1、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,永川區(qū)中醫(yī)院藥學(xué)部,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則主要內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的地位,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（第一部分） 必須遵循 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（第二部分） 應(yīng)當(dāng)遵循 各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)及各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療（第三、四部分） 僅供臨床醫(yī)師參考,主要內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管

2、理,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物； (2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。,一、抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則,盡早確立感染性疾病的病原診斷 開(kāi)始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行 細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療 根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源

3、價(jià)格等選用抗菌藥物 按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥 新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能 減退等患者,一、抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則,抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況 預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、 病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等 適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程 綜合性治療措施 教育與培訓(xùn)報(bào)刊、雜志、講座、培訓(xùn)班等 成立藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等,給藥方案的制訂,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等 品種：根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 劑量：重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎

4、、中樞感染）抗菌 藥物劑量宜較大 單純性下尿路感染應(yīng)用較小劑量 途徑：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，中樞劑量宜較大 胸腔包裹性膿胸、眼科。青、頭孢不可 局部應(yīng)用、氨基糖苷類(lèi)不可滴耳,給藥方案的制訂,次數(shù)：青、頭孢和B內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林一日 多次，氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)可一日一次 （重癥除外） 療程：一般體溫正常癥狀消失72-96小時(shí) 敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染、傷寒、布魯 菌、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、 深部真菌、結(jié)核需較長(zhǎng)的療程防止復(fù)發(fā),PK/PD概念與療效、耐藥性,給藥方案的制訂,給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。

5、重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效； 病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。,口服抗菌藥的投藥法,口服抗菌藥物應(yīng)選用 口服吸收完全，生物利用度高者(60%-90%以上) 氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、異煙肼、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、復(fù)方SMZ-TMP、氧氟沙星、加替沙星,藥敏試驗(yàn)的臨床意義,高度敏感(S)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過(guò)MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效 中度敏感(I)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效 耐藥(R)藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治

6、療無(wú)效,二、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則,預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果 如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功 在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的 原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療,抗菌藥物在內(nèi)科領(lǐng)域中的應(yīng)用（一）,抗菌藥物在內(nèi)科領(lǐng)域中的應(yīng)用（二）,外科手術(shù)后感染的預(yù)防用藥,目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染和防止清潔污染或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染及全身感染 降低術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率 避免延長(zhǎng)住院

7、時(shí)間 降低費(fèi)用,外科預(yù)防用藥原則,預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前2h或2h內(nèi)使用 使手術(shù)傷口暴露時(shí)，局部組織中已有足夠濃度抗菌藥 術(shù)前過(guò)早用藥，術(shù)后感染率反上升，提示手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者需在手術(shù)過(guò)程中補(bǔ)充用藥 Buike證明在接種細(xì)菌超過(guò)4h后給藥，無(wú)預(yù)防作用 預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30分鐘內(nèi)給藥(靜脈)使局部組織在手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后4h(污染菌生長(zhǎng)繁殖所需時(shí)間)均保持有效藥濃度，手術(shù)時(shí)間3h者再用一劑)，預(yù)防用藥通常不超過(guò)24h,手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證,手術(shù)野有顯著污染 手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大 異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植 手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù) 高齡或免疫缺陷

8、患者,外科手術(shù)分類(lèi)及預(yù)防用藥,清潔手術(shù),通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥 手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等 異物植入手術(shù)如人工心辦植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等 高危人群手術(shù)高齡或免疫缺陷等患者 重點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后切口感染，常用頭孢唑啉，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢,清潔污染手術(shù),上、下呼吸道，上、下消化道 泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù) 經(jīng)陰道子宮切除術(shù) 經(jīng)直腸前列腺術(shù) 開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用藥。,污

9、染手術(shù),由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 手術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,預(yù)防用藥的選擇,安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少 易于給藥，價(jià)格低 清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對(duì)葡萄球菌有效者 頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢 清潔污染手術(shù)及污染手術(shù)，根據(jù)患者情況、手術(shù)部位及可能的病原菌而定 如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時(shí)間需較長(zhǎng)，已不屬預(yù)防用藥范圍,抗菌藥物在外科領(lǐng)域中的預(yù)防應(yīng)用,抗菌藥物在外科領(lǐng)域中的預(yù)防用

10、藥,外科預(yù)防用藥的不適應(yīng)證,燒傷患者應(yīng)以局部用藥為主，除非有全身感染征象 壞死性胰腺炎支持、營(yíng)養(yǎng)、外科去除壞死組織?？咕幬镉糜谛g(shù)后控制感染,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果,抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制,兩藥的作用機(jī)制相同如SMZ-TMP 兩藥的作用機(jī)制不同 青霉素類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)治療腸球菌感染 兩性霉素B與氟胞嘧啶 內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦) 抑制不同的耐藥菌群如抗結(jié)核藥,聯(lián)合用藥的條件,抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要 聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者 病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加 兩藥具相似的藥代

11、動(dòng)力學(xué)特性,聯(lián)合用藥的適應(yīng)證,病原未查明的嚴(yán)重感染 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染 單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染 需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者 聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少 其他加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染,不合理聯(lián)合用藥的后果,使耐藥菌株增多 使療效減低 不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)) 二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多 浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用 給人以虛假的安全感，貽誤正確治療,抗菌藥物的局部應(yīng)用原則,選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者 選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織 不易引起過(guò)敏反應(yīng) 盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD

12、-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物 用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過(guò)多發(fā)生不良反應(yīng)的可能,抗菌藥物的鞘內(nèi)注射：目前已很少應(yīng)用 慶大：5mg-10mg/次 5mg/次為宜 兩性霉素B：0.01-1mg/次 CSF 磺胺、氯霉素、大劑量青G、呋辛、三代頭孢,氣溶吸入：目前也很少應(yīng)用 慶大：0.05%-0.1% 5ml/次 兩性霉素B：0.01%-0.02% 5-10ml/次 2-3次/天,關(guān)節(jié)腔、漿膜腔少用，多數(shù)藥物腔內(nèi)濃度為血濃度 的50% 骨濃度 克林、林可、磷霉素、氟喹諾酮類(lèi),三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患 者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 盡量避免使用腎毒

13、性抗菌藥物確有指癥時(shí)，必須調(diào)整給藥方案 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，也可按腎功能減退程度(以?xún)?nèi)

14、生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥,腎功能損害時(shí)抗菌藥物選用,不宜應(yīng)用：四環(huán)素類(lèi)、呋喃類(lèi)、萘啶酸 避免應(yīng)用（劑量必須減少）：氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、多粘、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑靜脈注射劑 可應(yīng)用（劑量適當(dāng)調(diào)整）：羧芐、青霉素、頭孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星 可應(yīng)用（按原劑量或略減量）：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、利福平、頭孢哌酮、曲松、噻肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服,腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,肝腎功能損害時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,肝腎功能損害時(shí)抗菌藥物選用 主要經(jīng)肝清除肝功損害時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng) 避免使用：氯霉素、利福平、紅酯

15、化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類(lèi)、磺胺藥、酮康唑、咪康唑 主要經(jīng)肝清除但無(wú)肝毒性 慎用：紅霉素（不包括酯化物）林可、克林 主要經(jīng)腎排泄，肝功能損害時(shí)不需調(diào)整劑量 氨基糖苷類(lèi)、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古、多粘、氟喹諾酮類(lèi),肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺類(lèi)可用正常劑量的2/3-1/2。 宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥 氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古盡可能避免應(yīng)用 有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè),新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不

16、足，腎功能較差應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素，有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè) 新生兒期禁用四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)，避免應(yīng)用磺胺藥和呋喃類(lèi) 新生兒期腎功能不完善，注意自腎排出的青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺類(lèi)需減量 新生兒體重和組織器官變化快，抗菌藥物宜按日齡調(diào)整給藥方案,新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng),妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用,A類(lèi)：妊娠期患者可安全使用 B類(lèi)：有明確指征時(shí)慎用青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺類(lèi)、美羅培南、紅霉素、阿奇霉素、磷霉素、兩性霉素B等 C類(lèi)：在確有指征時(shí)權(quán)衡利弊決定是否用 氟喹諾酮類(lèi)、亞胺培南、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利

17、福平、氯霉素、磺胺等 D類(lèi)：避免應(yīng)用：氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi),抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi),小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖苷類(lèi)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可選擇時(shí)方可應(yīng)用 萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古在明確應(yīng)用指征時(shí)方可應(yīng)用 四環(huán)素類(lèi)抗生素可導(dǎo)致牙齒黃染，不可用于8歲以下小兒 氟喹諾酮類(lèi)對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，故避免用于18歲以下的未成年人,哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用,母乳中含量1%：青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi) 含量高，應(yīng)避免應(yīng)用：氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺、甲硝唑等 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳,抗菌藥物的分級(jí)管理,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)

18、應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。 醫(yī)院細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)所選用的藥物應(yīng)與藥物分類(lèi)相配合 各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院專(zhuān)科設(shè)置，收治對(duì)象及醫(yī)院等級(jí)，制訂本院應(yīng)用抗菌藥物的處方集,抗菌藥物的分級(jí)管理,指導(dǎo)原則中對(duì)抗菌藥物的管理 分級(jí)管理原則 非限制類(lèi) 限制類(lèi) 排除類(lèi),非限制類(lèi)抗菌藥,療效確切 使用安全，不良反應(yīng)較少 價(jià)格相對(duì)較低 醫(yī)師可根據(jù)病情需要開(kāi)處方,限制類(lèi)抗菌藥,較易引起耐藥菌產(chǎn)生 價(jià)格較貴 有某種安全性原因 臨床應(yīng)用時(shí)可采取不同的限制措施所有患者限制，不同人群或適應(yīng)證、處方量限制、限會(huì)診后用或限某些特殊科室使用等,特殊類(lèi)抗菌藥,具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,抗菌藥物的分級(jí)管理,分級(jí)管理辦法 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮 參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療” 一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；,抗菌藥物的分級(jí)管理,嚴(yán)重感染、免疫功能