1、危重癥患者的營養(yǎng)支持,湖南旺旺醫(yī)院ICU 劉曉鵬,營養(yǎng)支持概述,重癥醫(yī)學(xué)是對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即灌注與氧合。其目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理，營養(yǎng)支持是重要手段。,早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充；現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。

2、,營養(yǎng)支持概述,營養(yǎng)支持的目標(biāo)是供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。,營養(yǎng)支持概述,危重癥的概念,危重癥是指需要在ICU監(jiān)護(hù)的可能危及生命的一系列內(nèi)科或外科疾病。大多數(shù)危重癥患者存在至少一種器官的嚴(yán)重功能衰竭并因而需要積極的支持治療。相當(dāng)多的危重癥患者存在全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或膿毒癥。,危重病人.,不想.,不能.,不允許.,經(jīng)口不能攝入足夠營養(yǎng)(7天).,例如：吞咽困難，昏迷,例如：胃腸道嚴(yán)重感染,例如：惡習(xí)，嘔吐,.營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) .營養(yǎng)不良,ASPEN.Nutr C

3、lin Pract 2002;17:384 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）,危重癥患者的營養(yǎng)評定,人體測量及機(jī)體組成：體重、體重指數(shù) 血清蛋白（白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白） 氮平衡 其他指標(biāo)（MRI、骨骼肌能量測量、微透析）,營養(yǎng)支持的相關(guān)問題,基本原則 能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需要量與計(jì)算 營養(yǎng)支持模式的選擇 營養(yǎng)液輸注途徑的選擇 營養(yǎng)液的輸注方法 并發(fā)癥的防治 營養(yǎng)支持的管理,基本原則,維持水、電解質(zhì)平衡 嚴(yán)格控制血糖 避免過度喂養(yǎng) 及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后補(bǔ)充,能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需要量,目前已被普遍接受的觀點(diǎn)為：危重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)是根據(jù)其

4、代謝特點(diǎn)所進(jìn)行的支持,即所謂代謝支持 按代謝支持的原則, 危重癥患者的合理營養(yǎng)支持最好是按實(shí)際測量的能量消耗供給營養(yǎng)底物。若不能按實(shí)際測量的能量消耗給予，則可按公式給予,近年來有關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)供給總量, 總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即:急性應(yīng)激期掌握“允許性低熱卡”原則(20-25kcal /kgd),應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后適當(dāng)增加熱卡(30-35 kcal/kgd);PN時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g /kgd(氮0.20-0.25g/kgd)；熱氮比100-150：1,能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需要量,危重癥患者的營養(yǎng)素,常量營養(yǎng)素 水、電解質(zhì)、微量元素與維生素 特殊營養(yǎng)物質(zhì)

5、,碳水化合物（葡萄糖）,碳水化合物是營養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)熱量的主要提供者：葡萄糖溶液（3.4kcal/g） 葡萄糖每天的基礎(chǔ)需要量為100g。 輸注速率不超過4-5mg/(kgmin),大劑量、單獨(dú)使用葡萄糖的弊端,高血糖癥、高胰島素血癥使脂肪動(dòng)員損害，必需脂肪酸缺乏 耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸和循環(huán)的代謝負(fù)擔(dān) 過多輸入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝臟脂肪浸潤,造成肝功能損害,脂肪（脂肪乳）,脂肪是腸外營養(yǎng)支持的重要營養(yǎng)素和能源物質(zhì) 脂肪的能量密度為9kcalg 危重成年病人脂肪酸的用量一般為11.5gkgd。,大劑量使用脂肪的弊端,高三酰甘油血癥 脂肪負(fù)荷過重,呼吸窘迫

6、凝血障礙 肝功能異常 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損,蛋白質(zhì)(氨基酸),腸外營養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人體所需要的氮源。 氮是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的基本組成成分和合成酶、肽類激素、血清蛋白的原料。 有8種氨基酸人體自身無法合成，必需由體外補(bǔ)充。,蛋白質(zhì)(氨基酸),成人蛋白生理需要量0.8g/(kg.d) 輕度應(yīng)激、營養(yǎng)情況良好住院患者每天需要l.01.2g /（kg.d）蛋白以維持身體的重量。 處于高代謝狀態(tài)和分解代謝過程中的患者需要l.52g/(kg.d)蛋白攝入。 ICU病人人體測量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.21.5g/(kg.d)。,水、電解質(zhì)、維生素與微量元素

7、,營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要而定。 維生素與微量元素應(yīng)作為危重癥患者營養(yǎng)支持的組成成分 創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量,特殊營養(yǎng)物質(zhì),谷氨酰胺 精氨酸 -3脂肪酸 膳食纖維 微生態(tài)營養(yǎng)素 重組人生長激素(rhGH),小腸粘膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，也是所有快速增生細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)，是危重癥患者的必需氨基酸。 危重癥患者的高分解代謝導(dǎo)致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通營養(yǎng)支持的影響。 補(bǔ)充谷氨酰胺后可降低危重癥患者腸粘膜的通透性,保持腸道的完整性，支持免疫系統(tǒng)，抑制肌肉降解。,谷氨酰胺,精氨酸,藥理劑量的精氨酸能有效的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，通過增強(qiáng)巨噬細(xì)

8、胞吞噬能力，增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性等，使機(jī)體對感染的抵抗能力提高。 促進(jìn)包括生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌激素釋放，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫的作用。,膳食纖維,根據(jù)對胃腸道的作用，可將膳食中的纖維分為兩類： 富含細(xì)胞壁成分和木質(zhì)素的纖維(如麥麩)：通過剌激蠕動(dòng)以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間。 富含阿拉伯木聚糖或糖酸的纖維(如果膠)：可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所酵解，最重要的酵解終產(chǎn)物為短鏈脂肪酸(SCFA)。,促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合 促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白 促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對谷氨酰胺的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。,重組人生長激素(rhGH),能量和營養(yǎng)物質(zhì)的計(jì)算,能量計(jì)算: 1、

9、Harris-Benedict基礎(chǔ)能量消耗公式加上 臨床校正系數(shù)。 男性BEE=66+(13.7Wt)+(5Ht)-(6.8A). 女性BEE=65.5+(9.6Wt)+(1.7Ht)-(4.7A). 式中Wt=體重(kg)；Ht=高度(cm)；A=年齡(年),能量和營養(yǎng)物質(zhì)的計(jì)算,AEE=BEE*AF*IF*TF 活動(dòng)狀況 AF 實(shí)際體溫 TF 應(yīng)激狀況 IF 臥床 1.2 37 1.0 無并發(fā)癥 1.0 少量活動(dòng) 1.25 38 1.1 手術(shù)后 1.1 活動(dòng) 1.3 39 1.2 骨折 1.2 40 1.3 敗血癥 1.3 41 1.4 腹膜炎 1.4 多發(fā)傷 1.5 多發(fā)傷+重癥感染 1

10、.6 2、按非蛋白質(zhì)熱量25-35Kcal/kgd,營養(yǎng)支持模式,(全)腸外營養(yǎng) (T)PN(TOTAL PARENTERAL NUTIRTION)： 從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)成分 (全)腸內(nèi)營養(yǎng) (T)EN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)： 從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營養(yǎng)成分,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的優(yōu)缺點(diǎn),腸外營養(yǎng)（PN）的優(yōu)缺點(diǎn),危重癥患者營養(yǎng)支持模式的選擇,EN具有更符合生理性、無需特殊設(shè)備、實(shí)施方便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在病人存在或部分存在消化道功能且進(jìn)食又不影響疾病治療時(shí)當(dāng)屬首選。 危重癥患者因機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或有嚴(yán)重并發(fā)癥而不能或不宜接受EN或

11、單靠EN不能滿足機(jī)體代謝需要，故通常首選PN。,PN營養(yǎng)液輸注途徑的選擇,PN可經(jīng)深部中心靜脈及周圍淺靜脈實(shí)施，主要依營養(yǎng)支持應(yīng)用時(shí)間長短與營養(yǎng)液滲透壓等選擇 淺靜脈 股靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈,EN營養(yǎng)液輸注途徑的選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,有無誤吸危險(xiǎn),時(shí)間長于6周,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸 置管(PEJ),經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造 口(PEG),鼻空腸管 鼻十二指腸管,鼻胃管,有,無,含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture,TNA）的優(yōu)點(diǎn),減輕護(hù)理工作量，減少配制時(shí)間，簡化輸注設(shè)施 各種營養(yǎng)成份同時(shí)均勻輸入，有利于代謝和利用 減少空氣栓塞并發(fā)癥與污染機(jī)會(huì) 滲透壓接近10GS，可以

12、經(jīng)外周靜脈輸注 減少代謝并發(fā)癥 溶液穩(wěn)定性良好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,患者能否進(jìn)食,經(jīng)口進(jìn)食（可攝入80%營養(yǎng)）,能,胃腸有無功能,無,腸外營養(yǎng),否,有,消化吸收功能是否正常,整蛋白配方,是,否,預(yù)消化配方,特殊疾病配方,腹瀉或便秘膳食纖維配方,高血糖低糖配方,高血脂低脂配方,容易攝入受限高熱卡配方,EN營養(yǎng)制劑的選擇,含膳食纖維,不含膳食纖維,連續(xù)灌注法:在營養(yǎng)泵控制下，24h連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量。濃度由8%開始，逐漸增加到25%；速度由20-60ml/h開始，以后每隔24h增加10ml/h，直至100-125ml/h，開始每4小時(shí)抽吸1次，如胃內(nèi)回抽液超過250300ml或腸內(nèi)回抽液

13、超過150200ml，則減量或暫停輸注 循環(huán)灌注法:在營養(yǎng)泵控制下，每天1015h內(nèi)連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量,EN營養(yǎng)液的輸注方法,間斷灌注法：每天3-6次，通過重力管或營養(yǎng)泵分段勻速提供當(dāng)天的配方量。每次管飼前抽吸胃內(nèi)容物1次，如回抽液超過250300ml，則減量或暫停喂養(yǎng) 團(tuán)塊灌注法:每天3-6次，用60ml注射器分餐提供當(dāng)天的配方量。每一管量（15min，每餐100-300ml,EN營養(yǎng)液的輸注方法,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,與導(dǎo)管有關(guān)：敗血癥；氣胸、血胸、水胸；心、大血管及神經(jīng)損傷；空氣栓塞、血管栓塞。 與代謝有關(guān)：糖代謝紊亂；氨基酸、鈣磷代謝、電解質(zhì)紊亂；必需脂肪酸的缺乏；膽汁淤積；轉(zhuǎn)氨酶升

14、高。,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,呼吸道誤吸，原因：喂養(yǎng)管移位、胃張力降低、昏迷。 胃腸道反應(yīng)：腹瀉、惡心嘔吐、傾倒綜合癥。 代謝紊亂：糖、電解質(zhì)紊亂。 必需脂肪酸的缺乏。,并發(fā)癥的防治,減少或防止PN并發(fā)癥的要點(diǎn): (1)選擇最佳靜脈徑路鎖骨下靜脈，盡量避免股靜脈及淺靜脈途徑。 (2)置管技術(shù)要規(guī)范化。 (3)導(dǎo)管深度要合適，導(dǎo)管與輸液管的連接要緊密牢靠，更換管道時(shí)動(dòng)作要快。 (4)雙能源系統(tǒng)，熱卡劑量適當(dāng)，配制TNA，營養(yǎng)液16-24小時(shí)勻速輸注并使用輸液泵控制。 (5)強(qiáng)化實(shí)施過程中無菌操作觀念，加強(qiáng)護(hù)理與嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)正確處理并發(fā)癥。,并發(fā)癥的防治,減少或防止EN并發(fā)癥的要點(diǎn): 輸注營養(yǎng)液時(shí)掌握

15、好“三度”，即適宜的濃度，速度及溫度 遵循由低至高的原則，即由低濃度、低速度開始，逐漸增加至可耐受。濃度可由8%12%20%25%，以等張液為宜。速度可由20ml/h60ml/h80ml/h 120ml/h，某些腸功能狀態(tài)較差或極虛弱的患者，甚至可從生理鹽水輸注開始。溫度保持在38-40，過熱可致腸粘膜損傷，過冷則易致腹瀉。,營養(yǎng)支持并發(fā)癥的監(jiān)測,體溫 24小時(shí)出入量 微生物的培養(yǎng) 肝膽B(tài)超 血?dú)夥治?血常規(guī)、血生化監(jiān)測,營養(yǎng)支持必須與病因治療并舉,單純營養(yǎng)支持并不能消除危重癥患者所處的應(yīng)激狀態(tài)或逆轉(zhuǎn)病情，只有在對原發(fā)疾病本身正確治療的前提下才能發(fā)揮作用。 在營養(yǎng)支持時(shí)必須有效地控制原發(fā)疾病以

16、遏制病情惡化。,小 結(jié),A. 臨床營養(yǎng)支持；營養(yǎng)支持的時(shí)間（早期或晚期） 1、危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）情況下才能進(jìn)行。（A） 2、危重病患者APACHII10存在重度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持。（A） 3、早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局。（A）； 危重病患者在入ICU后24小時(shí)72小時(shí)開始。（C）,小 結(jié),B、營養(yǎng)支持途徑（腸外營養(yǎng)支持PN或腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN） 4只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A級） 5經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A級）,小 結(jié),C、營養(yǎng)支持部位（胃、腸道）、能量 6危重病患者腸內(nèi)營養(yǎng)首選經(jīng)胃途徑。（C） ；對胃內(nèi)營養(yǎng)具有高風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者可選擇空腸營養(yǎng)。（A級） 7存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動(dòng)力。（C） 8短期腸外營養(yǎng)支持建議經(jīng)周圍靜脈輸注（B）；PN支持時(shí)間預(yù)計(jì)1014天，建議采用CVC或PICC置管（B）；中心靜脈導(dǎo)管頭部應(yīng)位于上 腔靜脈內(nèi)（A）；中心靜脈穿刺部位首選鎖骨下靜脈可能較佳（C）。證據(jù)及參考文獻(xiàn)（參見導(dǎo)管組指南） 9危重病患者急性