1、兒童發(fā)熱處理原則,北京和睦家醫(yī)院兒科 Department of Pediatrics United Family Hospitals and Clinics,徐志信，醫(yī)學研究博士，新生兒圍產(chǎn)醫(yī)學專業(yè)博士后，美國兒科醫(yī)學學會專家考試認證 1982年貴陽醫(yī)學院醫(yī)學系，獲學士學位。 1985年浙江醫(yī)科大學微生物免疫學專業(yè)，獲碩士學位。 1986年考入上海醫(yī)科大學攻讀新生兒專業(yè)博士學位，成為中國新生兒專業(yè)鼻祖金漢珍教授首位博士研究生 1989年獲上海醫(yī)科大學與美國耶魯大學聯(lián)合培養(yǎng)博士學位。 1989年起受聘上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院任主治醫(yī)師。,1991年再度赴美國耶魯大學作新生兒圍產(chǎn)醫(yī)學專業(yè)博士后，遂后

2、留任副研究員。 1998年至2001年耶魯大學橋港醫(yī)院完成三年住院醫(yī)生訓練 2002年至2005年紐約上州哈德遜中區(qū) 兒科診所任主治醫(yī)師 2005年至2007年紐約市紐約皇后醫(yī)療中心，法拉盛兒科診所任主治醫(yī)師 現(xiàn)任北京和睦家醫(yī)院兒科主治醫(yī)師。,發(fā)熱:一個常見的主訴,來之美國加州洛杉磯大學（UCLA）的經(jīng)驗 每年有37,000 個急診病人 每年有5,500個兒科病人 每年有1,400個兒科病人 - 3 歲以下并且發(fā)熱 在美國,1/3兒科門診 患兒以主述發(fā)熱就診,嬰兒發(fā)熱 = 難題,發(fā)熱:一個常見的主訴,3 歲以下伴發(fā)熱的兒科病人尤其難診斷 不會說話由家長代述病史 免疫系統(tǒng)未健全 機體不能很好局限

3、病灶 體檢常缺失典型癥狀,講習中心內(nèi)容,發(fā)熱的定義 發(fā)熱的原因和利弊 發(fā)熱患兒的臨床評估 發(fā)熱的臨床處理原則 美國兒科學會發(fā)熱處理的臨床指南 不明原因發(fā)熱的臨床處理指南 感染性疾病的新進展,發(fā)熱的定義,體溫38 C 經(jīng)直腸測定 無過度包裹的 4-6小時內(nèi)未服過退熱劑 近日無免疫接種史,發(fā)熱的定義,正常體溫38 C 直腸36.937.9 C (Core Temperature) 口腔36.637.6 C 腋下36.237.2 C,發(fā)熱的定義,生物鐘晝夜節(jié)律，日差1 C ，最高點6PM,最低點6AM. 4% 38.3 C 1（1341 個例） 10.5% 3-24月的嬰兒最高體溫38.2 C 2

4、（ 1068 個例）,6am 6pm 6am,發(fā)熱的定義,準確體溫建立在核心體溫的準確測量上 經(jīng)直腸測定：最精確，可作權威標準 經(jīng)食道測定：精確，但不實用 經(jīng)耳測定：快速， 3 歲以下不準確 經(jīng)體表或腋下：不準確，受環(huán)境溫度影響,包裹與發(fā)熱,過度包裹= 5 條褥子加1個帽子 20個過度包裹嬰兒的平均體溫+ 0.56 C 20個對照組嬰兒的平均體溫 - 0.04 C 其中 2個嬰兒的平均體溫達 38.0 C,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238,發(fā)熱的機理,Pyrogenic activators 外源性致熱原,Endogenous pyrogen produci

5、ng cells 內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生細胞,EP production and releasing 內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生釋放,Thermoregulatory center 體溫調(diào)節(jié)中樞,Central mediators releasing 中樞性介質(zhì)釋放,SP elevated 調(diào)定點上移,Shivering 寒顫 Skin vasoconstriction 表皮血管收縮,Heat production 產(chǎn)熱,Heat loss 散熱,發(fā)熱與過熱的區(qū)別,產(chǎn)熱 ,散熱 ,體溫中心 調(diào)節(jié)紊亂,被動性體溫 (0.5 C),T SP,致熱原,調(diào)整性體溫 (0.5 C),體溫調(diào)定點,發(fā)熱,過熱,發(fā)熱的定義,

6、無局部病灶的發(fā)熱 (FWS) 兒童持續(xù)發(fā)熱1周或少于1周,詳細詢問病史和全面查體之后仍無恰當?shù)慕忉?不明原因的發(fā)熱 (FUO) 兒童發(fā)熱超過38C至少8天,在醫(yī)院或門診經(jīng)過一周詳細詢問病史和全面查體之后仍沒有明確診斷,發(fā)熱：朋友還是敵人？,機體炎癥反應中的組成部分，在抗感染方面起一定作用 在體溫38-40C時，白細胞吞噬功能最強，并殺滅大部分細菌。 中性粒細胞制造更多的過氧化離子，更具活性的干擾素。 細菌和病毒的復制直接受到抑制。,發(fā)熱：朋友還是敵人？,發(fā)熱的不利 代謝率增加 氧耗增加 二氧化碳產(chǎn)生增加 對心血管和呼吸系統(tǒng)需求增加（由其對休克或心肺異常的兒童則是個問題） 加重腦損害 使病人不舒

7、服 易致高熱抽搐,如何評估發(fā)熱患兒,如何正確評估發(fā)熱患兒,診斷要點 年齡 中毒性表現(xiàn) 詳細問病史 仔細查體征 選擇性化驗,是否住院？ 如何查驗？ 如何治療？,兒科發(fā)熱的診治指南,兒科發(fā)熱的診治指南,年齡是診斷要點 1) 致病原不同 2) 臨床檢查不同 3) 免疫系統(tǒng)能力不同 因此， 不同年齡段兒童的發(fā)熱處理原則亦不同！,兒科發(fā)熱的診治指南,出生-28天（新生兒期）,免疫功能不全，易感染擴散 臨床體征常不可靠 新生兒腦膜炎10% 體檢正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 頸項強直， 約20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀 高度懷疑是重癥細菌感染的診斷要點,新生兒期診斷要點,重癥細菌感染的前驅(qū)癥狀： 拒奶

8、，溢奶，吐奶 低熱或體溫不升 嗜睡或煩躁 呼吸暫?；蚶щy 黃疸 血壓偏低 腹部膨脹，腹瀉 抽搐,新生兒期診斷要點,大部分新生兒發(fā)熱系非特異性病毒感染 12%系重癥細菌感染(SBI) 常被條件致病菌感染 常導致嚴重感染結果 B族鏈球菌系最常見的致病菌，新生兒腦膜炎(39%),腦外病灶 (10%), 敗血癥 (7%) 最常見細菌感染為泌尿系感染，敗血癥,新生兒期常見的致病菌,新生兒期感染的危險因素,早產(chǎn)兒 胎膜早破 12 小時 絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score 6 貧窮或年齡20歲 1/3-1/2新生兒感染并非有危險因素！,新生兒期感染的危險因素,篩查

9、指標: 白細胞20,000, 多核細胞 10,000 血小板1, 肝功能指標升高 (提示單純皰疹病毒感染),新生兒期感染的處理原則,任何新生兒 38C 入院 血培養(yǎng) 尿培養(yǎng)導尿或膀胱穿刺 腰穿腦脊液培養(yǎng)，細胞計數(shù)，蛋白和糖定量 靜脈抗生素 氨卞青 + 慶大霉素(或頭孢噻肟), 慎用阿昔洛韋,29-90天嬰兒發(fā)熱,大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來源的細菌感染 患兒發(fā)熱39C 細菌性占 3-11% 肺炎鏈球菌 70% 嗜血性流感桿菌 15% 大腸桿菌 11% 非細菌性(病毒?)占 89%,29-90天嬰兒不明原因的發(fā)熱 （38C)的處理,處理：,外表健康,血檢白細胞15,000，尿檢陰性，

10、腦脊液白細胞記數(shù)8,否,是,血、尿、腦脊液培養(yǎng) 胸部X線片,如果疑有肺炎 靜脈應用抗生素,門診處理,選擇其一,選擇1 血、尿、腦脊液培養(yǎng) 頭孢曲松鈉50mg/kg 24小時后重新評估,選擇2 血、尿培養(yǎng) 24小時后重新評估,入院,29-90天嬰兒發(fā)熱的診斷要點,嬰兒發(fā)熱后就診的時機和臨床表現(xiàn)是關鍵 嬰兒發(fā)熱并且表現(xiàn)中毒性外表 收住院 全套嬰兒感染系統(tǒng)診治 靜脈抗生素，氨卞青 + 頭孢噻肟, 嬰兒發(fā)熱表現(xiàn)健康并無中毒性外表 滿足Rochester 標準 門診治療較為“安全” 1-2.9% 仍發(fā)展為重癥細菌感染, 0.7%敗血癥, 0.14%腦膜炎.,Rochester標準/低危標準,無毒性外表最

11、關鍵亦最困難 既往健康, 足月兒，出生體重2.5公斤 檢體未發(fā)現(xiàn)細菌感染體征，除非中耳炎 白分正常 5,000-15,000/mm3 桿狀核1500/mm3 尿常規(guī)及革蘭氏染色正常 如果腹瀉，必為非血性，白細胞 WBC5/hpf. 如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常 陰性預測率98.9%,28-90天嬰兒發(fā)熱的診治要點,如能滿足Rochester 標準, 院外觀察 1)血, 尿培養(yǎng)，腰穿,頭孢曲松50mg/kg肌注， 24小時內(nèi)復查 2)血, 尿培養(yǎng)， 24小時內(nèi)復查 家庭條件：成熟，具判斷力的父母，能夠在30分鐘內(nèi)急診，家中有體溫表和電話 如果沒有作腰穿，則勿給頭孢曲松，因為患兒復診時仍有發(fā)熱

12、，將會影響復查，掩蓋癥狀,24小時內(nèi)復查要點,如果所有培養(yǎng)陰性: 體溫正常,無毒性外表，繼續(xù)仔細隨訪觀察 如果血培養(yǎng)陰性：無毒性外表而繼續(xù)發(fā)熱，可以仔細隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松 如果血培養(yǎng)陽性：收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，全療程靜脈抗生素治療 如果尿培養(yǎng)陽性:如患兒繼續(xù)發(fā)熱，收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無毒性外表，抗生素院外治療,兒童體格檢查,一般情況 舒服程度：安靜，焦慮，害羞 健康狀態(tài)：正常，有病表現(xiàn)，萎靡不振 活動水平：安靜，警覺，活躍，煩躁 外表：整潔，不整潔 行為和態(tài)度：高興，悲傷，易激惹，好斗 體質(zhì)：超重，體重低，個子矮，個子高 營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不

13、良，正常，肥胖,發(fā)熱兒童體格檢查,整體表現(xiàn) 呼吸方式Breathing pattern 皮膚顏色Skin color 中毒或病態(tài)表現(xiàn)Toxic or ill appearance 心率Heart rate 呼吸頻率Respiration rate 毛細血管再充盈Capillary refill 神志狀態(tài)Mental status,如果兒童看起來有病,注意病人的自主體位 完全安靜地躺在檢查床上 言語上有反應 試著變換體位時有退縮表現(xiàn)，可能表明急腹癥 取坐直前傾位表明哮喘加重,如果兒童在哭,注意哭的程度和強度 狂暴的使勁的大哭，可以放心 虛弱的倦怠的哭，表明嚴重疾病 高調(diào)尖叫，表明顱內(nèi)壓增高,神志

14、狀態(tài),清醒 對聲音有反應 只對疼痛有反應 無反應 更嚴重的低灌注在意識水平方面產(chǎn)生更大的變化,神志狀態(tài),需要立即對兒童進行評估的變化： 氧供、通氣和灌注狀況 以下是腦灌注降低的征象： 迷糊 易激惹 萎靡不振 興奮,皮膚檢查,正常微循環(huán)灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉紅色且溫暖 如果低氧或灌注不足，皮膚可變涼、蒼白、網(wǎng)紋甚至灰色 當心博出量下降時，皮膚從外周末梢開始變涼，延伸至近心端,毛細血管再充盈,抬高肢體在心臟水平之上來評估小動脈毛細血管再充盈，不是靜脈淤血 輕壓使甲床變白 去掉壓力，計算甲床顏色恢復時間 正常 3 秒,發(fā)熱和皮疹,很常見的癥狀群 通過仔細詢問病史和查體，找到可能的病因 與感

15、染性疾病強烈相關 兒童時期疾病：麻疹、水痘、風疹、感染性紅斑、嬰兒玫瑰疹、猩紅熱、急性風濕熱、川崎綜合征、非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒,柯薩奇病毒感染的粘膜疹,柯薩奇病毒引起的手足口病中發(fā)現(xiàn)的微黃色的黏膜水皰損害,感染性單核細胞增多癥,全身性、紅斑性、斑丘疹爆發(fā)，常見于應用氨芐青霉素后的感染性單核細胞增多癥病,草莓舌,有明顯乳頭狀突起的紅斑性舌，看起來像草莓，發(fā)現(xiàn)于有川崎病的這名病人。這種損害也可發(fā)生在猩紅熱和中毒性休克綜合征。,猩紅熱中的皮膚剝離,指尖皮膚剝離是猩紅熱的晚期發(fā)現(xiàn)。但也可發(fā)生在中毒性休克綜合征和川崎病。,原發(fā)性水痘,以紅斑為基底的水皰狀損害是水痘的特征性表現(xiàn)。損害成批出現(xiàn)，從斑丘疹到水

16、皰或甚至膿皰各期都存在。中心壞死和早期結殼也可見到。,嬰兒玫瑰疹,麻疹皮疹,麻疹病人軀干的熱燙的紅斑性皮疹，有一些融合區(qū)域。,治療發(fā)熱,發(fā)熱不總是需要處理 中耳炎,鼻竇炎,肺炎,腦膜炎對退熱劑均可能見效 在以下情況發(fā)熱才需處理 休克兒童 有神經(jīng)系統(tǒng)或心肺系統(tǒng)疾病的兒童 高熱 任何可能導致發(fā)熱疾病的情形 為了使病人舒服,對癥治療的選擇,應用能恢復下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點的藥物 布洛芬：較其它退熱劑更有效和療效時間更長；臨床重要性；對全身有抗炎效果 對乙酰氨基酚：沒有全身的抗炎效果 阿司匹林：因為易致Reye綜合癥，禁止用于嬰兒或兒童 對乙酰氨基酚和布洛芬聯(lián)合治療：可以減小用藥的有效劑量,可以交替

17、給藥,對癥治療的選擇,物理降溫： 寬衣松裹 溫水擦浴 不用酒精 不用冰敷,退熱劑的毒性和劑量,布洛芬 易致胃炎和胃腸道出血？過量時，比對乙酰氨基酚和阿司匹林容易處理 每6小時用10 mg/kg 對乙酰氨基酚 除非過量，幾乎無毒性 每4至6小時用10-15 mg/kg,3月-36月嬰兒發(fā)熱,嬰兒敗血綜合癥 Infant sepsis syndrome: 年齡 3月-36月 發(fā)熱 39.5C 白細胞總數(shù)15000 或 中性粒細胞絕對值 10,000,3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點,如果嬰兒達到該3項標準，3%可能會發(fā)展成肺炎，如未及時治療， 3%可能會發(fā)展成腦膜炎 8-12月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年

18、齡 肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1歲，逐漸減少 肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-5月 經(jīng)濟狀況與此發(fā)病高峰年齡無顯著關聯(lián) 其他原因；嬰兒玫瑰疹HHV6(15%), 尿路感染（女孩3%，男孩0.6%),流腦雙球菌菌血癥(0.1%), 沙門氏菌菌血癥(0.2%),嗜血流感桿菌菌血癥(0.05%), 腸道病毒（7月至10月）,3月至36月嬰兒不明原因的發(fā)熱 （38C)的處理,處理：,外表有無中毒性表現(xiàn)？,是,否,血、尿、腦脊液培養(yǎng) 胸片：如果疑有肺部體征 靜脈應用抗生素,體溫39.5C？,尿培養(yǎng)：男孩6月，女孩 2歲 大便培養(yǎng)：膿血便，白細胞5/hpf 胸片：如果疑有肺部體征 血培養(yǎng)和用抗生素： 所有體

19、溫39.5C的患兒 所有體溫39.5C，白分15000的患兒 24小時后重新評估,門診處理 退熱劑 不用化驗或抗生素 24小時后重新評估,入院,否,是,3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點,尿常規(guī)加革蘭氏染色鏡檢， 血常規(guī)加手工分類，血培養(yǎng) 腰穿：如果有腦膜刺激癥，出血點或斑，中毒性表現(xiàn)，立刻作腰穿 胸部X片：如有以下表現(xiàn)必須排除肺炎 氧飽和度 39.50 C 和白分 20,000,3 月以上嬰兒發(fā)熱的治療要點,抗生素選擇: 如疑為中耳炎或肺炎: 需針對肺炎鏈球菌，非分型嗜血流感桿菌，莫拉氏菌: 采用阿莫西林加克拉維酸, 頭孢曲松 如疑為尿路感染或無明顯病灶：需針對肺炎鏈球菌和流腦雙球菌，采用阿莫西

20、林(80-100mg/kg/day), 頭孢曲松 肺炎鏈球菌菌血癥: 盡快重新評估, 如果外表尚可，至少需用一劑頭孢曲松治療,24小時內(nèi)復查要點,如果所有培養(yǎng)陰性: 體溫正常,無毒性外表，繼續(xù)仔細隨訪觀察 如果血培養(yǎng)陰性：無毒性外表而繼續(xù)發(fā)熱，可以仔細隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松 如果血培養(yǎng)陽性：收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，全療程靜脈抗生素治療 如果尿培養(yǎng)陽性:如患兒繼續(xù)發(fā)熱，收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無毒性外表，抗生素院外治療,陰性菌血癥,20% 3 歲的發(fā)熱嬰兒并無局部發(fā)熱病灶 5% 無局部病灶發(fā)熱的嬰兒實為陰性菌血癥 發(fā)熱的嬰兒表現(xiàn)健康并無中毒性外表，完

21、全可以門診治療，但是血培養(yǎng)陽性。,3-36 月發(fā)熱兒童在HIB接種后陰性菌血癥病原,肺炎鏈球菌92% 其他8% 沙門氏菌 流腦雙球菌 A族鏈球菌 B族鏈球菌,Lee Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624,陰性菌血癥,肺炎鏈球菌菌血癥占了2/3 to 3/4的病例。 發(fā)病高峰年齡6至24月 往往高熱達(39.4C或103F) 白分達(15,000) 未發(fā)現(xiàn)局部病灶,陰性菌血癥,陰性菌血癥,陰性菌血癥發(fā)生率較低，僅管白分是個敏感性和特異性均較高的檢驗，但是陽性預測率較低，因而血常規(guī)并不能區(qū)別發(fā)熱卻無局部病灶的嬰兒是否有菌血癥 血培養(yǎng)仍然是金牌標準，盡管假陰性率和假陽性率都較高，需費時24至48小時，還有的肺炎鏈球菌陰性菌血癥可能不治而愈。,陰性菌血癥,單憑經(jīng)驗應用抗生素要針對肺炎鏈球菌，流腦雙球菌和嗜血流感桿菌 阿莫西林 80-90mg/kg/day 阿莫西林+克拉維酸, 復方新諾明， 第2代或第3代頭孢霉素，頭孢曲松 50-75mg/kg 至要關鍵是緊密隨訪,感染性疾病的變化,八十年代初,頭孢曲松面市了 長效第三代頭孢霉素