1、低分子肝素皮下注射與皮下出血相關影響因素的 研究進展,低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH),低分子肝素,是一種能有效抑制血栓形成的新型藥物。皮下給藥即可完全發(fā)揮抑制血栓、抗凝作用，與普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期長，出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低。但在臨床應用中，皮下出血仍是其常見的不良反應。,低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH),循證國內外文獻，導致皮下出血的相關因素有：,注射部位的選擇,傳統(tǒng),上臂三角肌外緣,前臂外側,后背,大腿外側,暴露不方便，注射范圍小，長期注射在同一部位，易形成局部硬結，從

2、而影響藥物的吸收,缺點,注射部位的選擇,徐冬梅等7（湖北省優(yōu)秀護士婦科護士長）認為應該首選腹部作為皮下注射的部位 腹部皮下脂肪層較厚 組織疏松 毛細血管相對較少,注射部位的選擇,史作霞等8（首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院）提出讓病人仰臥屈膝，以充分放松腹部，以肚臍為起點向左、右劃一直線，與腹壁外緣做一連線，將此直線等分為3份（選擇外1/3點）為注射區(qū)域 此處的脂肪層比較松弛 出血的發(fā)生率低,注射部位的選擇,筆者認為此方法對于長期注射的患者不能避免局部重復注射。 選擇腹部臍上下5cm，左右10cm， 避開臍眼1cm的血管叢 作為腹部注射部位已得到認可， 被廣泛應用于臨床。,目前臨床常用的低分子肝素,1

3、、依諾肝素（克賽）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 2、達肝素鈉（法安明）： 5000IU/支 3、那曲肝素鈣（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支,用藥途徑及部位,途徑： 皮下注射 部位： 上臂三角肌下緣 腹部,上臂三角肌下緣,注射范圍小 皮下脂肪層相對薄 皮下組織菲薄 易刺入肌肉層 肌層毛細血管豐富 刺破后易形成深部血腫,腹部,注射面積大 皮下脂肪多 毛細血管相對少 皮下溫度恒定 藥物吸收快 不受運動的影響,用藥前全面評估,詳細詢問患者的過敏史和疾病史，如合并胃、十二指腸潰瘍，血小板減少癥和血小

4、板缺陷，嚴重凝血系統(tǒng)疾病，視網膜血管病等病變均應慎用。注意個體差異，腎功能不良的患者藥物半衰期長，易導致出血。同時注意藥物配伍，與水楊酸類藥合用，口服抗凝藥，血漿增溶劑等藥物使用時，通過藥物的交互作用，使抗凝作用增強增加出血危險性，應嚴密觀察。,部位選擇,為腹部臍上5cm至臍下 5cm為上下邊界，左右為 鎖骨中線內外5cm范圍 （避開臍周1-2cm）， 左右交替注射， 2次注射點間距2cm。 注射時避開皮膚破損處，手術瘢痕及有斑或痣的部位。,注射方法,注射前按摩局部皮膚2min, 至皮膚發(fā)紅 平臥屈膝位、坐位 消毒局部皮膚 囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶 垂直角度拔出針帽,注射方法,將針頭朝下,

5、空氣彈至藥液上方 不用排氣？ 用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度) 將推注桿推至注射器底部,排氣方法,在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內空氣，以免空氣進入皮下。由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?ml），按常規(guī)方法排氣，總會有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥物不能充分利用，則達不到滿意的臨床抗凝效果；同時由于排氣不當藥液往往從針尖內溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細血管，導致局部皮膚淤斑形成。因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會浮于液

6、體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時不再需要排氣。注射結束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內，用氣體代替藥液，注射器中無藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時保證注射后針尖無藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細血管而引起的局部淤斑形成。,注射方法,注射畢停留10s ? 用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器 囑病人保持捏起皮膚，用三個手指的指腹輕壓穿刺口310min?，力度以皮膚下陷1cm為度,注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時藥液反流而刺激皮下毛細血管引起出血。拔針時回抽注射器活塞，會將針頭內的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏

7、入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機會。 有文獻報道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時間5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴張引起大面積皮下淤血。,用藥后觀察,對用藥超過7d的患者應加強觀察。護士在用藥期間及每次注射前后均應詳細檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結、淤斑、疼痛等，應警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測血小板計數(shù)、出凝血時間（BT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右

8、，不僅能產抗凝作用，且不引起明顯出血。,不良反應,疼痛 注射部位皮下血腫 硬結 腹壁血腫,原因分析,注射過淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴大就會引起明顯疼痛。加之內外穿刺點不在同一位置，易造成皮下淤血。 藥液殘留：該藥刺激性強，排氣后針頭處有藥液殘留，進針后部分藥液刺激神經滲入毛細血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。,原因分析,注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃 度過高，產生疼痛形成硬結。 注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內注射會引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。,原因分析,拔針方法欠準確：拔針速度過慢或未沿注射角度拔針，導致部分藥液滲入

9、皮下造成疼痛和瘀斑。 按壓時間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應用，會影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。,不良反應的處理,康惠爾增強型透明貼外敷 云南白藥貼敷 疼痛、皮下出血 透氣 、 防水 、低過敏 改善局部組織供氧和血液循環(huán) ， 促進淤血消散 促進水腫 、 淤血吸收，緩解疼痛,不良反應的處理,自行吸收 1.01.5 不等的固定結節(jié)，為局部小血腫,不良反應的處理,冷敷 當發(fā)現(xiàn)有血腫形成時，立即報告醫(yī)生停 藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用 毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素 的抗凝作用，局部冷敷的時間可適當延長。 在冷敷時注意防凍傷。,不良反應的處理,穿刺抽吸 如果血腫很

10、大，經上述治療仍不能吸收消 退的血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血 腫切開清除術，應嚴格無菌操作，防止感染。 操作完后用無菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不 凈，可進行多次抽吸，直至血腫消退為止。,不良反應的處理,手術 腹壁血腫,健康宣教,應用低分子肝素鈣時，護士除了嚴密觀察病情外，還應教會患者重視并進行自我監(jiān)測，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時匯報。,操作要點,操作前按摩 部位選擇 注射前不排氣 捏起皮膚皺褶，垂直進針 確定無回血后方可注射 注射完畢停留數(shù)秒 按進針角度拔針 壓迫穿刺口力度、方法、時間 穿刺