1、慢性心衰診療新進(jìn)展 2012年ESC心衰指南解讀,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 趙玉蘭2012年ESC心衰指南解讀,新指南的基本特點(diǎn) 新指南的基本要點(diǎn) 新指南推薦的診斷流程 新指南主要變化 新指南推薦的治療流程,新指南基本特點(diǎn),內(nèi)容豐富 表述清晰 實(shí)用性強(qiáng),內(nèi)容豐富,涵蓋慢性和急性心衰，收縮性和舒張性心衰 心衰診斷、檢查及心功能評估 心衰治療方法推薦：藥物、外科手術(shù)及器械 心衰并發(fā)癥和基本病因及其對預(yù)后影響和處理要點(diǎn)，內(nèi)容幾乎涉及心衰的所有臨床領(lǐng)域,表述清晰,推薦藥物或其他方法均有獲益證據(jù)支持 慢性收縮性心衰推薦主要基于預(yù)后指標(biāo) 每一項(xiàng)推薦均說明推薦水平和證據(jù)等級 復(fù)

2、習(xí)了迄今為止所有心衰臨床試驗(yàn)及結(jié)果 幾乎看不到含糊其辭、模棱兩可的說法,實(shí)用性很強(qiáng),詳細(xì)介紹了慢性心衰診斷及治療流程 急性心衰處理流程 各種藥物及方法推薦表格,新指南基本要點(diǎn),定義,心衰是一種臨床綜合征，由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，患者有典型癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）。,心衰診斷標(biāo)準(zhǔn),射血分?jǐn)?shù)降低的心衰 (HF-REF)收縮性心衰 典型心衰癥狀 典型心衰體征 LVEF40%,射血分?jǐn)?shù)保存的心衰(HF-PEF)舒張性心衰 典型心衰癥狀 典型心衰體征 LVEF正?；蜉p度降低 左心室未擴(kuò)大 有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病,心衰患者推薦檢查項(xiàng)目,12導(dǎo)聯(lián)心電圖 胸

3、部X線 超聲心動圖 心臟核磁共振成像（CMRI）,全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血液生化檢測 甲狀腺功能 BNP、 NT-proBNP MR-proANP,新指南建議用中間區(qū)域心房利鈉肽前體（MR-proANP）,BNP的價(jià)值,急性起病或癥狀惡化與癥狀緩慢發(fā)作患者，排除域值不同 新指南建議用中部心房利鈉肽前體（MR-proANP ） 來排除可疑急性心衰患者，其排除閾值為120 pmol/L 急性起病患者最佳排除切點(diǎn)：NT-proBNP為300 pg/mL，BNP為100 pg/mL。 在非急性患者，診斷心衰敏感性和特異性較低，最佳排除切點(diǎn)：NT-proBNP為125 pg/mL，BNP為35 pg/mL。 B

4、NP能否指導(dǎo)心衰的治療尚存爭議,疑似心衰,急性起病,非急性起病,ECG 胸片,ECG 胸片,超聲心動圖,超聲心動圖,BNP/NT-pro BNP,BNP/NT-pro BNP,ECG正常和 NT-pro BNP300 或BNP100pg/ml,ECG異常或 NT-pro BNP 300 或BNP 100pg/ml,ECG異常或 NT-pro BNP 125 或BNP 35pg/ml,ECG正常和 NT-pro BNP125 或BNP35pg/ml,心衰不可能,心衰不可能,超聲心動圖,若證實(shí)心衰，則明確 病因和啟動必要的治療,治療可降低BNP，BNP升高見于多種原因 選擇利鈉肽排除切點(diǎn)以減少假陰

5、性率 對急診患者推薦超聲心動圖優(yōu)先(藍(lán)色) 對非急診患者推薦BNP優(yōu)先(紅色),心衰診斷流程圖,新指南主要變化,MRAs適應(yīng)癥擴(kuò)大； 竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定獲治療心衰適應(yīng)癥 CRT適應(yīng)癥擴(kuò)展； 冠脈血運(yùn)重建對心衰治療作用的新評價(jià)，更積極地推薦用于冠心病伴心衰患者； 心室輔助裝置不斷增長，推薦用于嚴(yán)重心衰 經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入術(shù)獲得肯定。,治療心衰證據(jù)確鑿藥物,推薦獲益證據(jù)確鑿藥物用于所有心功能-級患者，主要包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（A），以降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)。,在有癥狀收縮性心衰患者中，MRA 已替代血管緊張素受體拮抗劑（ARB）， 成為三種關(guān)鍵神經(jīng)激

6、素受體阻滯劑之一。 EMPHASIS-HF研究擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰范圍(從NYHA - 級擴(kuò)大至-級),醛固酮受體拮抗劑（MRA）,醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應(yīng)證擴(kuò)展,建議經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和 受體阻滯劑充分治療后仍有癥狀 (NYHA Class II-IV) 心衰患者以及射血分?jǐn)?shù)35患者，應(yīng)用 MRA如安體舒通或依普利酮以降低心衰住院和過早死亡風(fēng)險(xiǎn)（I A ）。,獲益證據(jù)稍欠藥物,17,ARB 對EF40(NYHA II-IV級)且因咳嗽不能耐受ACEI患者，推薦應(yīng)用ARB(應(yīng)接受-阻滯劑和MRA)以降低心衰住院和早亡危險(xiǎn) I A,ARB 對EF40(NYHA

7、I-IV級)、盡管用了ACEI和-阻滯劑仍持續(xù)存在癥狀、不能耐受MRA患者，推薦用以降低心衰住院危險(xiǎn) I A,伊伐布雷定（ivabradine）首次寫進(jìn)指南,伊伐布雷定 竇性心律、EF35、用最大耐受量-阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA治療，心率仍70 bpm，且癥狀持續(xù)存在 (NYHA II-IV級)患者，考慮應(yīng)用以降低心衰住院危險(xiǎn) IIa B,伊伐布雷定 對竇性心律、EF35、心率70 bpm，不能耐受-阻滯劑患者，可考慮使用以降低心衰住院危險(xiǎn) IIa C,新指南將降低心率列為心衰特定治療目標(biāo),其他可以考慮藥物,利尿劑：用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留患者 雖然尚無利尿劑對慢性

8、心衰病死率和發(fā)病率影響相關(guān)臨床研究，但利尿劑可減輕患者氣促和水腫癥狀,地高辛：用以降低心衰住院危險(xiǎn)(b，B) 肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類： 長鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA）：用以降低心衰住院和早亡危險(xiǎn)(b，B),不予推薦藥物,有害不予推薦的藥物 噻唑烷類降糖藥 鈣拮抗劑 非甾體類抗炎劑和 COX-2抑制劑 ACEI和醛固酮拮抗劑加ARB 3種藥合用,未證實(shí)有益不推薦藥物 他汀類 腎素抑制劑 口服抗凝藥,除伴房顫 伴房顫心衰患者中，伴嚴(yán)重腎功能不全者禁用新型口服抗凝藥。,有癥狀心衰、左室功能障礙伴高血壓：,在ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑3種藥中先選擇1-2種應(yīng)用，血壓仍未控制者，可依序加

9、噻嗪類利尿劑（/C）、氨氯地平（或）非洛地平（a/B）、肼苯達(dá)嗪（/A）。,有癥狀心衰伴穩(wěn)定型心絞痛治療推薦,首先考慮受體阻滯劑； 仍有心絞痛可加用伊伐布雷定（/A）或硝酸酯類（/A）、氨氯地平（/A）、尼可地爾（b/C）； 兩藥合用仍有心絞痛，考慮冠脈血運(yùn)重建，或加用第3種藥（可在上述藥物中選擇）； 不推薦尼可地爾、硝酸酯類聯(lián)用,尼可地爾,非外科器械治療,新指南建議， 癥狀較輕、維持竇性心律的HF-REF 患者應(yīng)考慮接受心臟再同步化治療（CRT）。 伴房顫和非左束支QRS 波形患者，CRT 作用仍不明確。 對于不適合行傳統(tǒng)外科主動脈瓣置換手術(shù)的嚴(yán)重主動脈狹窄患者，TAVI 是一種全新治療選擇

10、。,2012年ESC心衰指南CRT,新指南建議,CRT證據(jù)不確定的臨床情況：優(yōu)化藥物治療仍有癥狀性心衰(NYHAII-IV級)和持續(xù)EF降低的房顫患者，有常規(guī)起搏適應(yīng)癥用CRT證據(jù)不明確，沒有CRT指征 在伴房顫和非左束支QRS波形患者中，CRT作用仍不明確。,2012年ESC指南：慢性心衰伴左室收縮功能障礙,對于終末期心衰患者血運(yùn)重建新信息 CABG： 適用于左主干病變 或雙支、三支病變 患者預(yù)期壽命應(yīng)1年 PCI： 適用于上述患者，但不宜行外科手術(shù)者 無心絞痛或無存活心肌者，不宜做血運(yùn)重建術(shù),STICH研究顯示冠狀動脈 旁路移植術(shù)（CABG）獲益,對左室輔助裝置使用增加的認(rèn)識,左室或雙心室輔助裝置（ LVAD）推薦用于選擇性心衰終末期患者中。 盡管給予最佳藥物和器械治療，患者仍需要心臟移植以改善癥狀及降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和過早死亡風(fēng)險(xiǎn)，在等待移植期間進(jìn)行左室或雙心室輔助裝置治療（I-B recommendation）。這種推薦僅限于有兩個(gè)月以上嚴(yán)重心衰癥狀患者。,經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）首次寫進(jìn)指南,如果患者不適合外科主動脈瓣置換手術(shù)伴有心衰的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者應(yīng)考慮經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI），是一種全新治療選擇。