(tài)。,微孔內(nèi)特異抗體的免疫測定,使用吸附的復(fù)雜抗原進(jìn)行微孔內(nèi)特異抗體的免疫測定，與液相測定相比，有明顯的親和力依賴性 固相抗原的捕獲能力差的原因: 1.有結(jié)合能力的抗原濃度極低。這可能是由于所吸附的抗原因為變性或空間位阻而致抗原表位喪失的結(jié)果。 2.抗原表位由于吸附發(fā)生改變，使得其被其抗體結(jié)合部位以較低的親和力結(jié)合。,固相的抗體或抗原,固相化的抗體或抗原可能與液相中的抗體或抗原所展示的構(gòu)型差異,酶免疫測定操作中的注意事項,試劑準(zhǔn)備 加樣 溫育 洗板 顯色

16、 比色 結(jié)果判斷 結(jié)果報告及解釋,試劑準(zhǔn)備,從冰箱中取出的試劑，待溫度與室溫平衡后使用； 所用蒸餾水或去離子水應(yīng)保證質(zhì)量。,加 樣,加樣不可太快，避免加在孔壁上部，不可濺出和產(chǎn)生氣泡。 從滴瓶中滴加試劑，除了要注意滴加角度外，滴加速度也很重要，滴加太快，很容易出現(xiàn)重復(fù)滴加或加在兩孔之間的現(xiàn)象，這樣就會在孔內(nèi)的非包被區(qū)出現(xiàn)非特異吸附，從而引起非特異顯色。 全自動加樣系統(tǒng)的標(biāo)本“交叉污染”問題,溫 育,常采用的溫育溫度有43、37、室溫和4等。 溫育所需時間與溫度成反比，即溫育溫度高，則所需時間相對較短。 溫育時，微孔板應(yīng)置于水浴（浮于水面）或濕盒中，以使反應(yīng)溶液的溫度迅速與室溫平衡。 “邊緣效應(yīng)

17、”的排除: 使用水浴或在將反應(yīng)溶液加入至板孔中時，將板和溶液均加熱至溫育溫度（如37），就可以很容易地排除“邊緣效應(yīng)”，并且可提高測定的重復(fù)性。,洗 板,每次溫育后洗板是否徹底，與非特異背景顯色有很大關(guān)系。 洗板液一般為含0.05% Tween20的中性PBS。 Tween20為一種非離子去垢劑，既含親水基團(tuán)，也含疏水基團(tuán)。 洗滌作用機(jī)理，借助其疏水基團(tuán)與固相上蛋白的疏水基團(tuán)形成疏水鍵，從而削弱蛋白與固相的吸附，同時在其親水基團(tuán)與液相中水分子的結(jié)合作用下，促使蛋白質(zhì)脫離固相而進(jìn)入液相 洗板液中Tween20濃度高于0.2%，可使包被于固相上的抗原或抗體解吸附而影響試驗測定下限。,顯 色,加入底

18、物A和B后，應(yīng)振蕩混勻 當(dāng)?shù)孜餅镺PD時，顯色反應(yīng)應(yīng)避光進(jìn)行 一般商品試劑盒顯色反應(yīng)條件為37或室溫反應(yīng)1530 min。從理論上說，3730分鐘才可以使HRP的底物催化反應(yīng)完全，盡管在最初的10分鐘內(nèi)，絕大部份催化反應(yīng)即可完成。因此，為使弱陽性樣本孔能有充分的顯色，建議在37下反應(yīng)2530分鐘后，終止反應(yīng)比色測定。,比 色,加酸終止顯色反應(yīng)后，比色測定前應(yīng)振蕩混勻 測定時，要注意酶標(biāo)儀的波長是否已調(diào)至合適 比較好的酶標(biāo)儀可選擇單波長或雙波長比色測定，所謂雙波長比色，即在敏感波長（此時對所顯色具最大光吸收）如450 nm和非敏感波長（所測得的光吸收為微孔板上的劃痕、污跡以及指紋等所致），最后從

19、儀器得到的讀數(shù)為在敏感波長測得的吸光度與非敏感波長測得的吸光度之差。,結(jié) 果 判 斷,按照試劑盒確定的Cut-off值判斷結(jié)果 ELISA測定的“灰區(qū)” （可疑結(jié)果的含義）,室內(nèi)質(zhì)量控制（IQC）,測定前的質(zhì)量控制 統(tǒng)計學(xué)質(zhì)量控制 質(zhì)量控制的評價,測定前的質(zhì)量控制,實驗室設(shè)施、儀器設(shè)備及管理 理想的試劑和操作方法 人員培訓(xùn),實驗室設(shè)施、儀器設(shè)備及管理,臨床免疫檢驗實驗室應(yīng)有充分合理的空間、良好的照明、空調(diào)及濕度維持設(shè)備 ； 實驗室儀器設(shè)備應(yīng)保養(yǎng)良好，實驗用品要達(dá)到相應(yīng)的要求。加樣器的校準(zhǔn)？ 離心機(jī)？水浴箱和/或恒溫儀？ 酶標(biāo)儀和洗板機(jī)？,儀器設(shè)備的校準(zhǔn)周期,理想的試劑和操作方法,改善測定精密度

20、的措施必須首先著重在最不精密的步驟上，應(yīng)對試劑準(zhǔn)備、標(biāo)本收集、測定方法和儀器操作寫出“標(biāo)準(zhǔn)操作程序”(SOP),酶免一步法的“HOOK EFFECT”問題,一步法的“HOOK EFFECT”產(chǎn)生的原因,Ab Ag Ab Ag （b復(fù)合物） (1) Ab AgAb* Ab Ag Ab* （a復(fù)合物） (2),AbAgAb* Ab Ag Ab* Ab Ag Ag Ab*Ab* Ag Ab* a b c d,人員培訓(xùn),免疫測定通常為手工操作，要得到可靠的測定結(jié)果，操作人員需要一定技術(shù)知識和經(jīng)驗。在實際工作中，不同的操作者所獲得的結(jié)果往往變化較大，因此，人員的培訓(xùn)非常重要。 知其然知其所以然。,統(tǒng)計學(xué)

21、質(zhì)量控制,理想的室內(nèi)質(zhì)控樣本的條件 質(zhì)控物濃度的選擇 測定中質(zhì)控樣本的設(shè)置、數(shù)量及排列順序 統(tǒng)計學(xué)質(zhì)控的特點(diǎn) 統(tǒng)計質(zhì)控方法,理想的室內(nèi)質(zhì)控樣本的條件,基質(zhì)與待測樣本一致； 所含待測物濃度接近試驗的決定性水平； 穩(wěn)定； 靶值或預(yù)期結(jié)果已定； 無已知的生物傳染危險性； 單批可大量獲得； 價廉,定性測定質(zhì)控物濃度的選擇,可選擇S/CO值減去精密度測定中得到的三倍批間CV（通常的ELISA測定批間變異（CV%）在15%左右）與該S/CO值的乘積（意即三倍SD）仍大于1的質(zhì)控血清作監(jiān)測重復(fù)性的室內(nèi)質(zhì)控用 計算公式：S/CO（1-3CV%）=S/CO-3SD 同時選擇S/CO處于1.5左右的質(zhì)控血清以判斷

22、每次測定時試劑盒測定下限的有效性。,測定中質(zhì)控樣本的設(shè)置、數(shù)量及排列順序,定性測定：弱陽性和陰性質(zhì)控樣本 定量測定：高、中和低濃度 數(shù)量 排列順序,統(tǒng)計學(xué)質(zhì)控的特點(diǎn),檢驗誤差有兩類，一是系統(tǒng)誤差，一是隨機(jī)誤差。 系統(tǒng)誤差通常表現(xiàn)為質(zhì)控物測定均值的漂移，是由操作者所使用的儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品或校準(zhǔn)物出現(xiàn)問題而造成的，這種誤差可以通過前述的措施方法加以控制，是可以排除的。 隨機(jī)誤差則表現(xiàn)為測定SD的增大，主要是由實驗操作人員的操作等隨機(jī)因素所致，其出現(xiàn)難以完全避免和控制。,統(tǒng)計學(xué)質(zhì)控的功能,統(tǒng)計學(xué)質(zhì)控的功能就是發(fā)現(xiàn)誤差的產(chǎn)生及分析誤差產(chǎn)生的原因，采取措施予以避免。 開展統(tǒng)計質(zhì)量控制前，應(yīng)將可以控

23、制的誤差產(chǎn)生因素盡可能地加以控制，這不但是做好室內(nèi)質(zhì)控的前提，也是保證常規(guī)檢驗工作質(zhì)量的先決條件。,統(tǒng)計質(zhì)控方法,基線測定 質(zhì)控規(guī)則的表達(dá)方式及定義 Levey-Jennings質(zhì)控圖方法 Levey-Jennings質(zhì)控圖結(jié)合Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法 累積和 (CUSUM) 質(zhì)控方法 “即刻法”質(zhì)控方法 質(zhì)控圖的連續(xù)性,基線測定,最佳條件下的變異（Optimal conditions variance, OCV）和常規(guī)條件下的變異（Routine conditions variance, RCV）； 當(dāng)RCV與OCV接近，或小于2 OCV時，則RCV是可以接受的。以上為批間變異。 批內(nèi)

24、變異的測定； 室內(nèi)質(zhì)控物的測定準(zhǔn)確度的評價。,臨床免疫檢驗IQC統(tǒng)計計算問題,定性測定質(zhì)控統(tǒng)計可使用質(zhì)控樣本測定的S/CO值或OD值。,質(zhì)控規(guī)則的表達(dá)方式及定義,質(zhì)控規(guī)則的表達(dá)方式 質(zhì)控規(guī)則的功能 常用質(zhì)控規(guī)則的符號及定義,質(zhì)控規(guī)則的表達(dá)方式,通常質(zhì)控規(guī)則以符號AL來表示，其中A為質(zhì)控測定中超出質(zhì)量控制限的測定值的個數(shù)，L為控制限，通常用均值或均值13SD來表示。 當(dāng)質(zhì)控測定值超出控制限L時，即可將該批測定判為失控。 常用的13S質(zhì)控規(guī)則，其中1為原式中的A，3s為原式中的L，表示均值3s，其確切的含義為：在質(zhì)控測定值中，如果有一個測定值超出均值3s范圍，即可將該批測定判為失控。,質(zhì)控規(guī)則的功

25、能,簡單地說就是用于判斷測定批的失控還是在控。 當(dāng)整個質(zhì)控過程中使用同一個質(zhì)控物時，可用來判斷單個或多個測定批內(nèi)該質(zhì)控物的測定值是否失控。 當(dāng)整個質(zhì)控過程中使用兩個或兩個以上的不同的質(zhì)控物時，可用來判斷同一或多個測定批內(nèi)的兩個或兩個以上的質(zhì)控物的測定值是否失控。,常用質(zhì)控規(guī)則的符號及定義,符 號 定 義 12S 一個質(zhì)控測定值超出2s控制限。 13S 一個質(zhì)控測定值超出3s控制限。 22S 兩個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時超出+2s或2s控制限。 R4S 同一批測定中，兩個不同濃度質(zhì)控物的測定值之間的 差值超出4s控制限。 41S 四個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時超出+1s或1s控制限。 7T 七個連續(xù)的質(zhì)控

26、測定值呈現(xiàn)一個向上或向下的趨勢變 化。 10X 十個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時處于均值（）的同一側(cè)。,Levey-Jennings質(zhì)控圖方法,也稱Shewhart質(zhì)控圖，是由美國的Shewhart 于1924年首先提出，并用于工業(yè)產(chǎn)品的質(zhì)量控制。 二十世紀(jì)五十年代初，Levey-Jennings將其引入臨床檢驗的質(zhì)量控制 。經(jīng)Henry和Segalove的改良，即為目前常用的Levey-Jennings質(zhì)控圖。,Levey-Jennings質(zhì)控圖,Levey-Jennings質(zhì)控圖基本的統(tǒng)計學(xué)含義,穩(wěn)定條件下，在20個IQC結(jié)果中不應(yīng)有多于1個結(jié)果超過2SD（95.5%可信限）限度；在1000個測定

27、結(jié)果中超過3SD（99.7%可信限）的結(jié)果不多于3個。 如以3s為失控限，假失控的概率為0.3%。,質(zhì)控圖的記錄,質(zhì)控結(jié)果 日期 試劑 質(zhì)控物批號和含量 測定者姓名等。,Levey-Jennings質(zhì)控圖方法的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：簡單明了 缺點(diǎn)： 以2s為失控限，假失控的概率太高，通常不能接受。 以3s為失控限，假失控的概率低，但誤差檢出能力不強(qiáng)。,Levey-Jennings質(zhì)控圖結(jié)合Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法,Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法即是將前述的多個質(zhì)控規(guī)則同時應(yīng)用進(jìn)行質(zhì)控判斷的方法。 最初常用的有六個質(zhì)控規(guī)則，即12S、13S、22S、R4S、41S和10X，其中12S規(guī)則作為告警規(guī)則

28、。 13S和R4S規(guī)則反映的是隨機(jī)誤差。22S、41S和10X反映的是系統(tǒng)誤差，系統(tǒng)誤差超出一定的程度，也可從13S和R4S規(guī)則反映出來。,Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法的特點(diǎn),在Levey-Jennings質(zhì)控圖方法的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，具有Levey-Jennings 質(zhì)控圖方法的優(yōu)點(diǎn)，可通過相似的質(zhì)控圖來進(jìn)行分析。 假失控和假告警概率低。 誤差檢出能力增強(qiáng) 。,累積和 (CUSUM) 質(zhì)控方法,累積和 (CUSUM) 質(zhì)控方法于1977年由Westgard等提出,對系統(tǒng)誤差有較好的測出能力。,常用的累積和 (CUSUM) 質(zhì)控規(guī)則,質(zhì)控規(guī)則 起動累積和計算的閾值（k） 質(zhì)控限（h） 1.0s 2

29、.7s 1.0s 3.0s 0.5s 5.1s,累積和 (CUSUM) 質(zhì)控圖,“即刻”質(zhì)控方法,“即刻法” 的實質(zhì)是一種統(tǒng)計學(xué)方法,即Grubs異常值取舍法 只要有3個以上的數(shù)據(jù)即可決定是否有異常值的存在。,免疫測定IQC的特殊性,免疫測定有其本身的獨(dú)特性，如有些激素或藥物測定常覆蓋較大的工作范圍，且可能有數(shù)個“臨床決定性水平”，測定中需進(jìn)行不同濃度的質(zhì)控物進(jìn)行質(zhì)控測定，而標(biāo)準(zhǔn)差（SD）隨質(zhì)控物濃度的增大往往也明顯變大，從而使得用不同濃度質(zhì)控物作圖的間隔比例相差較大，因此有必要對質(zhì)控圖繪制的一般方法進(jìn)行修改，可采用相對誤差（測定值與均值的%比差異）(CV)替代絕對誤差SD來作質(zhì)控圖。,以CV

30、替代SD作質(zhì)控圖,質(zhì)控圖在不同批試劑間的連續(xù),y1=3.550 x1+0.226（2001081501批）,y2=3.238x2+0.388（2001040501批）,y3=3.428x3+0.148（2001072501批）,y2/y1=0.960,y3/y1=0.908,質(zhì)控圖在不同批試劑間的連續(xù),室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的評價,IQC為一集體活動，除實際測定者外，還應(yīng)有另外一人對測定數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)檢。 不能將IQC作為一個監(jiān)察方法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)一次測定未達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)以建設(shè)性的而非批評的方式去探查失控的原因。 除了將IQC數(shù)據(jù)作為日常質(zhì)控外，還應(yīng)定期評價累積數(shù)據(jù)以監(jiān)測在測定操作中的長期變化趨勢。 評價應(yīng)定

31、期進(jìn)行。,IQC的局限性,在免疫測定中IQC可能測不出的誤差 測定前 測定中 測定后 樣本鑒定不對 樣本吸取不對 結(jié)果記錄錯誤 樣本貯存中變質(zhì) 試劑加入不對 此類誤差的發(fā)生率在不同的實驗室有所不同，一般要求小于0.1%，且應(yīng)均衡地分布于測定前、測定中和測定后的不同階段。,酶免疫測定出現(xiàn)假陽性的原因,操作及儀器因素：加樣、洗板、自動化加樣系統(tǒng)的標(biāo)本間“交叉污染” 標(biāo)本因素：RF、補(bǔ)體、異嗜性抗體、動物抗體、動物抗體、高濃度Ig、溶血、細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時間過長、標(biāo)本凝固不全,酶免疫測定出現(xiàn)假陰性的原因,操作、試劑及儀器因素：標(biāo)本未加、試劑過期或變質(zhì)、儀器針孔堵塞、標(biāo)本“交叉污染” 標(biāo)本因素：補(bǔ)體

32、、自身抗體、反復(fù)凍融,室間質(zhì)量評價（EQA）,EQA Proficiency testing (PT),EQA 的程序設(shè)計,確定質(zhì)評方案,定期發(fā)放質(zhì)評樣本； 要求參加質(zhì)評實驗室報告結(jié)果的單位要一致，以便于統(tǒng)計； 報告要清楚、簡潔； 要求參評實驗室在測定EQA樣本時，要以與常規(guī)樣本完全相同的方式測定； 對測定方法、試劑及儀器等歸納總結(jié)； 對參評實驗室的測定要有評價； EQA報告要迅速及時。,EQA質(zhì)評樣本,樣本特征與患者樣本應(yīng)盡量一致 樣本濃度與試驗的臨床應(yīng)用相適應(yīng) 在樣本發(fā)放的條件下穩(wěn)定 不存在不可避免的傳染危險性,EQA靶值,定性測定，應(yīng)為明確的陰性或陽性 定量測定，則提供參考方法值或參加實

33、驗室的修正均值或參考實驗室均值或方法或歸組的方法均值,評價方法,特定參評實驗室的評分根據(jù)其與其它實驗室得分之間的關(guān)系，可分為絕對評分和相對評分兩種模式。 絕對評分就是根據(jù)已定的靶值對參評實驗室測定的每份質(zhì)評樣本計分，然后再計算該次質(zhì)評的總分，以得分的高低評價參評實驗室的水平。 相對評分則是將參評實驗室質(zhì)評得分與所有參評實驗室的平均分進(jìn)行比較，觀察其得分在全部參評實驗室中所處的位置。,相對評分和絕對評分的例子,相對評分：英國NEQAs 絕對評分：美國CAP,采用何種評分方法較好？,建立一個質(zhì)評體系，上述絕對評分和相對評分的方法均可以采用，其實質(zhì)內(nèi)容并無太大的差別，只不過是表現(xiàn)形式的不同，尤其是在

34、定量測定。從室間質(zhì)量評價對改善實驗室測定質(zhì)量的作用來看，究竟是采用上述哪一種或另外制定的評價方法其實并不重要，關(guān)鍵是要有一個評價方法，從而以其為標(biāo)準(zhǔn)去評價實驗室的測定。,EQA對測定技術(shù)的評價,使用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法 全面地對方法、試劑和單個參評實驗室測定技術(shù)進(jìn)行評價 指明嚴(yán)重誤差 適當(dāng)時評價測定的其它方面（如測定干擾）。,EQA的局限性,參評實驗室沒有同等的對待EQA樣本和患者樣本 可能會妨礙給出不同結(jié)果的改良方法的發(fā)展 在不同的EQA程序中，對實驗室的評價可能不同,臨床免疫檢驗的標(biāo)準(zhǔn)化,臨床免疫檢驗標(biāo)準(zhǔn)化的一般原則 （1）標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品 （2）參考方法,標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品（1）,可提供標(biāo)準(zhǔn)品的國際標(biāo)準(zhǔn)化組織有：WHO生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化專家委員會（ECBS）、英國國家生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控物研究所(National Institute for Biological Standards and Control,NIBSC)、美國CDC和CAP、國家衛(wèi)生研究所（NIH）、I