1、心肌梗死病人的護(hù)理心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床特點(diǎn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類型。本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，此時(shí)，一旦血供急劇減少或中斷，致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，促使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。促使粥樣斑塊

2、破潰出血及血栓形成的誘因有：休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常使心排量驟降，冠脈灌流量銳減；飽餐特別是大量脂肪餐后血黏度增高；重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力排便及血壓劇升使心肌氧耗驟增，冠脈供血明顯不足。 【護(hù)理評(píng)估】 （一）健康史詢問(wèn)病人有無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素及心絞痛發(fā)作史；有無(wú)休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等；有無(wú)重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。(二)身體狀況1先兆 大多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)日可有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁及心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明

3、顯，疼痛時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗和心動(dòng)過(guò)速，或伴有心功能不全、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅波動(dòng)等，同時(shí)心電圖示ST段一過(guò)性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。發(fā)現(xiàn)先兆，及時(shí)住院處理，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。2癥狀（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，多發(fā)生于清晨。疼痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但多無(wú)明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人無(wú)明顯疼痛，或疼痛不典型，如上腹痛、頸背痛。（2）全身癥狀：發(fā)病12天后可有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，很少超過(guò)3

4、9，持續(xù)1周左右。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。（4）心律失常：見(jiàn)于75%95%的病人，多發(fā)生于起病后12天，24h內(nèi)最多見(jiàn)，以室性心律失常尤其是室性期前收縮最多見(jiàn)，如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上）、成對(duì)出現(xiàn)或短陣室性心動(dòng)過(guò)速、多源性或落在前一心搏的易損期（RonT現(xiàn)象），常為心室顫動(dòng)的先兆。下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。（5）休克：見(jiàn)于約20%的病人，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。（6）心力衰竭：發(fā)病率約

5、為32%48%，主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。2體征 心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。3并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。心臟破裂。栓塞。心室壁瘤。心肌梗死后綜合征。（三）心理-社會(huì)狀況病人因突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難、入住監(jiān)護(hù)病房而產(chǎn)生恐懼或?yàn)l死感；因活動(dòng)耐力、自理能力下降而產(chǎn)生焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及對(duì)病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。 (四)輔助檢查1心電圖檢查 有

6、定性和定位診斷價(jià)值。特征性改變?yōu)椋好嫦蛲副谛募乃绤^(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波）。面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)T波倒置(圖3-17)。同時(shí)心肌梗死心電圖演變過(guò)程呈動(dòng)態(tài)改變。圖3-17 急性心肌梗死心電圖改變2實(shí)驗(yàn)室檢查（1）一般檢查：起病2448h后，白細(xì)胞可增至（1020）109/L，血沉增快，均可持續(xù)13周。起病數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。（2）血心肌壞死標(biāo)記物增高 1）肌鈣蛋白（cTn）I或T的出現(xiàn)和增高：cTnI和cTnT在起病34h后升高， cTnI一般持續(xù)79天，cTnT一般持續(xù)1014天，cTnI

7、和cTnT對(duì)急性心肌梗死的診斷的敏感性無(wú)顯著差異，都能鑒別出肌酸肌酶的同工酶（CK-MB）所不能檢測(cè)出的心肌損傷。2）血清心肌酶含量增高：肌酸肌酶（CK）在起病6h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，34日恢復(fù)正常；天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病612h升高，12日達(dá)高峰，36日恢復(fù)正常；乳酸脫氫酶（LDH）在起病810h后升高，23日達(dá)高峰，12周恢復(fù)正常。其中CK的同工酶CK-MB及LDH的同工酶LDH1診斷特異性最高。3）血肌紅蛋白增高：其出現(xiàn)最早，而恢復(fù)也快，但特異性差。3其他檢查 放射性核素檢查、超聲心動(dòng)圖有助于定位診斷。4冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)心肌梗死可明確診斷，并可直接判斷冠狀動(dòng)脈溶栓是否成功。

8、（五）治療要點(diǎn)對(duì)ST段抬高的急性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早住院，并加強(qiáng)住院前的就地?fù)尵?。治療原則是盡早使心肌血液再灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血，維護(hù)心臟功能，及時(shí)處理并發(fā)癥，防止猝死。1解除疼痛 哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。2再灌注心肌 溶栓療法：常用藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑及重組織型纖溶酶原激活劑。起病36h內(nèi)靜脈或冠脈內(nèi)輸入，溶解冠脈內(nèi)血栓，再通閉塞的冠脈，使心肌得到再灌注。緊急經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。3對(duì)癥治療 消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。4其他治療 如抗凝療法，應(yīng)

9、用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等?！咀o(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1急性疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。2活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭和心源性休克?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人胸痛減輕或消失；活動(dòng)耐力逐漸提高；恐懼感減輕或消失，情緒平穩(wěn)；病人能描述預(yù)防便秘的措施，排便通暢，無(wú)便秘發(fā)生。【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理 1休息與活動(dòng) 急性期12h臥床休息，保持病室安靜、舒適，謝絕探視。翻身、進(jìn)食、洗漱及排便等均由護(hù)理人員幫助料理。若病情穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥，24h內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)病

10、人在床上行肢體活動(dòng)；若無(wú)低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)；梗死后45天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次行步100150m。 2飲食護(hù)理 在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過(guò)渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。3吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。4保持大便通暢 了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無(wú)糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；也可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸；囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（二）病情觀察安置病

11、人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對(duì)于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。（三）治療配合1用藥護(hù)理 應(yīng)用嗎啡或哌替啶緩解疼痛時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應(yīng)。應(yīng)用硝酸酯類藥物時(shí)，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速。使用溶栓藥物前，詢問(wèn)病人有無(wú)活動(dòng)性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型；溶栓過(guò)程中應(yīng)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌

12、酶及出凝血時(shí)間，以判斷溶栓療效。注意溶栓治療是否成功：胸痛2h內(nèi)基本消失。心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。2經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療護(hù)理詳見(jiàn)第三章第十一節(jié)。（四）心理護(hù)理疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。向病人講明住進(jìn)CCU后，病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，并能得到及時(shí)的治療，以緩解病人的恐懼心理。簡(jiǎn)要地解釋疾病過(guò)程與治療配合，說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量，不利于病情的控制。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時(shí)，應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。及時(shí)向家屬通告病人的病情和治療情況，解答家屬的疑問(wèn)，協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對(duì)疾病的能力，維持病人和家人的心理健康。（五）健康指導(dǎo)1生活指導(dǎo) 合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，宜采用低飽和脂肪和低膽固醇飲食，積極勸導(dǎo)病人戒煙，根據(jù)病情、年齡、性別及身體狀況等，進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，對(duì)重體力勞動(dòng)、駕駛員、高空作業(yè)及精神緊張的工