1、百草枯中毒,承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 周麗紅,一.前言,百草枯（Paraquat，PQ）又名對草快、殺草 快、俗名“一掃光” ，亞洲市場商品名為“克 蕪蹤”（Gramoxone)。,前言,是目前世界上廣泛使用的除草劑，隨著在我國農(nóng)業(yè)上的應用，PQ中毒逐漸增多，許多醫(yī)院成為繼有機磷農(nóng)藥中毒后的第二位。商用多為20%的溶液，加入著色劑、臭味劑及致吐劑，成墨綠色。 中毒多為自服或誤服。,前言,PQ是一種非選擇性、速效接觸性除草劑。噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無殘留。正常情況下使用對野生動物和環(huán)境無危害。正確使用對噴灑作業(yè)人員健康無不良影響。,PQ對人畜均有較強毒性，中毒致死劑量小，

2、病程進展快且無特效解毒藥物，臨床上病死率很高，達7580%，而口服20%原液者達95%。 百草枯的致死量為13g（相當于20%的溶液515ml）。,前言,毒代動力學吸收,口服僅5-10%被吸收，其余通過糞便排出。胃腸道吸收非?？欤s在0.5-4小時血藥濃度達高峰，如胃腸道內(nèi)存有未消化食物，其可與百草枯迅速結(jié)合，使之失去活性，減少其吸收 。 皮膚吸收的可能性較小，除非皮膚有傷口，或者長期接觸高濃度的溶液， 經(jīng)鼻吸入可出現(xiàn)呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因噴灑出的百草枯農(nóng)其顆粒較大，故即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi)。,毒代動力學-分布,血漿峰濃度24h左右 分布半衰期5h左右 一旦吸收，

3、迅速分布至全身各器官，尤其在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高。 腎臟是首個達到最高血藥濃度的器官，約在服 藥后3小時內(nèi)達到高峰。在肺臟，百草枯經(jīng)過 多胺系統(tǒng)，以主動運輸方式，沉積在肺泡細胞 內(nèi)，在5-7h之后，肺臟的血藥濃度達到最高。 肺臟最主要靶器官,毒代動力學排泄,腎臟最主要排泄器官； 腎功能正常，80%-90%的百草枯在6小時內(nèi)可通過尿液排出，幾乎100%在24小時內(nèi)經(jīng)腎臟排泄。如果腎功能受損，則百草枯的排泄速度明顯減慢，組織濃度相應增高，其濃度高峰將延遲至15-20小時之后甚至更長。,中毒機制,百草枯為一種電子受體 ，由還原型輔酶（NADPH）輔助的單電子還原為自由基，參與細胞內(nèi)的氧化

4、還原反應，產(chǎn)生大量氧自由基。,中毒機制,通過產(chǎn)生自由基，使體內(nèi)巰基化合物、 SOD減少，影響機體的抗氧化作用，誘 導脂質(zhì)過氧化反應，直接損害主要細胞成 分，并使毛細血管內(nèi)皮損害，最終導致一 系列病理變化。,中毒機制,NADPH(還原型輔酶)大量消耗，各器官尤其是肺內(nèi)需要NADPH參與的生化反應中斷； 還原型谷胱甘肽減少； DNA及基因異常； 百草枯對腎小管的直接毒性作用。 對所有器官均有損害。,二.病理改變,大劑量攝入（40 mg/kg），引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細胞浸潤，肺泡上皮細胞和細支氣管細胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡。 中等劑量攝入（2040mg/kg），進展性的

5、肺纖維化（膠原沉積和成纖維細胞增殖）和呼吸衰竭，23周內(nèi)死亡。 小劑量下（20mg/kg），最初肺部表現(xiàn)為對損傷的修復，后轉(zhuǎn)化為纖維化過程。,病理改變,對腎小管的直接毒性作用和血液動力學改變可引起腎功能衰竭。常出現(xiàn)在中毒的早期，多可恢復。 保持腎臟功能對減低血漿百草枯濃度十分重要，同時也可減少百草枯在肺細胞的累積。,三.臨床表現(xiàn),輕型 攝入百草枯的量20毫克/kg體重 中到重型 攝入百草枯的量20毫克/kg體重 暴發(fā)型 攝入百草枯的量40毫克/kg體重,臨床表現(xiàn),輕型：攝入百草枯的量小于公斤體重20毫克，無臨床癥狀或僅出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔、咽喉部損傷。預計能夠完全恢復。,臨床表現(xiàn),中到重型：攝

6、入PQ達2040mg/kg，僅部分患者可存活，多數(shù)患者23周死于肺功能衰竭。 服后立即嘔吐 數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍 1224h出現(xiàn)急性腎小管壞死和腎功能衰竭 14d內(nèi)出現(xiàn)肺出血、肝損傷改變、低血壓和心動過速，咳嗽、咳血、胸腔積液 12W出現(xiàn)肺功能惡化，肺纖維化，肺衰竭死亡,臨床表現(xiàn),第一階段（1天） 除草劑的腐蝕性所致近似于強堿燒傷 第二階段（25天） 急性腎小管壞死腎衰和肝細胞壞死 第三階段（5天幾周） 肺纖維化，2周出現(xiàn)實變，部分6月后緩慢恢復,臨床表現(xiàn),暴發(fā)型：攝入百草枯40mg/kg。 14天內(nèi)死于多臟器衰竭。 服后立即嘔吐 數(shù)h到數(shù)d內(nèi)腹瀉、腹痛、口腔喉部潰瘍 多臟器功

7、能損害：肝腎功能衰竭、胰腺 炎、中毒性心肌炎、腦水腫、ARDS等,服毒量的評估,通常訴一口的量在20-30ml，已達到致死量，聲稱雖進口未咽下者需按中毒處理，并檢測血尿含量，事實是不少此類患 者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。,四.診斷,1.根據(jù)接觸或服用百草枯的病史確立診斷。 2.臨床上可根據(jù)胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協(xié)助診斷。 3.血、尿中百草枯成分不僅能確立診斷，同時也與預后密切相關。,五.治療,1.阻止百草枯的吸收 2.增加百草枯清除 3.防止肺內(nèi)纖維化 4.一般支持措施 5.抗生素,1阻止百草枯的吸收,治療窗：服毒后12小時 1）洗胃、催吐：清除胃內(nèi)殘留百草枯 不具備洗胃條件時催吐。 就

8、診時10分鐘內(nèi)開始洗胃，清水或2%碳酸氫鈉 溶液，不少于5L，直到無色無味。 上消化道出血不是禁忌，可用8mg%去甲腎上鹽水。,阻止百草枯的吸收,2）吸附、導瀉：活性炭或漂白土減少吸收 洗胃畢胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液3500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍頻服漂白土，24小時漂白土溶液可用1000ml，然后500ml/d35d； 胃動力藥：洗胃完畢后予嗎丁啉、莫沙必利等， 其它瀉劑：如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g交替應用，每23小時一次，持續(xù)1周。 保持每日大便1-2次，,2.增加百草枯清除,治療窗：服毒后6h內(nèi) 體外清除：血液凈化 利尿,1）血液凈化,早期、反復、聯(lián)

9、合、長療程。 樹脂罐HP2h+HD或HF4h，就診后2h內(nèi)開始，每12h1次，6次；單純HD/HF1次/d4d； 恢復期WBC上升16109/L，HD/HF； 其它認為有凈化指征時仍行凈化； 目前沒有證據(jù)證明CRRT有更多優(yōu)勢。 一線治療方案。,2）補液利尿,早期補液利尿，保持尿量12ml/kg/h。 腎臟是百草枯排泄的主要器官，所以應 嚴密監(jiān)測腎功能狀況，使其保持在一個良好的狀態(tài)。,3.防止肺內(nèi)纖維化,抑制氧自由基或活性氧的產(chǎn)生 減少百草枯的氧化還原反應 減少通過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚的百草枯 表面活性物質(zhì)刺激藥物 減少肺內(nèi)炎癥反應,防止肺內(nèi)纖維化,抑制氧自由基或活性氧的產(chǎn)生 VitC、Vi

10、tE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽等 其他：異丙酚、銀杏葉提取物、褪黑素、沐舒坦等可減輕PQ所致的肺組織過氧化損傷，同時也調(diào)抑某些炎性因子，減輕肺纖維化。某些中藥如丹參，川芎等有抗纖維化作用,防止肺內(nèi)纖維化,減少通過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚的百草枯 心得安（普萘洛爾） 10-20mg 3/日，可與結(jié)合在肺組織的PQ競爭。,防止肺內(nèi)纖維化,減少肺內(nèi)炎癥反應 抗炎：激素，甲強龍4001000mg/d3d,逐漸減量，不少于4周。 免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺1000mg/d2d或0.4g3d，0.2g4d或0.2g/d10d,4.一般支持措施,維持呼吸道通暢、禁食禁水。 減少氧供：PaO221%

11、O2。必要時機械通氣。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈疼痛，可使用強止痛藥如嗎啡等。 乙醇：有報道可通過改變PQ活性基團而影響其毒性，還可誘導合成金屬硫蛋白，加強清除自由基。 抑酸、補充能量等,5.抗生素,由于百草枯的多部位損傷，可以應用抗生素防治感染，推薦應用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應用，通常0.5g靜滴1/日5天，以后可以預防性應用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應針對性地應用強力抗生素。,六.監(jiān)測措施,有條件，就診時立即送檢血百草枯濃度，以后 每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，直到陰性。 同時抽血查血尿

12、常規(guī)，肝腎功能，心肌酶譜 胸片(或肺CT)，就診后12h內(nèi)應完成，不能遲 于中毒后24h，以后每3d監(jiān)測1次，必要時隨 時監(jiān)測，如康復順利，可7天復查一 次。如血 濃度3天時測定已無百草枯，可停止檢測。,提示預后不良指標,空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小時 血中濃度大，1.8mg%(改良氣相色譜） WBC上升早/數(shù)值大 心肝腎功能損傷出現(xiàn)早 肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快,1）告知家屬百草枯的危害及病情進展規(guī)律，目前 的治療現(xiàn)狀和不良預后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部 病變約80%存活，個別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn) 不可逆的肺纖維化。 2）用藥的副反應：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺 的選擇必要性及副作用，并簽字。

13、,七.告知義務,PQ中毒預后判斷,1服毒量 通常認為，PQ的致死量為13g，一旦攝入超過20mg/Kg多數(shù)死亡，服毒量是影響預后的關鍵因素。 2出現(xiàn)意識障礙或黃疸預后不良 :PQ吸收入血后，腦與脊髓含量很少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，說明服毒量過大，預后惡劣。肝細胞的脂質(zhì)過氧化損傷可出現(xiàn)肝腫大，肝功異常，甚至肝功能衰竭。黃疸是本病預后不良的體征之一。 3周圍血白細胞升高程度 :白細胞的升高程度明顯與病情相關，即服毒量越大，白細胞升高出現(xiàn)越早，病情越嚴重。,4腎功能受損時間和程度:出現(xiàn)損害越早，預后惡劣 5肺部病變出現(xiàn)的時間和范圍 肺損傷是PQ中毒最突出和最嚴重的病變，呼吸衰竭是其主要致死因素。

14、大量吸收中毒者，24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出血，常在13d內(nèi)因ARDS死亡。,PQ中毒預后判斷,百草枯中毒治療體會與預后相關因素,服毒量： 通常認為口服20%溶液15ml以上(20mg/kg）難于存活。 性別：可能與個體差異及服毒量有關,百草枯中毒治療體會與預后相關因素,立即處置時間（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉獲成功。洗胃等處置越滯后，包括給漂白土遲后，預后不良。 白細胞升高程度與病情一致。 任何時候出現(xiàn)意識障礙或黃疸之一者，均死亡，出現(xiàn)越早，預后越惡劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小時內(nèi)死亡。,百草枯中毒治療體會與預后相關因素,腎功能損害：出現(xiàn)損害越早，預后

15、惡劣。,百草枯中毒治療體會與預后相關因素,肺部病變出現(xiàn)越早，預后越差。雙肺病變在3天內(nèi)出現(xiàn)，特別是病變大于1/2，預后惡劣，多于48小時內(nèi)死亡。 CT比胸片敏感。,百草枯中毒治療體會,及早洗胃，口服漂白土：千萬不要被一時假象所迷惑，耽誤黃金搶救時間，導瀉必須見到漂白土顏色。 盡早行血液凈化治療：血液灌流+透析優(yōu)于單一凈化方法。由于其特殊的藥代動力學進入組織快，回到血中慢，故血液凈化越早越好。有人認為連續(xù)6h凈化優(yōu)于反復凈化，超過6h后凈化不能提高生存率。我們有限的體會是：反復凈化有效，后期間斷透析有益。千萬不要沉湎于對癥處理，錯過凈化的“黃金時間”。,百草枯中毒治療體會,綜合治療有效： 競爭性

16、藥劑：普萘洛爾4小時應用，其可與結(jié)合于肺的毒物競爭，使其釋放出來后被清除。 抗過氧化及自由基清除劑：大劑量維生素C、維生素E、過氧化物岐化酶（SOD）等 早期于肺損害發(fā)生前使用皮質(zhì)激素，并適當使用抗生素防治繼發(fā)感染。 補液利尿，促進毒物排泄,百草枯中毒治療體會,中醫(yī)中藥：特別注意辯證施治。,百草枯中毒治療體會,肺部病變可以逆轉(zhuǎn),百草枯可以經(jīng)皮膚和黏膜、呼吸道吸收，通常認為，完整的皮膚能有效阻止百草枯的吸收，尚未見按要求操作噴灑百草枯時吸入而引起嚴重全身中毒的報道，以下情況仍可引起全身中毒。皮膚長時間接觸，包括噴灑用的稀釋液；陰囊和會陰部被污染，破損的皮膚大量接觸；大面積皮膚被濃縮液污染，即使清洗。幼兒和兒童的皮膚保護性可能更差。,其它方式接觸百草枯的處理,接觸濃縮液百草枯可以引起皮膚的損傷，1-3天后逐漸加重，如同化學性燒傷樣損害；短暫接觸稀釋的百草枯可以引起皮膚紅斑；指甲污染濃縮百草枯可致?lián)p傷、脫色（表現(xiàn)白色斑點）或整體脫落。眼部濺入稀釋的百草枯可造成持續(xù)的刺痛，一般不會引起嚴重的損害；濃縮液百草枯可造