1、病例分析,無錫市人民醫(yī)院 眼科 姚勇 傅東紅 朱靖 包欣 鮑迅,1,病例介紹,高xx，女，69歲 住院號：11030482 因左紅痛、視物模糊伴同側(cè)頭痛20天，于2011-05-19 14：00入院。 入院檢查： 左眼視力0.4 ，混合充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔5mm，呈垂直橢圓形，晶體混濁，眼底視盤界清，C/D=0.6，眼壓25mmHg 右眼無光感，混合充血，角膜水腫伴有大泡，前房淺，瞳孔6mm，晶體混濁明顯，眼底窺不見，眼壓T+2,2,病例介紹,入院檢查： UBM：提示為閉角，部分周邊虹膜與角膜黏連 視野：左眼鼻側(cè)部分視野缺損。 房角：左眼窄。 入院診斷： 左眼閉角型青光眼（急性發(fā)作期）

2、 右眼閉角型青光眼（絕對期） 雙眼老年性白內(nèi)障,UBM,3,病例介紹,入院治療： 20%甘露醇靜脈滴注每日一次， 尼莫克司50mg口服每日二次， 毛果蕓香堿點眼每1小時一次， 噻嗎洛爾點眼每日二次 第二天左眼前段檢查同入院時情況，眼壓28mmHg 2011-05-20，15：00在局麻下行左眼小梁切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房極淺，不易形成。,4,青光眼術(shù)后,術(shù)后第一天 左眼視力0.3，結(jié)膜充血，濾枕不明顯， 角膜輕度水腫，前房淺度， 眼壓25mmHg。 臨床考慮：惡性青光眼可能 處理： 局部點阿托品眼藥，激素眼藥， 結(jié)膜下注射地塞米松， 靜脈滴注：地塞米松10mg， 20%甘露醇。 用藥后半小時： 角

3、膜水腫緩解，前房淺度，眼壓18mmHg。,5,青光眼術(shù)后,術(shù)后第二天 左眼視力0.2，濾枕不明顯， 角膜無明顯水腫，前房淺度， 眼壓22mmHg。 眼球A超：眼軸20.05mm，B超：無脈絡膜脫落。 術(shù)后第三天 左眼視力0.1，濾枕不明顯， 角膜水腫，前房淺度， 眼壓35mmHg。 UBM提示：惡性青光眼。,UBM,6,問題,診斷？ 如何處理？ 再手術(shù)時可能會出現(xiàn)什么情況？,7,青光眼術(shù)后第五天,在局麻下行左眼前段玻璃體切除+晶狀體切除+房角分離+前房成形術(shù)。 術(shù)中在鼻上方位鞏膜切口行直視下前段玻璃體切除。 15刀角膜2點做輔助切口，前房注入粘彈劑加深前房，3.2mm刀10：00透明角膜隧道切

4、口。 此時前房變淺，眼壓升高，再次切除玻璃體，粘彈劑加深前房，在行晶狀體環(huán)形撕囊時，發(fā)現(xiàn)晶體脫位，同時前房再次變淺，眼壓升高，考慮有血性脈絡膜下腔積液可能。,8,青光眼術(shù)后第五天,鼻下方鞏膜穿刺口置入灌注管，抬高灌注瓶，加壓灌注。鞏膜釘塞住鼻上和顳上鞏膜穿刺口。 約30分鐘后，顳下方位鞏膜切開排除脈絡膜下液體，停止手術(shù)操作。 ，見脫離脈絡膜已基本平伏。 在低負壓條件下，后路法完整切除晶狀體，清除玻璃體積血，檢查無明顯視網(wǎng)膜和脈絡膜脫離后縫合鞏膜傷口。 前房注入粘彈劑分離房角。玻璃體腔注射地米。,9,第二次手術(shù)后,術(shù)后第一天： 視力+16.0D0.02，角膜輕度水腫，前房深度正常，瞳孔7mm，眼

5、壓17mmHg。視盤顳側(cè)視網(wǎng)膜上有片狀出血，整個視網(wǎng)膜平伏。 術(shù)后第二天： 視力+16D0.05，角膜水腫，前房略淺，眼壓30mmHg。給于激素，甘露醇全身應用，局部點阿托品眼藥等治療。 術(shù)后第七天： 視力+16D0.2，角膜清，前房深度正常，瞳孔散大，眼底未見視網(wǎng)膜和脈絡膜脫離。眼壓20mmHg。,10,診斷：惡性青光眼,病理機制 睫狀環(huán)阻滯： 睫狀體的腫脹或肥大、前轉(zhuǎn)，晶狀體懸韌帶松弛，睫狀突與晶狀體赤道部接觸，導致晶狀體虹膜膈前移，一方面瞳孔緣被晶狀體前部緊緊頂住，另一方面虹膜整個被推向小梁網(wǎng)和角膜，關閉房角，致使前房極淺或消失。,11,診斷：惡性青光眼,病理機制 房水循環(huán)迷路： 房水在

6、睫狀突、晶狀體赤道部和前玻璃體界面的附近向前流動受阻（睫狀環(huán)阻滯），返流向后進入玻璃體腔或玻璃體后間隙積聚（房水引流錯向），玻璃體內(nèi)壓力增高，又進一步頂推晶狀體虹膜膈向前，加重睫狀環(huán)阻滯，產(chǎn)生惡性循環(huán)。 睫狀環(huán)阻滯與房水迷路引起約各占50%。,12,病因,內(nèi)因： 解剖缺陷小眼球、遠視眼。 遠視眼調(diào)節(jié)過度睫狀肌肥厚,睫狀突旋前,13,病因,外因： 藥物因素：睫狀肌收縮睫狀體前移與晶體赤道部接觸 炎癥因素：睫狀體痙攣、充血水腫，睫狀突與晶體赤道部接觸。 手術(shù)因素： 操作損傷大，刺激睫狀體，導致睫狀體痙攣、充血水腫 影響前后房交通，如小眼球中植入大直徑人工晶狀體， 炎癥性瞳孔閉鎖，虹膜與IOL、與玻

7、璃體前界膜 術(shù)中眼壓驟然下降，玻璃體突然膨脹沖擊晶體，懸韌帶斷裂，使晶狀體前移，導致瞳孔阻滯。,14,臨床表現(xiàn)的特征,前房變淺消失，眼壓不斷升高 用縮瞳劑后 前部葡萄膜炎 虹膜激光術(shù)后 內(nèi)眼手術(shù)后,15,鑒別診斷,瞳孔阻滯性青光眼： 可以通過周邊虹膜切除（開）術(shù)后，前房加深來加以區(qū)別。 脈絡膜上腔出血： 可發(fā)生在手術(shù)中或手術(shù)后數(shù)天內(nèi)，如量多可造成淺前房和高眼壓，眼底、UBM和B超檢查可明確,UBM,16,如何早期發(fā)現(xiàn)？,術(shù)后淺前房的觀察 UBM的診斷價值： 顯示房角關閉、晶狀體前移、虹膜與角膜和晶狀體接觸，睫狀體水腫， 睫狀突旋前。 A超檢查： 通過測量眼軸長度來幫助判斷眼球大小。 B超檢查：

8、 檢查玻璃體內(nèi)是否有水囊樣的改變。,UBM,17,如何處理？,藥物治療：（最基本的） 睫狀肌麻痹劑： 藥物：1%阿托品滴眼液qid，夜間用眼膏 機理：松弛睫狀肌，加強晶狀體懸韌帶的張力，使晶狀體后移。 降眼壓藥物： 高滲脫水劑，可以使玻璃體脫水濃縮。 碳酸酐酶抑制劑，減少房水生成。 皮質(zhì)類固醇： 用法：局部或全身應用， 機理：減少組織水腫和炎癥反應，可以促進睫狀環(huán)阻滯的解除。,18,如何處理？,若藥物治療后前房形成、眼壓正常，則可逐次減去各種用藥： 先停藥高劑， 再停碳酸酐酶抑制劑， 而睫狀肌麻痹劑應持續(xù)一個較長的時間。 如果藥物治療45天后無效時： 可考慮手術(shù)治療。,19,如何處理？,激光治

9、療： 在無晶狀體眼、人工晶體眼可用YAG激光作晶狀體后囊膜及玻璃體前界膜的切開治療，利于玻璃體內(nèi)積液的向前引流。 也可直視或經(jīng)房角鏡或經(jīng)眼內(nèi)窺鏡作睫狀突的氬激光光凝，使其皺縮而解除阻滯。,20,如何處理？,手術(shù)治療： 抽吸玻璃體積液術(shù)； 玻璃體穿刺放液及前房成形術(shù)； 晶狀體玻璃體切除術(shù)：（這是根治的方法） 將晶狀體后囊膜、玻璃體前部皮質(zhì)和前界膜完全切除,21,手術(shù)時注意點,前房穿刺：由于前房極淺，穿刺時注意不能損壞周圍組織。 玻璃體手術(shù)：切除要全面，包括玻璃體基底部。 晶狀體手術(shù)：晶狀體后囊要切開 術(shù)中可能會出現(xiàn)： 嚴重脈絡膜滲漏， 脈絡膜暴發(fā)出血， 玻璃體積血， 繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。,22,經(jīng)驗教訓,青光眼術(shù)前觀察眼壓不仔細，沒有思考眼壓不降的原因 匆忙手術(shù)，術(shù)前準備考慮欠全面，未及時抗炎治療 術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房不易形成，未及時考慮到有惡性青光眼可能，故術(shù)中術(shù)后也未在第一時間處理。 惡性青光眼手術(shù)后，同樣不能忘記還有惡青發(fā)生的可能。,23,給我們的警示,術(shù)前： 要認真注意觀察病情，不忽視每一個細節(jié)，特別時對待獨眼的患者。 術(shù)中： 對于術(shù)中出現(xiàn)的不正常的情況要認真分析，并及時給予正確的處理。 術(shù)后： 及時積極的治療，對可能出現(xiàn)的不良情況要有處理預案。必要時再