1、執(zhí) 業(yè) 風(fēng) 險(xiǎn) 防 范,2009年4月,廣東省人民醫(yī)院 袁偉偉 律 師,1,執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn),風(fēng) 險(xiǎn)： 可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。 當(dāng)代漢語(yǔ)詞典 上海辭書出版社2001年第1版,2,執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn),執(zhí)業(yè)中的危險(xiǎn)： 對(duì)患者利益的侵害：生命健康、財(cái)產(chǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員受到處罰,3,執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn),發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的后果： 患 者：殘疾、死亡、家破人亡 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：被圍攻、賠錢 醫(yī)務(wù)人員：被打、被殺 停止執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證、 追究刑事責(zé)任,4,執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源： 診療技術(shù)水平低下 診療行為不規(guī)范 案 例：免費(fèi)放支架,5,責(zé)任認(rèn)定,是不是對(duì)所有不良醫(yī)療結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員都負(fù)有責(zé)任？ 怎樣認(rèn)定責(zé)任？,6,醫(yī)療事故,醫(yī)療事故，是指醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第2條,7,醫(yī)療事故,指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。 醫(yī)療事故處理辦法,8,醫(yī)療事故,變 化： 主 體：醫(yī)護(hù)人員+醫(yī)療機(jī)構(gòu) 確定為醫(yī)療事故的損害后果的嚴(yán)重程 度降低 取消了技術(shù)事故與責(zé)任事故的定性分 類 明確規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的情況,9,舉證責(zé)任,因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。 最高人民法院關(guān)于民事訴訟 證據(jù)的若干規(guī)定

3、第4條第8款,10,舉證責(zé)任,正 置：“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證” 倒 置：舉證責(zé)任的分配 實(shí) 質(zhì)：分配舉證責(zé)任實(shí)際上是在訴訟當(dāng)事 人之間，分配事實(shí)的真?zhèn)蔚貌坏阶C明所產(chǎn)生的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。 案 例：龍鳳胎案,11,舉證責(zé)任,分配原則： 原、被告承擔(dān)的舉證責(zé)任大致均衡 應(yīng)當(dāng)將舉證責(zé)任置于有條件、有能力舉證證明的一方 應(yīng)當(dāng)將舉證責(zé)任置于故意妨害舉證的一方,12,舉證責(zé)任,正確理解： 舉證責(zé)任倒置僅限于侵權(quán)訴訟， 不適用于合同訴訟 并非全部事實(shí)均采取舉證責(zé)任倒置,13,過(guò)錯(cuò)認(rèn)定,如何認(rèn)定過(guò)錯(cuò)？ 有無(wú)違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。,14,非法行醫(yī),法律規(guī)定： 非法行醫(yī)，造成患者人身?yè)p害

4、，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 第61條,15,非法行醫(yī),法律規(guī)定： 未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。 刑法第336條第1款,16,非法行醫(yī),法律規(guī)定： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)及其登記注冊(cè)的地址。 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法 第2條第2款,17,非法行醫(yī),法律規(guī)定： 經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會(huì)診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、承擔(dān)

5、政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義診等除外。 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法 第10條第2款,18,非法行醫(yī),非法行醫(yī)的情形： 無(wú)證執(zhí)業(yè) 超范圍執(zhí)業(yè) 異地執(zhí)業(yè) 特別強(qiáng)調(diào)：不辦理手續(xù)外出會(huì)診屬非法行醫(yī)行為，一切后果自負(fù)。,19,搶救設(shè)施,做過(guò)敏試驗(yàn)發(fā)生死亡醫(yī)院有無(wú)責(zé)任？ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第12條,20,病 歷,管理問(wèn)題： 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第11條 危險(xiǎn)情況：1、病歷被患者家屬?gòu)?fù)印全然 不知 2、丟失病歷,21,病 歷,及時(shí)性問(wèn)題：

6、 （一）不合格病歷、丙級(jí)病歷 （二）發(fā)生糾紛被患方固定，舉證不能 特別提醒： 護(hù)理記錄與病程記錄、醫(yī)囑相符合,22,病 歷,術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論： （一）違反病歷書寫規(guī)范 （二）打官司，未盡到注意義務(wù),23,用 藥,更換藥物： 充分依據(jù)、詳細(xì)記錄，否則成為第三方拒付的理由 不良反應(yīng)： 及時(shí)上報(bào)，保護(hù)患者的生命健康，減少醫(yī)院損失 案 例：亮菌甲素事件,24,用 藥,藥物說(shuō)明書： 藥物用量、用法、禁忌癥等以藥物說(shuō)明書為準(zhǔn),25,無(wú)菌觀念,現(xiàn) 象：少數(shù)醫(yī)生門診手術(shù)不洗手、不戴口 罩 教 訓(xùn)：江蘇宿州摘眼球事件、深圳婦幼保 健院切口感染事件,26,勿闖紅燈,藥物、器械使用問(wèn)題： 統(tǒng)一歸藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管

7、理，任何單位和個(gè)人不能私自接受。 醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條,27,勿闖紅燈,醫(yī)保問(wèn)題： 嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，接受醫(yī)保管理人員指導(dǎo) 教 訓(xùn)：醫(yī)保事件,28,帶 教,規(guī) 定： 除故意外，學(xué)生所犯過(guò)錯(cuò)的后果由帶教老師承擔(dān) 案 例：誤推多巴胺案,29,值 班,空城計(jì)： 新入病人無(wú)人處置、搶救病人不到位 下級(jí)醫(yī)生頂替： 一切后果值班醫(yī)生承擔(dān) 不檢診病人下達(dá)醫(yī)囑： 違反規(guī)定、嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,30,醫(yī)囑執(zhí)行,原 則： 先有醫(yī)囑后有執(zhí)行 除搶救外，只執(zhí)行文字醫(yī)囑 法律規(guī)定： 因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)

8、補(bǔ)記，并加以注明。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第8條,31,可疑物品保存,注 意： 醫(yī)患雙方在場(chǎng)進(jìn)行封存和啟封 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)雙方共同指定或由衛(wèi)生行政部門指定 血液制品，通知采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng),32,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),依 據(jù)： 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)發(fā)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條,33,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),依 據(jù)： 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)有患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)有其法定代理人簽字

9、；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；沒(méi)有近親屬的，由其有關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 病歷書寫基本規(guī)范（試行）第10條,34,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),依 據(jù)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條,35,告知義務(wù)與知情

10、、選擇權(quán),特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： （一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； （二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； （三）臨床試驗(yàn)性檢查和治療； （四）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第88條,36,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),告知的意義： （1）患者行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提； （2）增強(qiáng)醫(yī)患之間的信賴關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛。,37,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),同意的作用: 為醫(yī)療提供合法理由，阻卻醫(yī)療行為的違法性；否則為故意傷害的違法行為。,38,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),告知范圍：

11、純粹專業(yè)技術(shù)以外的問(wèn)題都屬于告知范圍。,39,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),告知內(nèi)容： （一）為取得患者有效承諾的說(shuō)明義務(wù) 患者的病情、預(yù)定實(shí)施的醫(yī)療行為（性質(zhì)、內(nèi)容）、預(yù)期的效果和伴隨的危險(xiǎn)性（侵襲范圍及危險(xiǎn)程度）、該醫(yī)療行為不予進(jìn)行的后果以及有無(wú)其他可替代的醫(yī)療行為（效果、風(fēng)險(xiǎn)、采取或不采取的理由）等。,40,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)的說(shuō)明： （1）可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的種類（藥物的毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥）； （2）發(fā)生的幾率； （3）防止危險(xiǎn)發(fā)生的能力及應(yīng)對(duì)措施（醫(yī)療技術(shù)力量、醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備）。,41,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),告知內(nèi)容： （二）診療方法等指示說(shuō)明的義務(wù) 如服藥方法的說(shuō)明；檢查前

12、準(zhǔn)備方法的說(shuō)明等。 （三）勸告轉(zhuǎn)診的說(shuō)明義務(wù) （1）原因；（2）目的；（3）可能性； （4）條件。,42,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),告知內(nèi)容： （四）發(fā)生意外結(jié)果的說(shuō)明義務(wù) （1）原因；（2）狀況；（3）診療措施； （4）預(yù)后。 （五）相關(guān)診療費(fèi)用的說(shuō)明義務(wù) （1）相關(guān)醫(yī)療行為的大致費(fèi)用； （2）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療； （3）公醫(yī)、醫(yī)?；颊叩淖载?fù)費(fèi)用（藥品、器械、檢查）。,43,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),需獲得患者同意的醫(yī)療行為： （一）構(gòu)成對(duì)肉體侵襲性傷害的治療方法與手段； （二）需要患者承擔(dān)痛苦的檢查項(xiàng)目； （三）需要患者暴露隱私部位； （四）從事臨床科研及臨床教學(xué)； （

13、五）需要對(duì)患者的行為進(jìn)行限制的； （六）公醫(yī)、醫(yī)?；颊咦载?fù)費(fèi)用的診療行為,44,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),告知義務(wù)的對(duì)等性： 患者也有向醫(yī)務(wù)人員陳述真實(shí)病史的義務(wù)。若陳述不真實(shí)病史或故意隱瞞重大病情要承擔(dān)相應(yīng)后果。 因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第33條第5款,45,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),問(wèn)題探討： （一）患者家屬能否放棄治療或患者的生命？ 生命健康權(quán)是憲法賦予的權(quán)利，任何人不可侵犯。 放棄治療的二種情況： （1）一定時(shí)間內(nèi)不會(huì)危及患者生命； （2）撤除治療措施即危及患者生命。,46,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),問(wèn)題探討： （二）告知后患者拒絕簽字 法律及現(xiàn)實(shí)

14、難題。 對(duì) 策： 記錄當(dāng)時(shí)情況，在場(chǎng)人簽字。,47,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),問(wèn)題探討： （三）代為同意 無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條,48,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),目前做法： 具有完全民事行為能力的人，由本人簽字；其他情況下由法定監(jiān)護(hù)人、指定代理人或關(guān)系人簽字。,49,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán),告知中存在的不足： （1）提供信息不全面，夸大有利方面或夸大風(fēng)險(xiǎn)性； （2）談話流于形式，或知情同意書的內(nèi)容過(guò)于專業(yè)化；,50,告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)